Pharmakologie (Subject) / Herzwirksame Pharmaka (Lesson)

Betablocker, Natriumkanalblocker,...

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• Rhythmisierung Klasse 1c: Flecainid, Propafenon Klasse 3: Amiodaron, Sotalol oder elektrische Kardioversion Amiodaron zur Prävention eines Rezidivs
• Frequenzkontrolle Betablocker Verapamil Digitalis
• Adenosin A1-Rezeptor ist Gi gekoppelt, betagamma aktiviert Girk SA: Frequenz sinkt AV: Überleitung verlangsamt, Refraktärzeit verlängert
• Indikation Adenosin Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien
• Pharmakokinetik Adenosin i.v. als Bolus schneller Wirkungseintritt 10-30s ultrakurze HWZ: unter 10 s im Blut  
• UAW Adenosin Flussymptomatik 20% Dyspnoe und Thoraxschmerz durch Bronchospasmus 10% Kurzfristige Sinusbradykardie/ transiente Asystolie AV-Blockierung
• Welche Pharmaka werden bei bradykarden Herzrhythmusstörungen verschrieben? Parasympatholytika: Atropin und Ipratropiumbromid - Sinusbradykardie und SA-Block bei vagalen Entladungen - AV- Blockade ( 2-3) Beta-Sympathomimetika: Adrenalin, Isoprenalin, Orciprenalin - Asystolie
• Welche Pharmaka werden bei bradykarden Herzrhythmusstörungen verschrieben? Parasympatholytika: Atropin und Ipratropiumbromid - Sinusbradykardie und SA-Block bei vagalen Entladungen - AV- Blockade ( 2-3) Beta-Sympathomimetika: Adrenalin, Isoprenalin, Orciprenalin - Asystolie
• Welche Komplikationen kann es bei Vorhofflimmern geben? verschlechterte Hämodynamik hohe Kammerfrequenz Embolie (Apoplex) durch Thrombenbildung im linken Vorhof ( Blutstase)
• Wie heißen die Grundsätze der Therapie des Vorhofflimmerns? 1. Rhythmuskontrolle: nach Wiedererlangen des Sinusrhythmus wird seine Erhaltung angestrebt mit Hilfe von Antiarrythmika wie Natrium- und Kaliumkanalblockern Problem: Mäßige Wirksamkeit und NW (proarrhythmische W.) 2. Frequenzkonrolle: Patient bleibt im Vorhofflimmern, aber Kammer wird vor hohen Frequenzen abgeschrimt. Wirkung im AV-Knoten: Betablocker, Verapamil, Digitalis Effektive Behandlung 3. Gerinnungshemmung: Zur Hemmung von Thrombenbildung im linken Vorhof (Blutstase) bei Frequenzkontrolle obligatorisch, bei Rhythmuskontrolle empfohlen
• häufige Arrhythmien im Ventrikel Extrasystolie Kammertachykardie Kammerflimmern
• Was ist die Gefahr bei ventrikulären Extrasystolen? Sie fallen in die aufsteigende T- Welle ein, dadurch kann Kammerflimmern ausgelöst werden
• Mechanismus der pathologischen Impulsbildung Es liegt eine erhöhte Automatizität vor: Die Steilheit in Phase vier nimmt zu oder entwickelt sich sogar außerhalb des Reizbildungssystems, begünstigt durch den Sympathikus
• Mechanismus der pathologischen Impulsleitung Es kommt zum Reiz-Wiedereintritt/renentry und als Folge von früh einfallenden Erregungen wie Extrasystole und Tachykardie, entsteht Kammerflimmern
• Antiarrhythmika nach Vaughan- Williams Klasse 1: Natriumkanalblockade Klasse 2: Betarezeptorenblockade Klasse 3: Kaliumkanalblockade Klasse 4: Kalziumkanalblockade
• Klasse 1a Natriumkanalblocker Chinidin, Procainamid Chinidin verlöngert die Repolarisation und hemmt den Kaliumkanal Indikation: Vorhofflimmern- flattern
• Klasse 1b Natriumkanalblocker Lidocain verkürzte Repolarisation, Kaliumkanal geöffnet bei Ischämie ist wirkt es vor allem am His-Purkinje-System
• Klasse 1c Antiarrhythmika Flexainid, Encainid, Propafenon Repolarisation unverändert oder verlängert, Kaliumkanal unverändert oder gehemmt AP-Dauer am Vorhof verlängert Indikation: Vorhofflimmern
• Besonderheiten von Lidocain rasche Bindung und Dissoziation blockiert nur den inaktiven I-Zustand des Kanals und löst sich im Ruhezustand rasch vom Natriumkanal bei niedriger Frequenz kaum Wirkung bei vorzeitiger Erregung( Extrasystolen) oder Tachykardie wirksamer, weil Wirkung kumuliert= positive Use- dependence bei Ischämie sind Zellen partiell depolar, und damit im I-Zustand-> wirksamer, Einsatz bei Herzinfarkt keine orale Verfügbarkeit!
