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Psychische Stoerungsbilder im Kinder- und Jugendalter (Subject) / PTBS (Lesson)
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- Definition Intensives Wiedererleben und anhaltende Vermeidung traumabezogener Reize, sowie erhoehtes Arousal In klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeintraechtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen
- Symptomentwicklung Typische Reaktion: Furcht oder Hilflosigkeit Aufgeloestes oder agitiertes Verhalten, wenn Verbalisierung schwer faelllt (bei juengeren oder intellektuell minderbegabten Kindern) Wiederkehrendes Erleben oder erinnern -> intrusive Gedanken, ueberwaeltigend -> repetitives monotones Spiel, bei dem Inhalte wiederholt werden Albtraeume, grosser Kummer, Angst bei Erinnerung an Trauma Weniger Flashbacks als bei Erwachsenen Bei juengeren Kindern traumaspezifische Neuinszenierungen moeglich Versuch, belastende Erinnerungen und Gedanken an das Trauma zu vermeiden Kann dazu fuehren, dass Kinder negieren, dass das Trauma ueberhaupt stattgefunden hat Emotionale Taubheit oder Stumpfheit eher von aelteren Jugendlichen beschrieben (als moegliches Kriterium fuer ICD-11 diskutiert Verlust des Interesses an Aktivitaeten Verstaerktes Arousal in Form von Schlaflosigkeit, Irritierbarkeit, Wutanfaelle, Konzentrationsstoerungen, verstaerkte Schreckreaktionen (Achtung: Verwechslungsgefahr mit ADHS) Dauer der Symptomatik: akut (unter 3 Monaten), chronisch (mehr als 3 Monate), verzoegert (Beginn sechs Monate nach Trauma und spaeter) Regressives Verhalten, anhaengliches Verhalten, somatische Beschwerden, Verlust bereits erworbener Faehigkeiten, ausgepraegte Trennungsangst Gefuehl von Leid und Kummer aussert sich entsprechend kindlicher depressiver Symptomatik oft sehr unspezifisch -> Variabilitaet im Ausdruck, uebereinstimmende Symptomatik mit anderen Erkrankungen, haeufige Komorbiditaet Weder Qualitaet noch Quantitaet wird PTBS bei juengeren Kindern gerecht: Symptome koennen faktisch so stark ausgepraegt sein, dass psychiatrische Stoerung vorliegt, obwohl nicht genuegend Kriterien erfuellt sind Revision fuer Klein- und Vorschulkinder empfohlen: nur ein Kriterium aus B,C und zwei Kriterien aus D + Trennungsangst, Verlust bereits erlernter Faehigkeiten, aggressives Verhalten, bisher nicht beobachtete Befuerchtungen, die nicht im direkten Zusammenhang mit Trauma stehen muessen
- Moegliche Ausloeser von PTBS Sexueller Missbrauch Koerperliche Gewalt Schwere und todbringende Erkrankungen Verletzung und/oder Toetung eines nahen Angehoerigen Verkehrsunfaelle Zeugen und/oder Opfer terroristischer Gewalthandlungen und schwerer Naturkatastrophen
- Epidemiologie Anzahl der Studien zu Praevalenz gering Lebenszeitpraevalenz bei 14- bis 18- Jaehrigen: 5%-10% Mangelnde Adaptation der Kriterien fuer Kleinkind- und Vorschulalter: 0,1% Bremer Jugendstudie: 1035 zufaellig rekrutierte Jugendliche zwischen 12 und 17 Jahren 22,5% berichteten mindestens 1 Trauma 7,3% der Traumatisierten erfuellten Kriterien fuer PTBS Davon gaben 90% Beeintraechtigungen im taeglichen Leben an 33% nahmen professionelle Hilfe in Anspruch 11% Allgemeinarzt, 23% Einrichtung fuer psychosoziale Versorgung Insgesamt erfuellen weniger juengere Kinder Kriterien trotz aehnlichem Schweregrad des Traumas -> Altersabhaengigkeit der diagnostischen Kriterien Maedchen erkrankten 6-mal haeufiger als Jungen Maedchen zeigen bei gleicher Erfahrung haeufiger Symptome einer Belastungsstoerung Abhaengig von Alter und Einsichtsfaehigkeit Kinder mit Lernbehinderung und Intelligenzminderung besonders gefaehrdet
