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Mündlich (Subject) / Chir/Ortho/Unfall (Lesson)

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• Nenne die Komplikationen bei Divertikulose Wandphlegmone Intraabdomineller Abszess Perforation mit eitriger/kotiger Peritonitis Stenose Fisteln Blutung (häufig bei älteren Patienten mit Sigmadivertikeln)
• Nenne die Ätiologie einer Divertikulose hohes Alter --> altersbedingte Darmwandschwäche v.a im Bereich der Gefäßzuführungen faserarme ballaststoffarme Ernährung hoher intraluminaler Druck (Obstipation, Stenosen, Verwachsungen, Tumore) Bindegewebsschwäche
• Beschreibe die Pathogenese der Sigmadivertikulose Austülpung der Kolonwand durch eine Muskellücke im Sinne eines Pseudodivertikels (Mukosa, Submukosa) v.a. im Bereich der Gefäßzu/abgänge des Sigmas
• Wie entwickelt sich eine Divertikulitis Durch Persisitenz des Stuhls (Kotsteine) in den Divertikeln entstehen Drucknekrosen in der Schleimhaut und auf dieser Grundlage Entzündungen
• Nenne die Stadieneinteilung einer Divertikulose/itis S0: asymptomatische Divertikulose S1: leichte (unkomplizierte) Divertikulitis S2: schwere (komplizierte) Divertikulitis S2a: Peridivertikulits S2b: Abszedierung S2c: Perforation S3: chronisch rez. Divertikulitis
• Ab wann besteht bei einer Divertikulitis eine OP-Indikation? Ab S2 und S3 S2a/b elektive OP im beschwerdefreien Intervall S2c: Notfall-OP S3: elektive OP
• Nenne die Klinik bei einer Divertikulose/itis Schmerzcharakter (typisch dumpfer Schmerz, keine Koliken) Schmerzlokalisation (typisch linker Unterbauch) Rezidivierende Schmerzereignisse in der Vorgeschichte Bekannte Divertikel Stuhlgang (Stuhlfreqquenz, -konsistenz, Blutbeimengungen) Fieber
• Welche Diagnostik sollte bei der Divertikulose/itis erfolgen? KU: Druckschmerz links, DRU!! Labor: BB (v.a.Anämie), Entzündungsparameter Koloskopie im beschwerdefreien Intervall RöAbdm (freie Luft, Steine) CT (Ausmaß, Abszesse, Fisteln, Steine)
• Welche therapeutische Möglichkeiten werden bei der Divertikulits verfolgt? KONSERVATIV Antibiose: Cephalospron 3.G + Metronidazol Kostaufbau OPERATIV im Entzündungsfreienintervall (Satdium 2/3)# Entfernung des divertikeltragenden, entzündeten Darmabschnittes. Bei Sigmaresektion: Aborale Resektionsebene: rektosigmoidaler Übergang (Mitentfernung der sog. Hochdruckzone) Orale Resektionsebene: im entzündungsfreien Darmabschnitt, Mindeslänge des Sigmaresektates sollte ca. 20-25 cm betragen) i.d.R. Kontinuitätsresektion (also ohne Anus praeter), laparoskopisch-assistiert oder konventionell Diskontinuitätsresektion z.B. bei Sigmaperforation mit schwerer Peritonitis (OP nach Hartmann: Sigmaresektion, endständiges Descendostoma und Rektumblindverschluss)
• Nenne die wichtigsten Komplikationen bei einer OP mit End-zuEnd-Anastomosenbildung im Kolon Anastomoseninsuffizienz Stenosen Blutungen Infektionen --> Abseziedrung Narbenhernie
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• Welche OP-Vorbereitungen sollten bei einem Eingriff am Kolon getroffen werden? Low-dose-Heparin Im Rahmen des Fast-Trak-Konzeptes keine orthograde Darmspülung erforderlich Single-Shot-Antibiose (z.B. 3g Sulbactam + Ampicillin)
• Welche Post-OP Nachsorge sollte bei einem Kolonresektion getroffen werden Ballaststoffreiche Kost Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Trinkmenge mind. 2-2,5l/Tag) Stuhlregulierung mit dem Ziel regelmäßigen Stuhlganges (Vermeidung von Opstipation) Gewichtsreduktion und sportliche Aktivität Bei konventionellen Operationen zur Prophylaxe von Narbenhernien Vermeidung von Heben schwerer Lasten (>10kg) für ca. 4-6 Wochen postoperativ