• Besonderheiten Chinidin Bindung ist fast gleich bei allen Zuständen keine frequenzabhängigkeit mehr nebenwirkungen
• Amdiodaron Benofuranderivat mit strukturellen Ähnlichkeiten zu Thyroxin zusätzlich Blockade von Natrium-, Kalziumkanälen und betazrezeptoren am besten wirksam gegen vorhofflimmern, aber viele extrakardiale NW Indikationen: SVES und ventrikuläre Arrhythmie -> senkt die kardiale Mortalität etwas bei Postinfarktpatienten -> wirkt nur bei 50% der Patienten
• Zu beachten bei Kaliumkanalhemmern Deftilid ist ein reiner Kaliumkanalblocker und wird nur gegeben, wenn QT nicht verlängert ist! keine ventrikuläre Indikation wegen ventrikulärer proarrhythmischer Wirkung! -> Risiko geringer, wenn gleichzeitig Kalziumkanal gehemmt, weil EADs durch Reaktivierung des Kalziumstrom ausgelöst werden
• Was begünstigt AP-Verlängerungen, die EADs und Torsades de Pointes- A. zur Folge haben können? - Antiarrhythmika vom Typ 3 und 1a - nicht-kardiovaskuläre Medikamente mit QT-Verlängerung ( Terfenadin, Erythromycin blockieren Kaliumkanal) - Genetisches Long QT- Syndrom - Hypokaliämie begünstigt EADs ( Diuretika-Therapie) - hoher Sympathikotonus: erleichtert die Reaktivierung des Kalziumstroms
• L-Kalziumkanäle glatte Gefäß- und HM-Zellen langdauernder kontraktionsausläsender Einwärtsstrom gehemmt durch Nifedipin, Diltiazem, Verapamil
• T-Kalziumkanäle transiente Kalziumströme an Neuronen, Gefäßen und am Herzen (SK, AV-Knoten) gehemmt durch Verapamil, Diltiazem
• Dihydropyridine Nifedipin, Amlodipin, Felodipin, Nicardipin, Nimodipin keine antiarrhythmische Wirkung Reflextachykardie
• Betablocker Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Carvedilol vermindern Mortalität nach Herzinfarkt und bei Herzinsuffizienz
• Spezielle anti-arrhythmische Indikationen der Betablocker (4) 1) Persistierende Sinustachykardien: Frequenzherabsetzung 2) Vorhofflimmern und -flattern: Herabsetzung der Kammerfrequenz über Erhöhung der Siebwirkung am AV-Knoten 3) Paroxysmale supraventrikuläre Tachyarrythmien 4) Ventrikuläre Extrasystolen bzw. Tachykardien durch hohen Sympathikustonus
• Indirekte Effekte der Herzglykoside Antiarrhythmika aufgrund einer vagalen Wirkung: Erregung zentraler Vaguskerne und gesteigerte Empfindlichkeit der Barorezeptoren
• Indikation Herzglykoside (3) Supraventrikuläre Tachykardie Frequenzkontrolle (AV- Siebwirkung bei Vorhofflimmern verbessert) Wandelt Flattern in Flimmern um
• Arrhythmieauslösung durch Herzglykoside negativ chronotrop-> Herzstillstand negativ dromotrop-> AV-Block positiv bathmotrop-> Extrasystolie, Tachykardie, Kammerflimmern
• Wie entstehen späte Nachpotentiale/ DAD (delayed afterdepolarisations)? Calciumüberladung des SR, unter Sympathikuseinfluss kommt es zum unkontrolliertem diastolischen Calciumrelease, der Natrium-Calciumaustauscher wird aktiviert-> depol. Netto-Einwärtsstrom-> Extrasystolie, Tachykardie
• Einfluss von Elektrolytstörungen auf Digitalis- Effekte Hypokaliämie erhöht die Wirkung Hyperkalzämie steigert die arrhytmogene Wirkung
