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Mündliche (Subject) / Anästhesie (Lesson)

Anästhesie

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  • Mallampati 1-4 Gaumenbögen und uvula, Spitze Uvula verdeckt, Uvula ganz verdeckt, nur harter und weicher Gaumen, nur harter Gaumen
  • Hyomentaler Abstand maximale Dorsalextension des Halses, normal >2 Querfinger. Zeigt an, wie gut mit Laryngoskop einzustellen, wie viel Platz zum verdrängen der Zunge
  • Klassifikation nach Cormack Sichtbarkeit der Stimmritze ohne Sellick-Handgriff 1 gesamte 2 nur hintere Kommissur 3 nicht sichbare Stimmritze, Epiglottis sichbar 4 auch Epiglottis nicht mehr sichtbar
  • Sellick-Handgriff und BURP-Manöver Sellick Handgriff = Crickoid-Handgriff, dient dazu Aspiration während der Intubation zu vermeiden, neuere Literatur zweifelt das aber an, bzw. geht eventuell von einem erhöten Risiko aus. Zunehmend selterer Eingesetzt BURP-Manöver: Backward, upward and rightward pressure, wird verwendet um schwierige Intubation zu erlechtern
  • Prämedikationsvesite Herzkreislaufsystem, Puls, Blutdruck Lunge: Auskultation und Perkussion Beurteilung des Intubationsrisikos: Prozesse in der Mundhöle, Mallampati, Hyomentaler Abstand Fakultativ: Leber, Milz, Schilddrüse, Wirbelsäule Labor: kleines BB (mit Hb), Natrium, Kalium, Gerinnung, BZ. zusätzlich bei Lebererkankungen Leberenzyme, bei Nierenerkrankungen Nierenwerte, bei Lungenerkrankung BGA EKG und Röntgen ab dem 60. Lebensjahr Weitere Untersuchungen nach Risiko (Lungenfunktion, Belastungs-EKG, Herzecho) Einteilung in ASA Aufklärung des Patienten:Ablauf der Narkose: 6 Stunden, 2 Stundem nicht Rauchen, Zahnersatz und Schmuck, Ablauf in der Einleitung: Vigo, Verkabelt, Monitor, dann schlafenErklärung verschiedener Narkoseverfahrenallgemeine Risiken: Herz-Kreislauf-Reaktion, Anaphylaktische Reaktion, Zahnschäden, Stimmbandläsionen mit postoperativer Heiserkeit, Aspiration Vorbefunde angucken, altes Narkoseprotokoll (Intubationsschwierigkeiten, Cormack), alte Befunde wie EGK, Röntgen Prämedikation
  • ASA Amerikan Society of Anästhesiologists Präoperative Einstufung des Paitenten, perioperative Sterblichkeit ASA 1: Normaler, gesunder Patient ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung ASA 4: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung ist. ASA 5: moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird ASA 6: hirntoter Patient, dessen Organe zur Organspende entnommen werden   Auch andere Risikochecklisten, wie die Mannheimer Risikocheckliste, da ASA sehr stark vom Untersucher abhängt
  • Prämedikation Benzos Kurzwirksamme: Midazolam: Dormicum 7,5 mg 1h vor OP-Beginn(bei alten die Hälfte), nur anxiolyse, selten Schlaf und Sedierung Langwirksam:(nur bei stationären Patienten) Diazepam: 10-20mg p.o 2-3 Stunden vor der OPDikaliumclorazepat: Tranquilium, schwach und lange wirksam, morgens 10 mg, Wartezeit wird nicht als störend empfundenFlunitrazepam: Rohypnol: deutlich stärkere Wirkung als Tranquilium, daber bei stark ängstlichen Patienten. Patienten schlafen und sind sediert. 1-2mg (bei alten halbieren)
  • Komplikation Epidural- und Periduralanästhesie Epidural und Spinalhämatom RF: Bei gerinnungsstörungen wie Makumar, Heparin, anatomische Veränderungen wie Bechterew, höheres Risiko bei Periduralanästhesie, da dickere Nadeln verwendet werden  
