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Medizin (Subject) / Chirurgie (Lesson)

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• Syndrome nach Magen-OP Frühdumping: zu schnelle Magen-Passage -> Übelkeit, Bauchschmerzen, Tachykardie, Schwindel, Hypotonie 20min nach Nahrungsaufnahme Syndrom der zuführenden Schlinge: nach Billroth II, Stenose bei Gastrojejunostomie -> Stau von Nahrung, Galle, Pankreassekret -> Übelkeit, Völlegefühl, Inappetenz, Risiko Cholangitis -> schwallartiges Erbrechen bessert Syndrom der abführenden Schlinge: nach Billroth II, Anostomosenstenose, Magenstumpfinvagination, Abknickung der hochgezogenen Jejunumschlinge -> Nahrungs- & Sekretrückstau in Magen -> Völlegefühl, Inappetenz, Erbrechen
• Verbrennungen - Einteilungen, Ausmaß I: Rötung, Schwellung, Schmerz -> heilt spontan ohne Narben IIa: +Blasen -> heilt spontan ohne Narben IIb: +herabgesetzte Schmerzempfindung -> heilt nicht spontan -> OP III: +KEINE Schmerzen IV: verkohlt   Neunerregel Erwachsener:   Kopf 9% Arme 2x 9% Rumpf 4x9% Beine 4x9% Genitalregion 1% Neunerregel Kind: Kleinkind Kopf 16%, dafür Beine nur 14,5% Säugling Kopf 18%, dafür Beine nur 13,5%  
• Verbrennungen - Therapie Unfallort: verkohlte Kleidung ab, die noch weiter Hitzeeinwirkung machen könnte Kühlung mit 15°C kaltem Wasser nur bei kleinen Wunden Abdecken mit Metalline-Folien ab 30-40% Öberfläche Intubation! Mehrere großlumige Zugänge Analgesie Inhalationstrauma: Steroide inhalativ Transport: In Brandzentrum bei 2. Grades >20%, 3. Grades >10%, spezielle Körperteile wie Hände, Füße, Gesicht Falls nicht möglich nächstes Akutkrankenhaus In Klinik: ZVK Volumensubstitution mit Parkland-Formel nach Baxter: 4ml Ringer-Laktat x % verbrannte Körperoberfläche x kgKG (je 24h) PPI zur Stressulkusprophylaxe Antibiotische Therapie Tetanus ab IIb: OP, Nekrosektomie, Eigenhauttransplantation zirkuläre Verbrennungen: Escharotomie kleine bis IIa: Fettgaze, antiseptische Salbe, Analgesie
• Verbrennungen - Komplikationen Verbrennungskrankheit: Schock&MOV Pyrotoxin-Einschwemmung generalisierter Volumenmangel ANV (Myoglobinurie, Hämoglobinurie, Hypovolämie) resp. Insuffizienz (Schleimhautödem, tox. Lu-Ödem,  ARDS durch Sepsis) Sepsis Stressulkus Keloidbildung
• Postaggressionssyndrom Maximum 2.-4. Tag post-OP transitorische Funktionsstörung vieler Organsysteme als Reaktion z.B. auf großes Gewebstrauma, Polytrauma Katecholamine & Stresshormone hoch Wasser-&Na+-Retention, Hykokaliämie Katabol: Glykogenolyse, Glukoneogenese, Lipolyse -> BZ hoch Proteolyse mit Muskelatrophie Stickstoffbilanz negativ (Hyperurikämie) zu Beginn, in späterer Phase positiv DIC gestörte Infektabwehr Klinik: Fieber, Tachykardie, Tachypnoe Appetitminderung, Durst, Oligurie bis ANV Adynamie, Müdigkeit, depressive Verstimmung Hypermetabolismus Therapie: hochkalorische parenterale Ernährung (1g Glukose/Protein hat 4kcal, 1g Fett hat 9kcal) Flüssigkeit Analgesie Anxiolyse ggf. Sedierung