• Getriggerte Aktivität- EAD Durch AP- Verlängerung wird der Kalziumstrom reaktiviert ( durch Kalziumeintritt) bei: Kaliumkanalblockade, Sympathikotonus, Herzinsuffizienz
• Getriggerte Aktivität- DAD Aktivierung der Natrium-Calcium-Austauscher bei Kalziumbeladung ( durch Kalziumausschleusung) durch: Digitalis, cAMP (PDE-Hemmer), Sympathikotonus, Herzinsuffizienz
• Wirkung von Antiarrhythmika auf die Kontraktilität des Herzens Klasse 1: negativ inotrop, denn weniger Natrium intrazellulär und Natrium-Kalziumaustauscher aktiver Klasse 2: negativ inotrop Klasse 3: leicht positiv inotrop, AP-Verlängerung führt zu mehr Kalziumeinstrom Klasse 4: negativ inotrop
• weiteres Vorgehen bei Scheitern der Kardioversion und bestehendem Vorhofflimmern Antikoagulation Frequenzkontrolle: Digitalis, Betablocker, Verapamil
• chirurgische Maßnahmen zur Kardoversion Ablation des linken Vorhofs Isolierung der Lungenvenen
• Levosimendan Calciumsensitizer erhöhte Sensitivität der Myofilamente gegenüber Calcium
• Enoximon, Amrinon PDE3-Hemmer
• Folgen der Herzinsuffizienz 5 HMV reduziert: Nieren-DB vermindert Wasser- und Kochsalzretention Herz dilatiert Herzkraft vermindert Sarkomere überdehnt
• Neuroendocrinium bei Herzinsuffizienz- erhöhte Katecholaminausschüttung (6)   - peripherer Widerstand steigt und damit die Nachlast - Betarezeptorendichte nimmt ab - Arrhythmogene Wirkung nimmt zu - ungünstiger Umbau von Herz und Gefäßen ( Remodelling) - Kardialer Dauerstress - Reninfreisetzung nimmt zu  
• Neuroendocrinium bei Herzinsuffizienz- erhöhte Katecholaminausschüttung (6)   - peripherer Widerstand steigt und damit die Nachlast - Betarezeptorendichte nimmt ab - Arrhythmogene Wirkung nimmt zu - ungünstiger Umbau von Herz und Gefäßen ( Remodelling) - Kardialer Dauerstress - Reninfreisetzung nimmt zu  
• Neruodendocrinium bei Herzinsuffizienz: RAAS- Aktivierung - Peripherer Widerstand steigt und damit die Nachlast - Natrium- und Wasserretention steigt = Volumenbelastung wird größer, Vorlast steigt - Remodelling - Erleichterung der NA- Freisetzung
• Pharmakologische Therapie der Herzinsuffizienz 1) Neurohumerale Antagonisten: RAAS- Hemmer, Betablocker 2) Diuretika ( Vorlastsenkung) 3) Vasodilatantien ( Nachlastsenkung) 4) Positiv inotrope Substanzen
• Wie kommt es zur Vorlasterhöhung? Durch das niedrigere HMV sinkt die renale DB, das RAAS- System wird aktiviet und es kommt zur Natrium- und Wasseretention steigt. 
• Welche Medikamente werden zur Senkung der Vorlast gegeben? Diuretika; Aldosteron- Antagonisten; Nitrate( venöses Pooling) -> Herz wird kleiner, Sarkomere im günstigeren Arbeitsbereich  
• Diuretika Wirkung Das Blutvolumen wird gesenkt, damit sinkt die Vorlast und die Auswurfleistung steigt, Stauungssymptome werden vermindert aber: neurohumerale Aktivierung: NA und Ang 2 steigen Ausnahme Spironolacton: NA- Ausschüttung sinkt!
• ACE-Hemmer- Wirkmechanismus 1) Die durch Ang 2 ausgelöste Vasokonstriktion, Aldosteronausschüttung, ADH-Ausschüttung, Sympathikusaktivierung wird verhindert 2) Der Abbau von Bradykinin wird verhindert
• ACE-Hemmer Captopil Enalapril Ramipril Quinalapril Fosinopril Trandolapril

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