  • Perioperative Antikoagulation bei Marcumar und ASS Makumar absetzen einige Tage vorher Wenn Quick unter den Zeilbereich fällt muss überlappend mit niedermolekularem Heparin begonnen werden, z.b. Dalteparin, 5000I.E./D subcutan. Am Operationstag Niedermolekulares Heparin aussetzen und postoperativ mit Marcumar und Heparin wieder anfangen bis INR wieder im Zielbereich ist, dann Heparin absetzten Zielwerte für eine OP: Qucik > 50%, INR <1,4 (besser >70 und <1,25), aPTT und Thrombozytenzahl im Normalbereich Wenn nicht genügend Zeit für die Umstellung bleibt Gabe von: Konakion, Tranfusion von Frischplasma und Gabe von Prothrombinkomplexpräparaten ASS 2 Tage vorher absetzten, dann normale Gerinnung trotz 10 Lebensdauer, da dann genügend ersetzt sind
  • Dialyseshunt Cimino-Brescia-Shunt, zwischen A. radialis und V. Cephalica auch V. basilica mit A. radialis am Oberarm = Basilica-Shunt Kein Blutdruckmessen oder Vigo an dem Arm
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  • Lokalanästhetika Wirkweise, entzündetes Gewebe, Faserausfall, Adrenalin, Wirkdauer und Präparate, Typen, unerwünschte Wirkungen Pharmabuch Seite, 132  
  • Kontraindikationen für eine Plexusanästhesie Infektion des Punktionsbereichs, vorherige Operationen im Punktionsbereich, Gerinnungsstörungen, Quick über 50, INR unter 1,4, Thrombos über 50.000
  • Plexusblockade, Regionalanästhese Rasieren, Lagern, neutralelektrode anbringen, anatomische Strukturen aufsuchen, Nervensimulator und Stimulationskanüle punktieren, 1mA, Bewegungen in Area propria gucken, dann reduzieren bis zwischen 0,2 und 0,4mA, wenn kleiner dann zu nah am Nerv. Dann nach Aspiration injektion des Lokalanästhetikums, oft Mepivacain, (Mittellang, Scandicain 1%), eventuell unter der Punktionsstelle noch abdrücken. 
  • BGA legen, Indikation Allen Test: beie Aterien abdrücken, Hand pumpen bis Blut raus, dann zu testende Aterie frei geben und gucken, ob sich die Hand wieder mit Blut füllt.  legen der Aterie in Lokalanästhesie oder in Vollnarkose Seldinger-Technik Anschließend Nullen der Aterie = Ableich des Druckaufnehmers des ateriellen Messystems mit dem Umgebungsdruck Indikation: für kontinuierliche Blutdruckmessung bei Patienten mit Herzkreislaufproblemen, für BGA bei Patienten mit Lungenerkrankungen
  • BGA legen, Indikation Allen Test: beie Aterien abdrücken, Hand pumpen bis Blut raus, dann zu testende Aterie frei geben und gucken, ob sich die Hand wieder mit Blut füllt.  legen der Aterie in Lokalanästhesie oder in Vollnarkose Seldinger-Technik(Punktionskanüle, Seldingerdraht, arterieller Katheter) Anschließend Nullen der Aterie = Ableich des Druckaufnehmers des ateriellen Messystems mit dem Umgebungsdruck Indikation: für kontinuierliche Blutdruckmessung bei Patienten mit Herzkreislaufproblemen, für BGA bei Patienten mit Lungenerkrankungen
  • Port besonders bei Tumorpatienten die über längeren Zeitraum eine Chemotherapie benögitgen (ZVK), geringeres Infektionsrisiko da Haut drüber(ZVK muss alle 2 Wochen gewechselt werden). Schlechte periphere Venen
  • Kinder Prämedikation 0,5 bis 1mg/kg KG Midazolam rektal bei Abruf
  • Kinder Prämedikation 0,5 bis 1mg/kg KG Midazolam rektal bei Abruf, bei Kindern ab 6 Monaten, davor keine nötig bei älteren Kindern 0,5 mg kg KG oral
  • Kardiologische Patienten bei Narkose Enscheidungsbaum Seite 294