• Chirurgische Weichteilinfektionen - Abszess, Empyem, Follikulitis, Phlegmone Abszess: eitrige Gewebseinschmelzung, nicht-präformierter Hohlraum -> Spalten Empyem: Eiter in präformierter Körperhöhle (Pleura, GB, Gelenk, Nierenbecken) -> Eröffnung, Spülung, Dainage, Organentfernung Follikulitis: Haarfolikeleintzündung -> Furunkel:  +Talgdrüse -> Karbunkel: konfluierende Furunkel -> Inzision/Exzision, offene Wundbehandlung,nu bei ausgedehnten Befunden Antibiose außer Gesicht/Oberlippe, da primär Antibiose wegen Gefahr ZNS-Verschleppung mit Sinusvenenthrombose/Meningitis -> alles meist Staph. epidermidis/aureus, seltener Streptos Phlegmone: diffuse, flächenhafte Entzündung der Subkutis ohne Menbran-/Kapselbildung, nicht-abszedierend, teigig, unscharf begrenzte Rötung und Schwellung -> begrenzt auf Dermis und subkutis nur antibiotisch, bei tieferem Befall Inzision zur Entlastung, Ruhigstellung in Gipsschiene -> Komplikation: Nekrosen bis unter die Faszie (nekrotisierende Fasziitis, TSS, Gasbrand Fourniersche Gangrän, nekrotisierende Myositis - hohe Letalität!) -> ß-hämolysierende Streptos oder Staph. aureus, Staph. pyogenes v.a. bei Komplikationen V-Phlegmone: Sehnenscheiden des Daumens und Kleinfingers betroffen
• Panaritium, Paronychie Unspezifische, eitrige Entzündung von Fingern oder Zehen, über kleine Hautläsionen, schnell in die Tiefe Meist Staphylokokken Schwellung, Rötung, pochende Schmerzen P. subunguale: Nagelbettinfektion Paronychie: seitliches Nagelbett, proximaler Nagelwall P. cutaneum: obeflächliche Hautschicht P. subcutaneum: bis ins subkutane Fettgewebe Kragenknopf-Panaritium: oberflächlich+tief mit Fistelgang P. articualre: Gelenkbeteiligung P. ossare: Knochenbeteiligung P. tendinosum: Sehnenbeteiligung -> Beugestellung des gesamten Fingers, Druckschmerz über Sehnenscheide, starke Schmerzen bei passiver Extension Komplikationen: Phlegmone, Osteomyelitis Therapie: Entlastung, ggf. Anheben Nageflaz, Inzison, Gegeninzision, Spüldrainage, Ruhigstellung, Antibiose (ggf. Einlegen) -> P. tendinosum sofort ausräumen, da Gefahr der Ausbreitung als V-Phlegmone!
• Aktinomykose Erreger: Aktinomyzeten, KEINE Pilze!, Teil der Flora im Mund -> Dringen über Verletzungen ein, Abdomen = Darm-OPs red flags: v.a. junge Erwachsene, Drusen = schwefelgelbe Körnchen, brettharte bläulich-livide Infiltrate mit eitrigen Einschmelzungen und Fisteln, v.a. Mundhöhle, zerviko-fazial, thorakal, abdominell, pelvin -> Spaltung, hochdosierte Antibiose (Penicillin) über monate
• Gasbrand Kurz: Knistern, Muskelfiederung -> Anaerobier -> Eröffnung, ausgedehntes Débridement, ggf. hyperbare O2-Therapie, Metronidazol
• Aortenrupter - typische Lokalisation, Rx Meist im Isthmusbereich Rx: verbreitertes oberes Mediastinum, Trachea/Ösophagus meist nach rechts verlagert, Hämatothx links
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• Zwerchfellruptur >90% linksseitig, da rechts Schutz durch Leber Bauchorgane prolabieren und können inkarzerieren Dyspnoe Auskultation, Rö-Thx, CT
• Contusio cordis Herzmarker bestimmen, EKG überwachen, Echo überwachen -> Aneurysmen, MI (-> Ischämie, Herzinsuffizienz, kardiogener Schock), Erregunsleitungsstörungen, Hämatoperikard