• Nenne die Pathophysiologie des Ileus 1. Distension der Darmschlingen durch die intraluminale Stase des Darminhaltes+Motilitätsstörung --> Flüssigkeitsverschiebung ins Darmlumen --> Hypovolämie + Hypokaliämie 2. Mikrozikulationsstörungen durch die Darmwandspannung mit Beeinträchtigung der Mukosbarriere --> Bakterienwachstum --> Toxinbildung --> systemische Endotoxineinschwemmung und Bakteriämie 3. Ischämiebedingte Nekrosen an der Darmwand-->Perforation --> sepsis --> Multiorganversagen
• Nenne die unterschiedlichen Ileusforme Mechanischer Ileus Kompression von außen (Bride, Tumor, Adhäsionen) Obstruktion intraluminal (Tumor, Polypen, Gallensteine, Fremdkörper Entzündungen -->CED) Strangulation + Gefäßbeteiligung (Hernie, Briden, Volvulus, Invagination) Paralytischer Ileus Paralytisch Spastisch
• Nenne Beispiele zu den paralytischen Ileusformen Paralytisch Medikamentös: Opioide Metabolisch: Sepsis, Urämie reflektorisch: Durchblutungsstörungen, WK-Fraktur, Hämatom Spastisch Neurogen Bleivergiftung Porphyrie
• Nenne die Symptome beim Ileus (kolikartige) Schmerzen --> akutes Abdomen Wind/Stuhlverhalt Erbrechen / Koterbrechen (Miserere) (je höher desto früher setzt das Erbrechen ein) klingenden Darmgeräusche Meteorismus
• Beschreibe die Therapie beim Ileus Volumensubstitution Kaliumausgleich Magensonde OP: Adhäsiolyse, Resektion des gangränösen Darmabschnitts
• Nenne die RF für ein Kolorektales CA Adenom-Karzinom-Sequenz FAP Peutz-Jäger-Syndrom HNPCC Mamma-CA, Ovar, Corpus CED ballaststoffarme Kost/ proteinreiche/ fettreiche Kost Fleisch Adipositas Nikotin Alkohol
• Nenne die Metastasierungsrichtung eines Kolon Ca Hämatogen Leber Lunge Hirn Knochen Peritoneum Lymphogen Entlang der Mesenterica sup/inf.  
• Nenne die TNM udn UICC Klassifikation beim Kolon-CA T1 : Infiltration der Mukose/Submukos T2 Infiltration der Muskularis propria T3: Infiltration der Serosa / nicht peritonisiertes perikolisches Gewebe T4: Infiltration über die Serosa/ Nachbarorgane N1: 1-3 LK N2: 4 + LK M1: Fernmetastase UICC: 0: Tis, N0 M0 I: T1/T2 N0 M0 II: T3/T4 N0 M0 III: jedes T N1/N2 M0 IV: M1
• Nenne die therapeutischen Verfahren (OP,Chemo,Radiatio) beim Kolon CA OP (kurativ) Sigmaresektion (Sigma + Rectosigmoidalerübergang) Hemikolektomie links (Flexur links, C.descendens, Sigma) Transversotomie (Transversum + Flexuren) Hemikolektomie rechts (term. Ileum,Coecum, C.ascendens, Flexur re) subtotale Resektion OP ( palliativ) Bypass oder Stomaanlage bei palliativ Situation Neoadjuvante Radiochemo Chemo: (ab UICC III) FOLFIRI : Folinsäure, 5-Fluorouracil, Irinotecan FOLFOX: Folinsäure, 5-Fluorouracil, Oxalplatin Radiatio (UICC II und III T3 und T4, und/oder N positiv beim RectumCA)
• Welchen Sicherheitsabstand sollte man bei der Resektion eines RektumCa beibehalten? Bis wann kann man Kontinezerhaltend therapieren? Ausbreitung von Tumorzellen in der Darmwand nach aboral: ca. 15 mm nach oral: bis ca. 50 mm Also: distaler Sicherheitsabstand ab Tumorunterrand mind. 15 mm Abstand des Tumors von der linea dentata: Kontinenzerhaltende Resektion ist nur bis zur linea dentata möglich, also nur bei Tumoren mit einem Abstand von mind. 15 mm zur linea dentata (bei tieferen Tumoren muß der Schließmuskel reseziert werden) Genaue präoperative Lokalisation von linea dentata und Tumor ist daher essentiell!