  • Metformin 48 Stunden vorher absetzen, da renal eliminiert, Lokalanästhetika auch.. Laktatazidose, evtl. Insulin geben
  • Akutes Nierenversagen Phasen und Therapie 60% Prärenal, 35% intrarenal, 5% postrenal Initialphase: nichts, kontinuierliche Abnahme der Urinproduktion Manifeste Phase: Überwässerung mit Herzinsuff, Beinödemen, Hirnöden, Lungenöden, met. Azidose, Urämie, Hyperkaliämie Polyurische Phase, Wasser und Elektrolytverlust Beseitigung der Ursache ausreichendes Flüssigkeitsangebot, Nacl, keine Ringer wegen K+ Ausreichender mittlerer aterieller Blutdruck >70mmhg bei Myoglobinurie alkalisieren des Harns mit Natriumbikarbonat Symtomatisch Furosemid 40mg alle 4-6 Stunden, evtl. wenn erfolglos kombi mit HCT 25g p.o. oder mit Mannitol oder Furosemid über Perfusor Nierenersatztherapie Bei Serumharnstoff von 4-6 und Harnstoff von 120 bis 140 Akutdialyse
  • Komplikationen Niereninsuff 1. Lunge: - Lungenödem (fluid lung), Pleuraergüsse - Pneumonie (z. B. im Rahmen einer Beatmung) - Schocklunge (ARDS) im Rahmen eines Multiorganversagens 2. Kardiovaskulär: - Perikarditis - Rhythmusstörungen durch Elektrolytentgleisung - Hypertonie  3. Gastrointestinal - Hämorrhagische Gastritis, Ulzera - Gastrointestinale Blutung 4. Zentralnervensystem - Enzephalopathie mit Flapping Tremor - Krampfanfälle, Somnolenz, Verwirrtheit, Koma Hämatologisches System - Rasche Anämieentvvicklung -Urämische Blutungsneigung Infektionen - Nosokomiale Infektionen -Sepsis (Wundinfektionen, Kathetersepsis, Harnwegsinfektion) 
  • Wann Dialyse Alle Komplikaitonen Hyperkaliämie> 6,5, Serumkeatinin 2.4 und Harnstoff 120-140, Dekompensation Herz und Lunge, Urämische Symtome (Bewusstseinsstörung, Perikarditis, Gastritis, Blutungsneigung, Krämpfe),  Kreatininclearence < 15ml/h
  • Kathether für Dialyse Sheldon-Katheter
  • Thyreotoxische Kriese, TH Narkosevertiefung Betablocker = Metamizol 5mg Thyreostatika = Thiamazol(hemmt Peroxidase), zusätzlich Perchlorat (verhindert Aufnahme) Glukokortikoide wegen relativer NNI Lithium = Verhindert Freisetzung Zusätzlich auf Flüssigkeitszufuhr achten, Elektrolytverschiebungen
  • Atemwegssicherung eskalation nicht vergessen, Führungsstab, Eschmannstab, McCoy, Glidescope, Fast track laryngsmaske, 
  • Blitzen medis dosis Fentanyl 0,05 mg kg KG = i.d.R. 0,2 mg Thiopental 5mg kg KG Succinylcholin 10 mg/kg KG  
  • Einleitung Medis Dosis Fentanyl 0,05 mg kg KG Propofol 2mg kg KG, 5 zum aufrechterhalten1%ig = 10 ml = 100mg Atracurium? (0,5 mg kg KG = 50mg?, 10mg pro ml = 5ml)
  • Atemminutenvolumen 6-8ml kg KG
  • Extubation bei schwierigem Atemweg Ödemprophylaxe mit 250mg Prednisolon, Diclofenac 100mg Erst wenn spontan atmend, Schutzreflexe vorhanden, präoxigenieren Alles für Reintubation vorbereitet
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  • MAC, Blutgasverteilungskoeffizient, Güdelschema Minimale Alveoläre Konzentration: Konzentration, bei der 50 oder 90% der Patienten nicht mehr auf einen Hautschnitt reagieren Der MAC wird beeinflusst durch Alter, SS, Hypothermie, Hypotension, Hypoxie, Opioide Blutgasverteilungskoeffizient Güdelschema1 = Analgesie: Bewusstsein verschwindet, anterograde amnesie, normaler Kreislauf und Reflexe2 = Exzitation: Patient wird unruhig, Muskeltonus nimmt zu, Pupillen sind weit, Herzfrequenz geht hoch3 = Toleranz, Pupille wird wieder größer, HF normalisiert sich, Muskeltonus auch4 = Sistieren der Atemtätigkeit, Kreislaufdepresssion, maximal weite Pupillen (Bulbärhirnsyndrom) Gilt eigentlich nur für die Äternarkose, bei Balanced Anästhesiea wird sie nur noch selten gesehen (reine Inhalationsnarkose bei Säuglingen) Nicht in der Exziation Extubieren
