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Klinisch-Pathologische Fallkonferenz (Subject) / Hepatozelluläres Karzinom (Lesson)
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- Definition Maligne Tumoren mit hepatozellulärer Differenzierung Ätioogische spielt die Infektion mit HBV oder HCV eine wichtige Rolle. Andere wesentliche ätiologische Faktoren sind Alkohol, Aflatoxine, Steroide (Anabolika) und Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose, α1- Antitrypsindmangel) mit Ausbildung einer Leberzirrhose.
- Epidemiologie mit ca. 90% das häufigste primäre Leberkarzinom dar Es kommt häufiger bei Männern als bei Frauen vor (Verhältnis 4-6:1) Während das HCC in den westlichen Industrieländern selten ist, zählt es in Afrika und Asien zu den häufigsten malignen Tumoren Der Altersdurchschnitt liegt in der westlichen Welt bei > 40 Jahren, in Afrika und Asien < 40 Jahren (und das Karzinom ist häufiger in einer nicht zirrhotischen Leber entwickelt.
- Makroskopie noduläre (scharf begrenzt, umkapselt) massive (großer solitärer Tumorknoten) multinoduläre und diffuse Typen Nekrosen und Blutungen Gefäßeinbrüche sind häufig Die Größe kann dabei von wenigen Millimetern bis mehreren Zentimetern variieren.
- Histologie Solide-trabekulär gebautes HCC: Der trabekuläre Typ lässt die Architektur des Lebergewebes mit trabekulärer und sinusoidaler Bauweise gut erkennen, die regelhafte Läppchenarchitektur ist jedoch aufgehoben. Die Tumorzellen zeigen ein trabekuläres Wachstum mit verschobener Kern-Zytoplasma-Relation, Basophilie des Zytoplasmas und Kernhäufung. Die Trabekel sind üblichweise mehr als 3 Zelllagen breit. Azinär/pseudoglandulär gebautes HCC: Die Tumorzellen wachsen oft als einreihige Formation und zeigen in der Lichtung PAS-positives Material. Kompakter Typ: Die Tumorzellen wachsen in soliden Formationen, sodass die trabekuläre Bauweise oft nicht mehr oder nur noch schlecht erkennbar ist. Die Tumorzellen sind oft schlechter differenziert als bei der trabekulären Form. Fibrolamelläres HCC: Eine Sonderform stellt das fibrolamelläre HCC dar, das durch breite fibrolamelläre Septen aus kollagenem Bindegewebe charakterisiert ist und vorwiegend bei jüngeren Patienten ohne Leberzirrhose auftritt. (Keine Zirrhose, deutlich bessere Prognose!)
- Was ist hilfreich für die Diagnose (histologisch)? Besonders hilfreich in der Diagnose ist eine Retikulinfaser-Färbung, die einerseits das trabekuläre oder solide Muster des Tumors zeigt, andererseits auch eine gute Unterscheidung zum Normalgewebe bietet, wo das Retikulinfasergerüst deutlich stärker ausgebildet ist im Vergleich zum Tumorgewebe. Weiter hilfreich können immunhistochemische Färbungen gegen lebereigene Antigene sein, wie Albumin, Alphafetoprotein oder Hepar-1. Zusätzlich ist eine starke Expression von Zytokeratin 8 typisch.
- Differentialdiagnosen Fokal noduläre Hyperplasie Leberzelladenom Lebermetastasen
- Klinik unterschiedliche Symptome Schmerzen im rechten Oberbauch Gewichtsverlust Leberfunktionsstörungen In ca. 10% der Fälle manifestieren sich HCCs durch extrahepatische Metastasen wie Lymphknotenmetastasen, Lungenfiliae oder Knochenfiliae. Paraneoplastisches Syndrome wie Hypoglykämie, Hyperkalzämie, Polyzythämie oder Feminisierung wie auch eine klinisch manifeste Peritonealkarzinose sind ebenfalls sehr selten. Die häufigsten Todesursachen bei HCC sind Leberversagen und gastrointestinale Blutungen.