• Hämatoperikard >150-200ml -> Behinderung der diast, Füllung -> Einflusstauung (gestaute Halsvenen, ZVD hoch), Hypotonie, Tachykardie, leise Herztöne, Niedervoltage, kardiogener Schock (Absinken des HZV) bis Asystolie, Blässe Kaltschweißigkeit, Pulsus paradoxus -> Punktion
• Nervenausfälle am Arm - typische Verletzungn N. axillaris: vordere Schultergelenksluxation, Frakturen am Collum chirurgicum des Humerus -> M. deltoideus N. medianus: Ellenbogengelenk, Schnitte distaler Unterarm -> Schwurhand N. radialis: mediale Humerusschaftfrakturen -> Fallhand N. ulnaris: Ellenbogengelenksfrakturen -> Klauen-/Krallenhand  
• Radiusfrakturen 1. Colles = Extension 2. Smith = Flexion (seltener)
• Ösophaguseinrisse durch Erbrechen Boerhaave: trasmural, Perforation, meist im unteren Dritell links dorsolateral Mallory-Weiss: longitudinale Einrisse in Mukosa und Submuskosa
• Zwerchfellhernien Morgagni: Trigonum sternocostale rechts Larrey: Trigonum sternocostale links -> v.a. erwachsene Frauen, retrosternaler Druck, auch Tachykardie oder Dyspnoe durch Kompression -> OP Bochdalek: Trigonum lumbocostale links (rechts liegt Leber im Weg) -> spätes Kindes- oder Erwachsenenalter, kleiner als kongenitale Form -> Klinik s.o. -> OP Spieghel-Hernie: zwischen Linea semilunaris und M. rectus abdominus    
• Hyperparathyreoidismus Primär = Epithelkörperchenadenom -> Serum-Ca hcoh, Hyperkalzurie, PTH hoch, Phosphat niedrig -> immer OP wenn Diagnose laborchmeisch geischert + Osteoporose/Nephrolithiasis Sekundär = Reaktion auf Hypokalzämie, bei chron. NI (Vit. D wird nicht mehr umgewandelt= oder intestianler Malabsorption -> Hyperplasie aller Epithelkörperchen -> Hypokalzämie, PTH hoch, Phosphat hoch bei renaler Ursache, bei GI-Ursache normal-> OP wenn Knochen-/Gelenkschmerzen, Pruritus oder Hyperkalzämie (Parathormonsekretion ist nicht mehr durch Vit. D3-Gabe zu unterdrücken) Tertiär = sekundäre Form wird autonom, unabhängig vom Ca2+-Regelkreis -> Hypo- Hyper-, Normoklazämie mögl. Trias = Stein, Bein, Magenpein: Nirensteine, diffuse Osteoporose, Magen-/Duodenalulzera, zusätzlich Polydipsie, Polyurie, Herzrhythmusstörungen, Obstipation, neuro/psycho Störungen Lokalisationsdiagnostik: Halsvenenkathterisierung mit PTH-Bestimmung OP:   subtotal: 1/2 Epithelkörperchen bleibt, 3,5+Thymus raus total: alle 4 raus total mit Autotx: alle raus, kleine Stücke einer in Unterarm -> leicht zugänglich bei Rezidiven  
• Durchtritte durch das Zwerchfell Hiatus aorticus: Aorta, Ductus thoracicus Hiatus oesophageus: Ösophagus, N. vagus, Teile des N. phrenicus Formen venae cavae: V. cava inferios, Teile des N. phrenicus
• Ösopagus - Achalasie OP im Stadium III oder nach mehrmaliger erfolgloser pneumatischer Dilatation -> laparoskopische extramuköse Ösophagokardiomyotonie nach Gottstein/Heller Bei jüngeren Patienten OP erfolgreciher als primäre interventionelle Therapie
• Schwachstellen des Zwerchfells Bochdalek-Dreieck: beidseits am Übergang Pars lumbalis -> P. costalis (rechts schützt aber Leber) Larrey-Spalte: beidseits Pars costalis -> P. sternalis