• Wie erfolgt die Nachsorge beim KolonCA Kostaufbau direkt post OP --> Vollkost Analgesie
• Nenne HNPCC assoziierte Tumore Ovar kolon Rektum Dünndarm Niere Endometrium Gallengang
• Nennen die Komplikation post Kolektomie Anastomesinsuffizienz Wundheilungsstörungen Infektion Blutungen Ileus
• Was ist Meckel-Divertikel Reste des Ductus omphaloentericus  
• Wie erfolgt die Nachsorge bei der Appendizitis Regelmäßige Verbandswechsel und Wundinspektionen Ca. 10% Wundinfekte nach Appendektomie Zügiger Kostaufbau Fäden nach 10 Tagen entfernen
• Nenne die einzelnen Zeichen die eine Appendizitis nahelegen McBurny Lanz-Punkt Blumberg (Kontralaterler Loslasschmerz Rovsing-Zeichen (Retrograde Ausstreichungsschmerz) Douglas-Schmerz (Schmerz bei der DRU) Erschütterungsschmerz Temperaturdifferenz zwischen axillär-anal um 0,5-1°C  
• Welche Zeichen einer Appendizitis kann man in der Sonographie sehe? Kokardenzeichen
• Wo findet man das Punctum maximum einer Appendizitis bei Schwangeren oder bei Retrozoakallage weiter im rechten Oberbauch
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• Welche Pathophysiologie liegt eine Appendizitis zugrunde welche Verlaufsformen kann eine Appendizitis nehmen? Sekretstau durch Lumenverlegung (Obstipation, Kotstein, Entzündung) Verlaufsform Katheralisch phlegmös bis eitrigfibrinös Gangränös (mit Übergreifen auf das umliegende Gewebe) perithyphlischer Abszess Perforation
• Nenne Komplikationen die durch eine Appendizitis ausgelöst werden können Abszedierung Wundheilungstörugnen Blutungen Stumpfinsuffizienz Fistel Ileus
• Nenne die Begrenzungen des Leistenkanals Anfang: Innerer Leistenring (Anulus inguinalis profundus) ca. 1cm kranial in Projektion der Mitte des Leistenbandes Ende: Äußerer Leistenring (Anulus inguinalis superficialis) oberhalb des Tuberculum pubicum Ventral: Aponeurose des M. obliquus externus Dorsal: Fascia transversalis, Peritoneum parietale Kranial: Unterrand des M. obliquus internus und des M. transverus abdominis Kaudal: Lig. inguinale
• Welche Formen der Leistenhernie gibt es? Indirekt (lateral) Durchtritt durch den Annulus inguinalis profundus in den Leistenkanal Eintritt lateral der epigastrischen Gefäße kann durch fehlenden Verschluss des Proc. vaginalis angeboren sein auch erworben Dirket (medial) Die Bruchlücke liegt medial der Vasa epigastrica (Fossa inguinalis medialis) Der Bruchsack durchsetzt die Bauchdecke senkrecht auf direktem Weg und verläuft zum äußeren Leistenring Häufiger bei älteren Patienten Schwachstelle ist hier das muskelfreie Dreieck  
• Beschreibe die Adenom-Karzinom-Sequenz Normales Epithel--> Mutation APC-Supressorgen --> Adenom I (<1cm, tubulär, geringe Dysplasie) --> Mutation K-RAS-Onkogen --> Adenom II (1cm-2cm, tubulo-villös, mittelgradige Dysplasie) --> Mutation DCC-Tumorsuppressorgen --> Adenom III (> 2cm, villös, schwere Dysplasie) --> Mutation p53-Suppressorgen --> Karzinom
• Beschreibe die Symptome bei einer Leistenhernie Schwellung und/oder Schmerzen in der Leiste? Seit Wann? Progredienz der Schmerzen/Schwellung unter Belastung (z.B. Husten, Treppensteigen, Defäkation u.a.)? Stuhlunregelmäßigkeiten? Hinweise auf eine assoziierte Erkrankung mit intraabdomineller Druckerhöhung (z.B. Kolonkarzinom, Leberzirrhose mit Aszites, COPD) KU Inspektion: Vorwölbung in der Leiste Palpation: Digitale Austastung des Leistenkanals Palpation des Leistenkanales über den Anulus inguinalis superficialis mit dem Finger (beim Mann über das Skrotum, bei der Frau meist nicht möglich) im Stehen und Liegen Hustenanprall, Digital-rektale Untersuchung (Tumor?) Reponibilität Kann die Hernie leicht reponiert werden (elektive OP-Indikation) Kann die Hernie nicht reponiert werden (ggf. dringliche OP-Indikation) Ist die Hernie inkarzeriert (Notfall-Indikation?)