- Komorbiditaet Komorbide Erkrankungen sind eher Regel als Ausnahme Haeufig typische Symptomatik einer ADHS, einschliesslich motorischer Unruhe, Impulsivitaet und Aufmerksamkeitsstoerung Bei aelteren Kindern Stoerungen des Sozialverhaltens, Drogenabusus, Bindungsstoerungen Depressive Reaktionen, Angststoerungen Essau et al. (1999): Depressive Stoerungen 41,2%, somatoforme Stoerungen 35,3%, Stoerungen durch Substanzabusus 29,4%
- Aetiologie und Pathogenese I Verschiedene Risikofaktoren: Praetraumatische Faktoren, die unmittelbar mit dem Trauma in Zusammenhang stehen, posttraumatische Faktoren Biologische, psychologische, umweltbedingte Faktoren Biologische Ursachen Genetische Faktoren: Untersuchung monozygoter und dizygoter Zwillinge Verantwortlichkeit von Persoenlichkeitszuegen Hippocampusvolumen bei sexuell missbrauchten Frauen mit PTBS kleiner Entweder Folge des Traumas, oder Ursache fuer erhoehte Vulnerabilitaet fuer Entstehung von PTBS Neurobiologische Veraenderungen: Rolle des Alters Vier Phasen, in denen menschliches Gehirn wichtige strukturelle Veraenderungen erfaehrt: zw. 15 Monaten und 4 Jahren, 6-10 Jahre, Pubertaet, mittlere Adoleszenz Hyperarousal -> gesteigerte Aktivitaet des sympathikotonen NS Juengere Kinder -> Tonuserhoehung des Parasymphatikus, die mit P______verminderten Affekten verbunden ist Geschlechtsspezifische Effekte: Jungen neigen eher zu Hyperarousal, Maedchen eher zu verminderten Affekten. Bei traumatisierten Kindern erhhoehter Kortisolspiegel -> Folge frueher Stresserfahrungen Erinnerungen an ein Truma verbunden mit einer Amygdalareaktion -> Herzfrequenz- und Blutdrucksteigerung Veraenderte Lateralisierung der Hemisphaeren -> linke Hemisphaere trotz Rechtshaendern unterentwickelt
- Aetiologie und Pathogenese II Psychologische Faktoren Psychopathologische Auffaelligkeiten vor dem Trauma erhoehen das Risiko fuer PTBS Extroversive Verhaltensweisen als hoechster Risikofaktor ein Trauma zu erleiden Faktoren, die vom Trauma selbst abhaengen Risiko fuer PTBS hoeher, je naeher der Taeter dem Opfer steht und je haufiger das Kind der traumatischen Situation ausgesetzt ist Rolle der Distanz zum Trauma wichtig Umweltabhaengige Faktoren Oft folgen negative Lebensereignisse: Herausnahme des Kindes aus der Familie, Verlust des Wohnortes und der damit verbundenen sozialen Strukturen, bei Naturkatastrophen, nachfolgende materielle Not der Eltern. Ausmass der sozialen Unterstuetzung nach Trauma in direktem Zusamenhang mit Besserung der Symptomatik und langfristigem Heilungserfolg Bei Bewertung und Bewaeltigung traumatischer Ereignisse sind Kinder auf Erwachsene angewiesen Moeglicherweise sekundaere Traumatisierung -> wichtige Rolle der entsprechenden Intervention Stuetzende Eltern-Kind-Beziehung als protektiver Faktor bei PTBS Eltern mit eigener PTBS ist es nur unzureichend moeglich, Kinder bei Verarbeitung zu unterstuetzen
- Differenzialdiagnostik Akute Belastungsreaktion (F 43.0) Meist sofort nach Trauma, klingt innerhalb weniger Stunden oder Tage ab Nach DSM: innerhalb von 4 Wochen nach Trauma auftreten, innerhalb von zwei Tagen bis 4 Woche abklingen Symptomatik: Angst, Verzweiflung, Aerger, dissoziative Symptome wie Bewusstseinstruebung, Bewusstseinseinengung, Desorientiertheit, Fugue Anpassungsstoerung (F 43.10) Symptome beginnen bis zu 4 Wochen nach traumatischer Erfahrung, klingen spaetestens innerhalb von 6 Monaten ab Konversionsstoerungen, dissoziative Stoerungen