• Ösophagus - chirurg. Therapie bei Reflux Fundoplicatio nach Nissen (ventral Fundus mit 2-3 Stichen locker fixieren) Falls gleichzeitig Motilitätsstörung: hintere Fundoplicatio nach Tourniquet (dorsal Fundus beidseits am Zwerchfell fixieren, Fundus beidseits am Ösophagus vernähen) Bei Barrett, therapie-refraktären Ösophagitiden trotz PPI, jüngere Patienten Komplikation: Gas-bloat-Syndrom: Luftschlucken, Nicht-mehr-Aufstoen-Können -> Nausea, retrosternaler Druck, Magenbeschwerden -> Manschette lockern Postfundoplikatio-Syndrom: intraoperative Verletzung des N. vagus -> Diarrhö, Blähungen
• Zenker-Divertikel Pulsionsdivertikel (=falsch) des Ösophagus im Kilian-Dreieck (=zwischen Pharynx- und Ösophagusmuskulatur nach dorsal) Ausgelöst durch zu frühes Schließen des oberen Spinkters mit Druckerhöhung oberhalb -> Drücken von Mukosa und Submukosa durch Muskellücke Klinik: Dysphagie, Druckschmerzen, Globusgefühl, Foetor, gurgelndes Geräusch beim Trinken, Hustenreiz, rez. Aspirationspenumonien, Regurgitation, sehr unterschiedliche Ausprägung Diagnostik: Rö-Breischluck (bei Perforationsverdacht KEIN Barium!) Therapie: IMMER OP endoskopische Septotomie: Divertikelseptum abtragen -> M. crciopharyngeus durchtrennen -> Ösophagusmund erweitern inkl. Divertikelsack offen: Divertikel von links freilegen und komplett abtragen -> Myotomie des oberen Sphinkters Komplikation der OP (Rekurrensparese, Mediastinitis, Halsabszess, offen=Speichelfistel, endoskopisch=Restsymptomatik) wiegen geringer als die Risiken der fortschreitenden Krankheit (Blutung, Perforation, Halsphlegmone, Mediastinitis).
• Traktionsdivertikel Echtes Divertikel auf Höhe der Trachealbifurkation Durch narbigen oder postentzündlichen Zug Asymptomatisch, meist Zufallsbefund Therapie: falls symptomatisch oder Fistel, Perforation Thorakotomie rechts -> Divertikel abtragen, Fistel exstirpieren
• Epiphrenales Divertikel Pulsionsdivertikel Meist asymptomatisch, oft bei Achalasie und axialer Gleithernie OP bei Beschwerden (Dysphagie, nächtliches Druckgefühl)
• Ösophagusperforation ink. Boerhaave Meist iatrogen bei Endoskopien, ansonsten durch spitze Fremdköprer (Hühnerknochen), Gewalt, schweren Reflux oder durch Boerhaave Boerhaave: Maximalvariante des Mallory-Weiss, Alkoholabusus, schwall-/explosionsartges Erbrechen mit longitudinalen Einrissen der gesamten Schleimhaut, meist linksthorakaler Vernichtungsschmerz, Hautemphysem Klinik: Dysphagiem retrosternaler Schmerz -> schwere Mediastinitis, Hautemphysem durch Mediastinalemphysem Diagnostik: Ösophagusbreischluck mit wasserlöslichem KM, CT mit KM, CRP, Leukos Therapie: parenterale Ernährung, Breitband-AB konservativ: bei kleinen frischen Verletzungen, endoskopischer Clip, engmaschige Kontrolle operativ: Drainage/Übernähung bei älterer Verltzung, Ösophagusresektion mit 1-2 zeitiger Rekonstruktion
• Ösohagusverätzung I: oberflächich, Restitutio ad integrum II: Ulzeration bis in Muskularis, Narbenbildung (Cave Narben-Ca) III: Ulzeration & Nekrosen durch alle Schichten, Perforation, Stenosen, Strikturen (Cave Narben-Ca) Therapie: Schockprophylaxe: hochdosierte Analgetika, Breitband-AB, ITS, parenterale Ernährung ab 3. Tag endoskop. Nachkontrollen (Cave erhöhte Perforationsgefahr), ev. Frühbougierung Ultima ratio: Resektion der nekrotischen Teile, Magenhochzug, Koloninterponat