• Nenne die OP Prinzipien bei der Therapie einer Leistenhernie Aufsuchen und Freilegung des Bruchsackes Reposition des Bruchinhaltes Verschluss der Bruchpforte
• Nenne die Wichtigsten OP Methoden bei einer Leistenhernien-OP Hernioplastik nach Shouldice Spaltung und Doppelung der Fascia transversalis mit fortlaufender Naht Hernioplastik nach Lichtenstein (mit alloplastischem Material) Spannungsfreie Implantation eines präperitonealen Netzes aus Polypropylen, das die Bauchwand verstärkt. Laperoskopische Hernioplastik
• Nenne die zu beachtende Nachsorge bei der Leistenhernien-OP Post-Konventionell ohne Netz Keine spezifische Nachbehandlung erforderlich Vermeiden von Tragen schwerer Lasten über >10kg für 4-6 Wochen Bei Obstipation Laxantien Kunststoffnetz Keine spezifische Nachbehandlung erforderlich Patienten sind voll belastbar Lastenheben soll trotzdem initial vermieden werden
• Beschreibe für das papilläre SD-Ca die wichtigsten Charakteristika 60% aller SD-CA Altergipfel: 35-60 Jahre Charakteristische Zytologie (Milchglaszellen mit atypischen Kerneinschlüssen) Nimmt am Jodstoffwechsel teil Metastasiert lymphogen Wächst meist multizentrisch
• Nenne die wichtigsten Charakteristik zum follikuläre SD-CA Nimmt am Jodstoffwechselteil Metastasieren hämatogen [Lunge,Knochen] Altergipfel schmal: 40–50 Jahre Keine zytologischen Veränderungen --> sichere Nachweis bei Gewebs oder Kapseleinbruch
• Nenne die wichtigsten Charakteristik des anaplastischen SD-CA 5-10% aller SD-Malignome Altersgipfel: 60-80 Jahre Zytologie: Tumorzellen äußerst variabel (spindelzellig, polymorph, kleinzellig) Sehr rasches und aggressives Wachstum Kein Jodumsatz, daher keine Radiojodtherapie möglich Meist nur palliative Therapie möglich
• Nenne die wichtigsten Charakteristika des medullären SD-CA < 10% aller SD-Karzinome Leitet sich von den C-Zellen ab (Calcitonin-Produktion) Sporadisch 75% Meist unilateral Erwachsenenalter (> 45 Jahre) Genetisch determiniert 25% Autosomal-dominant vererbt als Isoliertes familiäres C-Zell-Karzinom MEN IIa/b-Syndroms Kinder / junge Erwachsene (20-30 Jahre) Multizentrisch / bilateral Immer Familien-Anamnese erheben, ggf. molekularbiologische Diagnostik und human-genetische Familienberatung Kein Jodumsatz, daher keine Radiojodtherapie möglich Regionäre LK-Metastasen häufig, hämatogene Metastasen sehr selten Sichere Diagnose durch erhöhtes Serum-Calcitonin möglich
• Beschreiben die Ätiologie der SD-CA Meist sporadisch Gesicherter ätiologischer Faktor: inonisierende Strahlen (Bestrahlung der Kopf-/Hals-Region bei Erkrankungen z.B. des Thymus) Gabe von Radiojod (Diagnostik + Therapie) Erwachsene: Schilddrüsen- Karzinomrisiko nicht erhöht In der frühen Kindheit: Inzidenz erhöht Jodversorgung hat keinen Einfluß auf die Karzinogenese, aber auf den histologischen Typ bei Jodmangel anaplastisches und follikuläres SD-Karzinom häufiger bei Jodzufuhr nehmen anaplastische und follikuläre zugunsten des papilläres SD-Karzinom ab Genetisch determiniert bei medullären SD-Karzinom (MEN, isoliertes familiäres C-Zell-Karzinom)