  • Inhalationsanästhetika Wirkung nicht genau geklärt. Lipidtheorie: Lagern sich in der Lipidmembran der Neurone an und verändern so das Membranpotential Güdel-Stadien NW: Atemdepression, Blutdrucksenkung, Maligne Hypertonie (außer Lachgas) Diffusionshypoxie bei Lachgas und Halothalhepatitis bei Halothan LachgasNiedriger Blut Gas verteilungskoeffizient, daher gut zu steuern (Gefahr der Diffusionshypoxie), hoher MAC, daher wird sehr viel Gas gebraucht um Analgesie zu bewirken (niedrige Potenz, mehr als 100 Prozent). Second Gas Effekt, vermindert den MAC anderer GaseNW: Hirndruckerhöhung, wenig Kreislauf, kaum Atmungsdepressiv, Diffusionshypoxie (Nicht bei Ileus, Mittelohr-OP, Pneumothorax, Cuffkontrolle) Isofluranwie Sevofluran Kardioprotektiv, steigert Hindruck am geringsten,kaum Metabolisierung,NW: macht Uterusatonie,  Maligne Hyperthermie, Kardio und Atemdepressiv SevofluranEinleitung möglich, schnelles An und Abfluten, fruchtiger Geruch
  • Inhalationsanästhetika Wirkung nicht genau geklärt. Lipidtheorie: Lagern sich in der Lipidmembran der Neurone an und verändern so das Membranpotential Güdel-Stadien NW: Atemdepression, Blutdrucksenkung, Maligne Hypertonie (außer Lachgas) Diffusionshypoxie bei Lachgas und Halothalhepatitis bei Halothan LachgasNiedriger Blut Gas verteilungskoeffizient, daher gut zu steuern (Gefahr der Diffusionshypoxie), hoher MAC, daher wird sehr viel Gas gebraucht um Analgesie zu bewirken (niedrige Potenz, mehr als 100 Prozent). Second Gas Effekt, vermindert den MAC anderer GaseNW: Hirndruckerhöhung, wenig Kreislauf, kaum Atmungsdepressiv, Diffusionshypoxie (Nicht bei Ileus, Mittelohr-OP, Pneumothorax, Cuffkontrolle) Isofluranwie Sevofluran Kardioprotektiv, steigert Hindruck am geringsten,kaum Metabolisierung, beste Muskelrelaxierende WirkungNW: macht Uterusatonie,  Maligne Hyperthermie, Kardio und Atemdepressiv SevofluranEinleitung möglich, schnelles An und Abfluten, fruchtiger Geruch, potentiell Nephrotoxisch EnfluranKrämpfe und Leberschaden Desfluran Schnellstes an und Abfluten, sympathische Gegenregulation, Vaporator muss beheitzt werden, damit als Gas vorliegt
  • Narkosemedikamente Dosierungen Thiopental (z. B. Trapanal 3-5 mg/kg KG) K Propofol (2-3 mg/kg KG) K Etomidat (z. B. Hypnomidate 0,15-0,3 mg/kg KG) K Ketamin (z. B. Ketanest 1-2 mg/kg KG bzw. Ketanest S 0,5-1 mg/kg KG) 
  • Inhalationsanästhetika Wirkung nicht genau geklärt. Lipidtheorie: Lagern sich in der Lipidmembran der Neurone an und verändern so das Membranpotential Güdel-Stadien NW: Atemdepression, Blutdrucksenkung, Maligne Hypertonie (außer Lachgas) Diffusionshypoxie bei Lachgas und Halothalhepatitis bei Halothan LachgasNiedriger Blut Gas verteilungskoeffizient, daher gut zu steuern (Gefahr der Diffusionshypoxie), hoher MAC, daher wird sehr viel Gas gebraucht um Analgesie zu bewirken (niedrige Potenz, mehr als 100 Prozent). Second Gas Effekt, vermindert den MAC anderer GaseNW: Hirndruckerhöhung, wenig Kreislauf, kaum Atmungsdepressiv, Diffusionshypoxie (Nicht bei