• Ösophagus-Ca - OP Ösophagusresektion von thorako-abdominal oder bei Tumoren oberhalb der Trachealbifurkation von zervikal -> Sicherheitsabstand 6-10cm = subtotale Ö-Resektion + radikale LN-Ektomie Magenhochzug oder Koloninterponat + Pyloroplastik zur besseren Magenentleerung nach Vagotomie Kardia-Ca: proximale Gastrektomie mit distaler Ö-Resektion Falls inoperabel: Radiochemo, Metallstent, Vaporisation mit Laser Komplikationen: Anastomoseninsuffizienz: Mediastinitis, Pleuraempyem, Fisteln Interponatnekrose: Ischämie mit Nekrose -> Mediastinitis, Peritonitis, Sepsis Anastomosenstenosierung: Spätfolge nach narbiger Schrumpfung, Bestrahlung, Anstomoseninsuff. -> endoskop. bougieren intraoperativer Milzverlust, Nachblutungen, Pneumoniem Läsion des Ductus thoracicus mit Chylothorax, Rekurrensparese
• Hiatushernien Axiale /Gleithernie:   Kardia rutscht durch Hiatus, da Aufhängung zu lose und His-Winekl zu stumpf (<90^°, 80% d. Hernien, nur 20% sind symptomatisch mit Sodbrennen, retrosternalem Druck, Anämie, Dyshagie, Reflux Saint-Trias: +Choledocholithiasis (30-40% d.P.) + Sigmadivertikulose Diagnostik: Endo+Breischluck Therapie: nur bei Beschwerden, Reflux -> PPI, bei rez. Beschwerden -> Fundoplicatio, Hiatoplastik (Hiatus verengen), Fundopexie mit Rekonstruktion des His-Winkels (Fixation des Fundus am Zwerchfell) Paraösophageale Hernie: Kardia, Fundus und His-Winkel sind normal, Bruchsack schiebt sich neben Ösophagus, Maximalvariante Upside-Down-Magen Rö-Thx mit luftgefüllter Magenblase, Breischluck Therapie: IMMER OP da Progressions- und Komplikationsgefahr -> Hiatoplastik mit Fundoplikatio, ggf. mit Fundo-/Gastropexie mit Fixierung an vorderer Bauchwand 20% Rezidive Mischformen: stumpfer His-Winkel plus inkorrekte Kardiapositionierung immer OP!  
• Magen-Ca Früh-Ca oder Cis: subtotale Resektion (Billroth, Roux-Y), selten Mukosektomie Antrum: 4/5-Resektion kann ausreichen, allerdings mit 4-6cm Sicherheitsabstand je nach Typ und immer En-bloc-Lymphadenektomie und Resektion des großen und kleinen Netzes Kardia: distaler Magen kann belassenwerden, dafür Ösophagus subtotal reseizieren Ansonsten immer totale Gastrektomie mit radikaler LN-Entfernung Falls Ro möglich war, dann müssen en-bloc alle infiltrierten organe und LN mit raus! Palliativ: Stenosen -> Stents am Mageneingang, Gastroenterostomie am Magenausgang, starke Blutungen -> Gastrektomie ohne LN, da kein Nutzen
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• Sonozeichen Appendizitis Punkt des stärksten Schmerzes aufsuchen Kokardenphänomen: schießscheibenartig mit echoarmem Rand und echodichtem Kern Aufgehobene Komprimierbarkeit der Appendix >7mm und/oder 3mm Wandstärke  
• OP-Verfahren Appendizitis Offen Wechselschnitt = wechselnde Schnittrichtung mit  Faserrichtung der einzelnen Bauchdeckenschichten Taenia libra des Zäkums verfolgen Richtung Appendix -> Gefäßligatur -> Schnitt und Tabaksbeutelnaht Falls keine Appendizitis nachweisbar -> Meckel-Divertikel ausschließen, also Dünndarm ca. 1,50m nach oral absuchen, Adnexe kontrollieren Bei Perforation: Drainage einlegen Laparoskopisch Blasenkatheter, Trokare, Pneumoperitoneum -> Gefäße absetzen -> Ligatur/Staplerdissektion   Komplikationen: Douglas-Abszess, Bauchdecken-Abszess mit Schmerzen, Fieber, schleimiger Stuhl  