- Behandlung Behandlung Schutz vor Re-traumatisierung, als kontrollierbar erlebtes Umfeld Einbezug von Bezugspersonen Moeglicherweise medikamentoese Behandlung Einleitende Interventionen Psychoedukation: Ausfuehrliche Aufklaerung ueber psychische Manifestation von Traumafolgen Hilfestellung bei Verbalisierung Psychotherapeutische Behandlung Kognitiv-behaviorale Therapie am haeufigsten evaluiert Lernen, dysfunktionale Ueberzeugungen kritisch zu ueberdenken und durch konstruktive, staerker an der Realitaet orientierte Gedanken zu ersetzen Einstellungen und Attributionen des Kindes erfragt -> moegliche kognitive Verzerrungen identifizieren Techniken zur Stressbewaeltigung: Entspannungsverfahren, Imagination positiver Bilder oder Situationen, Anleitungen zur Selbstinstruktion Expositionstechniken: Negative, mit hohem Arousal einhergehende Emotionen mindern, die bei Erinnerung an traumatische Situationen auftreten Im Gegensatz zu Erwachsenen graduierte Exposition Erst weniger belastende Elemente berichtet Konfrontation bis zur Angstreduktion Geht auch ueber Geschichte erzaehlen oder Bild malen Kind darf niemals Kontrolle ueber Situation verlieren Pharmakologische Behandlung Keine gesicherten Erkenntnisse
- EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing Dr. Francine Shapiro International als eine der effektivsten Methoden zur Behandlung der posttraumatischen Belastungsstoerung anerkannt Enthaelt Elemente vieler wirksamer Psychotherapieansaetze Gleiche Behandlunseffekte wie andere bewaehrte Behandlungsmethoden, jedoch nur 40% der Behandlungsstunden benoetigt Patienten erleben sich deutlich entlastet, negative Ueberzeugungen koennen neu und positiv formuliert werden, physiologische Erregung klingt ab Zentrale Elemente "Bilaterale Stimulation", die in verschiedenen Phasen der Behandlung Augenbewegungen, Toene oder kurze Beruehrungen enthaelt Aufbau psychischer Kraefte (Ressource) und Bearbeitung belastender (traumatischer) Erlebnisse
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- Leitfaden fuer die Diagnostik einer PTBS (nach March et al. 1997) Zentrale Aspekte Diagnose nach DSM oder ICD, Symptomatologie Objektive Merkmale des Traumas (wie Ablauf der Geschahnisse, koerperliche Verletzungen des Kindes und anderer Beteiligter) Subjektive Merkmale des Traumas (wie Emotionen waehrend der Traumatisierung, Bewertung des Traumas als bedrohlich, Attribution des Geschehens, Dissoziation waehrend der Traumatisierung, Reaktion der Eltern) Stimuli, die die Erinnerung an die Traumatisierung ausloesen koennen Sekundaere Emotionen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen (wie Schuld und Verantwortung, Aerger, spezifische neue Aengste) Funktionsniveaeu des Kindes (In Schule, Familie und Sozialkontakten) Evtl. Trauer ueber Familienmitglieder oder Freunde Komorbide Stoerungen Demographische Informationen, kognitives Leistungsniveau des Kindes, medizinische Anamnese, psychiatrische Anamnese des Kindes und der Herkunftsfamilie
- Leitfaden fuer die Diagnostik einer PTBS (nach March et al. 1997) Hilfreiche, nicht unbedingt notwendige Aspekte Wichtige Lebensereignisse vor und nach der Traumatisierung Soziale Unterstuetzung, die das Kind erhaelt (wie elterlicher Erziehungsstil, Umgang der Eltern mit der Traumatisierung, Beziehungsqualitaet der Eltern, Beziehung zu Geschwistern) Psychopathologie der Eltern (wie elterliche PTBS) Selbstbild des Kindes (wie erlebte Selbstwirksamkeit) Soziale Fertigkeiten des Kindes (generell und bezogen auf Traumatisierung)