• Nenne die TNM - Klassifikation des SD-CA T1: Tumor < 2cmT2: Tumor 2-4cmT3: Tumor > 4cm aber noch auf die Schilddrüse begrenztT4: Tumor jeder Größe jenseits der Schilddrüse und undifferenzierte SD-KarzinomeN1a: prä- und paratracheale od. paralaryngeale LKN1b: uni-, bi- od. kontralaterale zervicale od. obere mediastinale LKM1: Fernmetastasen
• Beschreibe die Symptome beim SD-CA Derber, ggf. fixierter SD-Knoten, nicht schmerzhaft, evtl. schnelles Wachstum bei den anaplastischen Karzinomen oder langsames Wachstum bei den differenzierten Karzinomen über Wochen oder Monate Verwachsungen mit der Haut Zervikale LK-Schwellung Lokale Spätsymptome/Komplikationen Derbe, fixierte (nicht verschiebliche) Struma LK-Schwellung Heiserkeit (Reccurensparese!) Horner-Syndrom Dyspneo, Stridor Schluckbeschwerden obere Einflusstauung
• Welche Diagnostik ist beim SD CA notwendig Labor: Calcitonin --> C-Zell-CA beweisend; TSH, Tf3 Tf4 SonoSD: Echoarme Knoten sind suspekt für eine Schilddrüsenkarzinom SzintiSD und Skelett: Warme / heiße = speichernde Knoten oder kalte = nicht speichernde Knoten Jeder kalte Knoten in der Szintigraphie ist malignitätsverdächtig Staging: Metastasensuche Feinnadelbiopsie Laryngoskopie: Recurrensparese
• Beschreibe das OP-Prinzip beim SD-CA Thyreoidektomie + Lymphknotendissektion der zervikozentralen LK (Kompartiment I) Belassung der Nebenschilddrüsen Darstellung und Schonung des N. laryngeus reccurens bds. Bei papillärem Mikrokarzinom reicht in der Regel eine Hemithyreoidektomie ohne LK-Dissektion aus. Hierfür ist eine sichere präoperative Diagnose und eine Größe des Bezirks von <1 cm notwendig
• Nenne die wichtigsten Komplikationen die bei einer SD-OP entstehen können Reccurensparese Einseitige Parese äußert sich durch heisere Sprache Bei beidseitiger Lähmung stehen die Stimmbänder in Paramedianstellung ( inspiratorischer Stridor, Notfall, da akute Erstickungsgefahr) Hypoparathyreoidismus (Akzidentelle oder nicht vermeidbare Entfernung der Nebenschilddrüsen) Führt zur Hypokalzämie bis hin zur Tetanie Zur Versorgung des Körpers mit Parathormon reicht weniger als eine NSD aus. Ein Hypoparathyreoidismus ist deshalb meist passager und kann durch Gabe von Kalzium und ggf. Vitamin-D-Komplex therapiert werden. Blutung, bei ausgeprägter Nachblutung: Engegefühl im Hals und Dyspnoe besteht ein Notfall: operative Revision
• Beschreibe die postop Behandlung beim SD Karzinom Fäden werden nach 5 Tagen entfernt Postoperative HNO-Kontrolle (Ausschluss Reccurensparese, auch forensisch wichtig) Adjuvante Radio-Jod-Therapie bei differenzierten (papillär, follikulär) SD-Karzinomen Nach Abschluss der Radio-Jod-Therapie lebenslange SD-Hormonsubstitution (T4), um TSH zu supprimieren Bestimmung der Tumormarker (Thyreoglobulin, Calcitonin) als Verlaufs- und Kontrollparameter Kontroll-Sonographie/-Szintigraphie

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