• Echinokokken-Infektionen E. cysticus: 4 Wochen Albendazol/Mebendazol -> operative Punktion (CAVE Verschleppung) -> Abtötung der scolices mit hyperosmolarer Lösung -> Zystektomie/Perizystektomie -> 1-2 Monate Albendazol/M. -> kann die Zyste nicht vollständig reserziert werden -> 1-2 Jahre Albendazol/Mebendazol E. multilocularis: invasives Wachstum! = wie Malignom behandeln -> Resektion im Gesunden mit 1cm-Sicherheitsabstand
• Leberabszess Primär: durch hämatigiene Fortleitung aus Pfortadergebiet (Appendizitis, Divertikulitis, Amöbenabszess) oder A. hepatica propria, aufsteigende über Gallenweg (etrige Cholezystitis, Cholangitisi, Caroli-Syndrom, postoperativ), per continuitatem (perforiertes Ulcus duoden, Gallenblasenempyem) Sekundär: selten, Infektion einer Echinokokkus- oder kongenitalen Zyste Risikofaktoren: Immunsuppression, hämotolog. Erkrankungen, Substanzabusus, DM, Malignome Klinik:Bauchschmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit, Übelkeit, erbrechen bis Sepsis/akutes Abdomen Komplikation: Ruptur mit Streuung in Bauchhöhle/Peritonitis Therapie: Spüldrainage sono-/CT-gesteuert, iv-Antibiose (breit -> Antibiogramm) Amöben: nur Metronidazol bereits bei VErdacht, ev +Chloroquin nicht punktieren -> DD in Serologie chirurgisch bei gekammerten Abszessen, Rupturverdacht, erfolgloser Therapie, Rezidiven
• Lebertrauma OP ab Moore III: Parenchymriss >3cm Tiefe, subkapsuläres Hämatom >10cm, zentrale penetrierende Verletzung, intrahepatische Hämatome <3cm, Hilusverletzung -> bei anhaltender Blutung wird operiert, vorher gut überwacht: oberflächliche Risse: Tamponaden, Nähte Pringle-Manöver: Abklemmen des Lig. hepatoduodenale (30-45min mgl), CAVE vorher Milzverletzung versorgen, da sonst starke Blutung durch Rückstau Packing: Tamponade mit Bauchtüchern/Iodoformstreifen für den Transport bis zur operativen Versorgung vollständige vaskuläre Exklusion: bei Dezelerationsverletzungen mit Venenabriss, Mobilisierung aus Halteapparat und Kapsel atypische Leberresektion: bei kompletter Parenchymzerreißung, will möglichst viel vitales Gewebe erhalten, Débridement nur der zerstöreten Anteile ohne geusnden Geweberand Hepatotomie: tieferer Schnitt in gesundes Gewebe (v.a. Schussverletzungen) Hepatostomie: schlauchförmige Drainage in Schusskanal zur Kompression des Parenchyms und Ableitung von Blut & Galle Transplantation
• Kontraindikationen für Lap-Galle absolut: Ruptur, Karzinomverdacht, schwere Begleiterkankungen (He, Lu), Pankreatitis relativ: GB-Empyem, Vernarbung nach chron. Entzündung, Schrumpfgallenblase, endoskopisch nicht entfernbare Gallengangkonkremente, Rezidiveingriff im Oberbauch wgn. Briden
• Whipple Entfernung von distalem Magen (Billroth II), Gallenbase, Ductus choledochus, Duodenum, Pankreaskopf en-bloc +regionale, intra- & retroperitoneale LN -> z.B. Braun'sche Fußpunktanastomose Komplikation: Anastomoseninsuffizienz