- Metastasierung ausgeprägte Tendenz zur Gefäßinvasion und zur extra- und intrahepatischen Metastasierung (Lunge, Knochen, Haut) Lymphogen: LK des Leberhilus
- Diagnose Labor: Leberwerte, AFP (nicht bei FLC) CE-Computertomographie (CT) CE-Ultraschall (US) Primovist Magnetresonanztomographie (Typischerweise mit Kontrasmittel "Wash out" in der venösen Phase) Ggfls. sollte zusätzlich eine Feinnadelpunktion mit Biopsie zur Diagnosefindung in Erwägung gezogen werden. Staging: ÖGD, Koloskopie, CT-Thorax, Ganzkörperszintigramm
- Therapie (Überblick) Operativ: Resektion Wichtige Kriterien für die Operation sind: der Ausschluss von anderen extrahepatischen Tumormanifestationen, Lymphknotenmetastasen, die Lage und die Tumorgröße, die Anzahl der Tumorknoten, ob eine Gefäßinvasion vorhanden ist oder nicht und die zu erwartende Leberrestfunktion Lebertransplantation, bei der die Leberfunktion komplett wiederhergestellt werden kann und der Tumor radikal entfernt wird. Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) Die Radiofrequenzablation (RFA) medikamentöse Therapien mit dem Multikinaseinhibitor Sorafenib stellen weitere Therapieoptionen dar.
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- Prognose insgesamt eher schlecht Das 3-Jahres Überleben ohne Resektion liegt bei 28% mit Resektion ist es abhängig vom Stadium der Erkrankung und variiert zwischen 83% bei Stadium I und 10-25% bei Stadium IV
- Diagnosesicherung Leitlinie (gilt nur bei zirrhotischer Leber) Tumor > 2 cm: 1 sichere Bildgebung Tumor 1-2 cm: 2 sichere Bildgebungen Biopsie falls: unklare/ atypische Bildgebung alle Läsionen bei nicht-zirrhotischer Leber
- TNM T0 Kein Anhalt für Primärtumor T1 Solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion T2 Solitärer Tumor mit Gefäßinvasion oder multiple Tumore, keiner >5cm T3a Multiple Tumore, >5cm T3b Tumoren mit Befall einer der größten Äste der V. portae/Vv. hepaticae T4 Tumoren mit Invasion in Nachbarorgane oder Perforation des viszeralen Peritoneums
- Wie häufig ist ein HCC ohne Leberzirrhose? 5-10 % der Fälle
- Welche Kriterien zur Beurteilung einer chronischen Hepatitis liegen der Desmet-Klassifikation zugrunde? 1. Fibrosestadium (Staging) 2. Entzündliche Aktivität (Grading)
- Therapieoptionen (laut Barcelona Kriterien) 0: Very early Stage (guter AZ, CP-A, solitär < 2 cm, Cis): Resektion A: early stage: 1 einzenrtr oder 3 Knoten kleiner gleich 3 cm Complete liver transplantation oder Live donor LT (falls keine assozierten Erkrankungen Assoziierte Erkrankungen: RF B: intermediate Stage: multinodular: TACE C: Adanced Stage (N1,M1,PS1-2,Portalvene): Sorafenbib D: Terminal stage: (PS>2, CP-C): BSC
- Häufigste Post-OP Komplikation nach Leber(teil) resektion? Biliom
- Fall: Pat. mit HCC verdächtigem Rundherd < 2 cm ohne charakteristisches KM-Verhalten. Vorgehen? Histologie erreich die höchste Spezifität und sollte primär zur diagnostischen Abklärung eingesetzt werden.
- Fall: Pat. mit HCC verdächtigem Rundherd < 1 cm ohne charakteristisches KM-Verhalten. Vorgehen? Bioptische Sicherung anstreben, falls nicht möglich: Kontrolle in 3 Monaten (CT)
- Fall: Pat. mit HCC verdächtigem Rundherd> 2 cm ohne charakteristisches KM-Verhalten. Vorgehen? 2. Alternative Bildgebung, falls nicht typisch: Histo, sonst nach HCC therapieren: dann HCC
- Indikationen Lebertransplantation Milan-Kriterien: 2-3 Raumforderungen < 3 cm oder eine Raumforderung < 5 cm oder San-Francisco-Kriterien: 1 Raumforderung < 6,5 cm oder 2-3 Raumforderungen < 4,5 cm mit einem Gesamtdurchmesser < 8 cm
- Hemihepatektomie Entfernung von: rechts: V-VIII (60% Parenchymvolumen) links: I-IV (40%) Eweitert: rechts: +mediane linke Segmente IVa und IVb links: +anteriore mediane Segment V