Ileus, Mittelohr-OP, Pneumothorax, Cuffkontrolle) Isofluranwie Sevofluran Kardioprotektiv, steigert Hindruck am geringsten,kaum Metabolisierung, beste Muskelrelaxierende WirkungNW: macht Uterusatonie,  Maligne Hyperthermie, Kardio und Atemdepressiv SevofluranEinleitung möglich, schnelles An und Abfluten, fruchtiger Geruch, potentiell Nephrotoxisch durch Bildung von Compound A bei niedriger Frischgaszufuhr EnfluranKrämpfe und Leberschaden Desfluran Schnellstes an und Abfluten, sympathische Gegenregulation, Vaporator muss beheitzt werden, damit als Gas vorliegt
  • Inhalationsanästhetika Sind alle Ätherderivate, Halothan ist ein halogenierter Kohlenwassertoff, Lachgas zählt zu den anorgansichen Gasen Wirkung nicht genau geklärt. Lipidtheorie: Lagern sich in der Lipidmembran der Neurone an und verändern so das Membranpotential (je lipophiler, desto hoher die Potenz = Meyer-Overton-Regel) Alle sind gut hypnotisch, schwach analgetisch und schwach muskelrelaxierend Güdel-Stadien NW: Alle Inhalationsanästhetika sind negativ inotrop, senken den Blutdruck, senken daher den kardialen Sauerstoffverbrauch und sind daher Kardioprotektiv. AtemdepressionAußer Sevofluran, Lachgas und Halotan reizen alle die Schleimhäute, können bei Einleitung einen Laryngospasmus provozieren. Außer NO sind alle Trigger für eine maligne HyperthermieNO macht diffusionshypoxieHalothanhepatitisAlle sind durch Bildung von von Trifluoressigsäure unterschiedlich stark hepatotoxisch.Durch Compound A bildung besonders bei low flow Narkose sind sie Nephrotoxisch (besonders Sevofluran)Neuroprotektiv LachgasNiedriger Blut Gas verteilungskoeffizient, daher gut zu steuern (Gefahr der Diffusionshypoxie), hoher MAC, daher wird sehr viel Gas gebraucht um Analgesie zu bewirken (niedrige Potenz, mehr als 100 Prozent). Second Gas Effekt, vermindert den MAC anderer GaseNW: Hirndruckerhöhung, wenig Kreislauf, kaum Atmungsdepressiv, Diffusionshypoxie (Nicht bei Ileus, Mittelohr-OP, Pneumothorax, Cuffkontrolle) Isoflurangut steuerbar durch schnelle an und abfluten,kaum Metabolisierung, beste Muskelrelaxierende Wirkung SevofluranEinleitung möglich, schnelles An und Abfluten, fruchtiger Geruch (auch mit Halothan und Lachgas) potentiell Nephrotoxisch durch Bildung von Compound A bei niedriger Frischgaszufuhr EnfluranKrämpfe und Leberschaden Desfluran Schnellstes an und Abfluten, sympathische Gegenregulation, Vaporator muss beheitzt werden, damit als Gas vorliegt
  • Flow Low Flow 0,5-1 l/min (Compound A Bildung) minimal Flow <0,5 l/min High Flow >1 l/min (Wärme-, Feuchtigkeitsverlust, hoher Gasverbrauch)  
  • Beatmungsgerät Kreissystem, zuführender und abführenden Schenkel, Ventile für Flussrichtung, yStück, co2 Absorber, Überdruckventil, Volumeter, Maometer, Frischgasquelle, Reservoirbeutel, Antriebskolben
  • Lokalisation Periduralanästhesie Untere Extremität L3/L4 Unteres Abdomen Th10-12 Oberes Abdomen Th 8-10 Abdomen und Thorax th7-9 Thorax Th4-6
  • kontextsensitive Halbwertszeit Halbwertszeit bei längerer Anwendung eines Medikaments durch Akkumulation in anderen Kompartimenten wie Museln. Opioide haben z.B. eine längere kontextsensitive Halbwertszeit, Ausnahme Remifentanil, die ist immer gleich
  • Ringerlösung NW Hyperchlorämische metaboilische Azidose, daher Ringerlaktat oder Ringerazetat

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