• Was ist das Kehr-Zeichen? Schmerzen in der linken Schulter bei intraabdominellem Hämatom durch z.B. Milzriss -> vermittelt durch gereizten N. phrenicus -> provozierbar durch Kopftieflagerung
• Anatomie des Leistenkanals Dach: Unterrand der Mm. obliquus internus und transversus abdominis Boden: Lig. inguinale Vorderwand: Aponeurose des M. obliquus externus Hinterwand: Fascia transversalis Zieht vom inneren Ring (Anulus inguinalis profundus) von lateral-dorsal-kranial zum äußeren Ring (Anulus inguinalis superficialis) nach medial-ventral-kaudel Inhalt beim Mann = Samenstrang Inhalt bei der Frau = Lig. rotundum
• Leistenhernien Direkt: medial der epigastrischen Gefäße in Fossa inguinalis (Hesselbach-Dreieick), medial des Samenstrangs -> Bruch tritt am Anulus inguinalis externus nach außen Indirekt: lateral der epigastrischen Gefäße, Bruchsack im Samenstrang -> bis ins Skrotum Immer OP, nur selten bei älteren Männern engmaschige Kontrolle -> Planung in den nächsten Tagen Shouldice: Durchtrennung und Doppelung der Fascia transversalis, Mm. obliquus internus + transversalis abd. ans Leistenband Lichtenstein: spannungsfreies Netz unter Externusaponeurose zur Verstärkung der Hinterwand vernäht an Leistenband und M. obliquus internus, Samenstrang durch inneren Leistenring Bassini: Fixieren an Innenfläche des Leistenbandes von Mm. obliquus internus + transv. abd. + Fascia transversalis McVay/Lotheissen: Fixieren an Cooper-Ligament von s.o.
• Schenkelhernie Bruchpforte unterhalb des Leistenbandes häufiger Frauen meist >50.LJ meist bei Adipositas oft nicht sichtbar bei bis zu 40% Inkarzeration und Ileus -> dicke ältere Frauen mit Ileus!
• Risikofaktoren Narbenhernie Adipositas, Eiweßmangel, Faktor-VIII-Mangel, Peritonitis, Steroidtherapie, Aszites, Wundinfektion, Rezidiveingriffe
• Therapie Phäochromozytom 7-14 Tage prä-op alpha-Blocker wie Phenoxybenzamin zur Blutdruckregulation ausreichende Volumensubstitution hypertensive Entgleisung: K+-Antagonisten Morphin möglichts vermeiden -> Risiko der Katecholaminfreisetzung Resektion des gesamten Tumors lap oder offen Falls einseitig: Nebenniere mit Falls zweiseitig: Versuch der Schonung der Nebennieren Im Rahmen MEN-II: nur subtotale Resektion intraop: V. suprarenalis früh unterbinden und No-Touch-Technik, damit Tumor keine Katecholamine ausschüttet
• Pleurapunktion, -drainage, Pleurodese Punktion: Verres-Sicherheitsnadel -> 5.-7. ICR hintere Axillarlinie, oberer Rippenrand -> Mandrin -> Drainage Drainage: Bülau: Hämato- oder Pneumothorax, Inzision -> 3.-5. ICR vordere Axillarlinie, oberer Rippenrand -> stumpfe Präparation mit Finger/Schere -> Drainage mit Wasserschloss gegen Eindringen von Luft, Sog -20mm Wassersäule Monaldi: reiner Penumothorax, Punktion 2. ICR Medioklavikularlinie, nur im Notfall zur sofortigen Entlastung -> immer Rö-Thx zur Kontrolle Pneumothorax! Pleurodese: fibrosierende Sbstanz wie Talkumpuder, Tetrazykline, Bleomycin blind oder über Drainage Laser- oder Koagulationsverödung der parietalen Pleura Pleura teilweise oder ganz entfernen -> Verklebung mit körpereigenem Fibrin Indikation: rezidivierende Pleuraergüsse (meist maligne), Rezidivprophylaxe beim Penumothorax
• Indikationen zur OP bei Schädel-Hirn-Trauma Hämatome, Platz-, Riss-, Quetschwunden Kalotten-, Schädelbasis-, Impressionsfrakturen SHT mit Eröffnung der Dura (offenes SHT) Verletzung größer Gefäße z.B. A. carotis interna intrakranielle Hämatome erhöhter Hirndruck Offenes SHT, intrakranielle Hämatome, Verletzung großer Gefäße -> NOTFALL-OP
• Therapie intrakranieller Blutungen Epidural: Trepanation, Versorgung der Blutungsquelle, Ausräumung des Hämatoms, notfallmäßig bei akutem Hämatom Akutes: Notfallkraniotomie, Eröffnung der Dura, Versorgung der Blutungsquelle, Ausräumung des Hämatoms Intrazerebral:Ausräuung bei großen Raumforderungen, die zu hohem Hirndurck oder Einklemmung führen, kleine Hämatome beobachten
• Vorbereitung, Vorgehen, Komplikation bei Hirntumor-OP Vorbereitung: Hirnödem -> Glukokortikoide bei Bedarf Antiepileptika exakte Bildgebung Vorgehen & Komplikationen: Kraniotomie möglichst totale Tumorexstiraption Liquordrainage bei Gefahr Hydrozephalus oder Einklemmung
• Therapie erhöhter Hirndruck - Ventrikeldrainage Indikation: falls Raumforderung nciht entfernbar oder Blutungen den Druck nicht-beherrschabr steigern Ventrikeldrainage: Extern: Vorderhorn des meist rechten Seitenventrikels durch die Schädeldecke im hinteren Bereich des Stirnbeins punktieren -> Liquor nach außen ableiten, Druck kann kontinuierlich gemessen werden Extern nur Übergangslösung da Keime reinkönnen Intern: z.B. ventrikulopertonealer Shunt mit Ventil, das eingestellt werden kann, selbstregulierbar ist oder die Gravitation berücksichtigt (Stehen/Sitzen) -> Gravitationsgestütze am häufigsten, ältere müssen radiologisch kontorlliert werden
• Bandscheiben-OP HWS: Zugang von ventral, recht gefahrlo, Interponat gegen Kyphosierung lumbal: Zugang von dorsal, mikrochirurgisch oder endoskopisch Entfernung des Lig. flavum -> Entfernung des ausgetretenen Gewebes Risiko: ventrale Perforation mit Verletzung von Gefäßen - nicht oft aber typisch! Interponat nicht sinnvoll, künstliche Bandscheibe nur selten indiziert
• Verletzungen peripherer Nerven Patho: Nach Verletzung degeneriert der gesamte distale Antel und auch der proximale bis zum nächsten Ranvier-Schnürring (Waller-Degeneration) Regeneration entlang der Nervenleitstrukturen möglich -> falls keine Leitstrukturen, dann dauerhafter Ausfall der Funktionen sowie Aubsildug eines schmerzhaften Neurinoms möglich Regenrationsfähigkeit motorisch nur 6 Monate, sensibel ein Jahr -> danach keine Rekontruktionen mehr sinnvoll Hoffmann-Tinel-Zeichen: Missempfindungen im Versorgungsbereich des Nerven bei Beklopfen -> zeigt weiteres Ausbreiten der wiederkehrenden Funktion an Einteilung nach Sneddon in Grad: 1 = Neurapraxie: Unterbrechung der Leitfähigkeit bei morphologischer Unversehrtheit, regeneriert in ca. 2 Monaten 2 = Axonomesis: unterborchene Axonkontinuität mit Erhalt von Endo-, Neuro- und Epineurium, regeneriert in Monaten bis ca. 3 Jahren 3 = Axonotmesis+Perinuemsverletzung: schlechtere Regeneration 4 = Neurotmesis: komplette Unterbrechung der Kontinuität aller Nervenanteile 5 = Plexusschaden: mit Ausriss von Hinter- und Vorderwurzel OP ab Grad 4-5

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