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Sozialmedizin (Subject) / 6 Begutachtungsmedizin (Lesson)
Grundbegriffe Begutachtung
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- 6.1 Begutachtung: Stakeholder und Kontext Gutachter: Sachverständige zur Klärung medizinischer Fragen Proband: Zu Untersuchender im Kontext des Verfahrens Aufraggeber: gerichte, Sozialleistungsträger, Kontext: - Sozialrecht (Antragsverfahren von Sozialleistungen), - Zivilrecht (Haftplicht, Betreeungsrecht) - Strafrecht (Schuldfähigkeit, Sicherungsverwahrung), - Arbeits/Beamtenrecht, Verkehrsrecht,
- 6.3 Begutachtung: Gutachtentypen 1. Zustandsbegutachtung: (final) Berücksichtigt werden alle Gesundheitsstörungen unabhängig von ihrer Ursache 2. Zusammenhangsbegutachtung: (kausal): Berücksichtigt werden nur diejenigen Gesundheitsstörungen, die im ursächlichen Zusammenhang mit einem angeschuldigten Ereignis stehen.
- 6.3 Zustandsbegutachtung: Tools 1. ICF: Eine Person ist in ihrer funktionalen Gesundheit beeinträchtigt, wenn: - eine Störung der Körperfunktion und Struktur vorliegt - eine Aktivität beeinträchtigt ist oder - die Teilhabe an einem Lebensbereich eingeschränkt ist
- 6.3 Begutachtung: Kausalkette 1. Geschützter Bereich: (Tätigkeit als Mechaniker) 2. Schädigendes Ereignis: (Maschinenunfall) 3. Gesundheitsschädigung (Erstschaden): (Quetschung mit Verlust re. Hand) 4. Als Unfall-/Schädigungsfolge geltend gemachte Gesundheitsstörung: (funktionelle Einhändigkeit) 1+2: Anspruchsbegründende Kausalität 3+4: Anspruchsausfüllende Kausalität
- 6.3 Begutachtung: Beweismaße 1. Nach Rechtsgebiet - Sozialrecht: überwiegende Wahrscheinlichkeit - Es spricht mehr für als gegen die Kausalität - Zivilrecht: deutlich überwiegender Wahrscheinlichkeit (Adäquanztheorie) - Strafrecht: Tat bewiesen - vernünftige Zweifel ausgeschlossen 2. Definitionen - Vollbeweis: sachlich fundierte, subjektive Gewissheit des Gerichtes - höhere oder deutlich höhere Wahrscheinlichkeit: sachlich fundierte, freie Überzeugung des Gerichtes - Einfache Wahrscheinlichkeit: spricht mehr dafür als dagegen
- 6.4 Begutachtung: Verfahren und Rechtsfragen 1. Antrag erforderlich 2. Ermittlungspflicht der Verwaltung 3. Voraussetzung für Sozialleistungen - versicherungsrechtliche Voraussetzungen - Beurteilung/Begutachtung gesundheitliche Einschränkungen 4. Bescheid: Bewilligung/Ablehnung, Begründung und Rechtsbehelfsbelehrung (Fristen)
- 6.3 Begutachtung Widerspruchsverfahren - Im Widerspruchsverfahren ist der gesamte Sachverhalt zu klären. ==> Ablehnung, teilweise Abhilfe, volle Abhilfe - Sozialgerichtsverfahren: Instanzen ==> Sozialgericht (Klage)+ Landessozialgericht(Berufung) (alle Tatsachen + ggf. neue Tatsachen), Bundessozialgericht (Revision: rechtliche Prüfung)
- 6.4 Begutachtung: Rechte und Pflichten Kunde 1. informations- und Einsichtsrechte: (Akteneinsicht) 2. Antragsstellung und Rechtsschutz - rechtliches Gehör 3. Mitwirkungspflichten §60 SGB I - duldungspflichtige (nicht invasive - Blutentnahme) - nicht duldungspflichtige (Zustimmungspflichtig)
- 6.4 Begutachtung: Rechte und Pflichten Gutachter 1. Persönliche Ausführung der Begutachtung 2. Gesetzliche begutachtungspflicht - bestellte Gutachter muss .. 3. Ablehnung wgs. befangenheit - mangelnde sachkunde
- 6.4 Begutachtung: Datenschutz, Sozialdaten - Der Begriff Sozialgeheimnis umfasst: Erheben, Verarbeiten, und Übermitteln von Daten - Erforderlichkeit, Verhältnismäßigkeit, Datensparsamkeit - sind besonders schützenswerte Sozialdaten Im Begutachtungsverfahren Fokus auf Erfassung von Daten im Fragenkontext - Widerspruchsmöglichkeit des Kunden bei Datenweitergabe
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- 6.1 Gutachtenformat 1. Gutachten mit Untersuchung 2. Gutachten nach Aktenlage 3. Formular- oder freie Stellungnahmen 4. Beratungen Andere Produkte: - Rehaentlassungsbericht, Attest
- 6.1. Gutachtenqualität Beschaffenheit eines Gegenstandes unter dem Gesichtspunkt der Zweckeignung. Übereinstimmunmit den Anforderungen ohne überhöhtem Aufwand: Zeit, persönlich erstellt, vollständig, schlüssig, überzeugend, richtig, verständlich MATRIX 1. Prozessqualität: Laufzeit, Mengen, Kundenbefragung 2. Produktqualität: Peer-Review, Kundenbefragung (Nutzen für die Kunden) a Indikatoren, Leitlinien, QS QM, Arbeitshilfen
- 6.2 Begutachtungsrelevante Begriffe (Träger) Begriff - Träger -Leistung Au ## GKV ## Entgeldfortzahlung Teilweise/Volle Erwerbsminderung ## GRV ## Rente wegen teilweiser/voller EM Minderung der Erwerbsfähigkeit ## GUV ## Unfallrente ab MdE 20% Grad der Schädigungsfolge ## Soziales Entschädigungsrecht ## Versorgungsrente ab 25-30 GdS Grad der Behinderung ## Schwerbehindertenrecht SGB IX ## Spezielle Rechte und Hilfen, Nachteilsausgleiche (Steuerfreibeträge, Kündigungsschutz, Nachteilsausgleiche Merkzeichen) Pflegebedürftigkeit ## Soziale Pflegeversicherung SGB XI ## Leistungen aus der Pflegekasse Schwerverletzter MdE >50%,Schwerbeschädigter GdS ab 50,Schwerbehinderter GdB ab 50
- 6.2 Erwerbsfähigkeit SGB VI Versicherte sind teilweise erwerbsgemindert, wenn sie wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stunden täglich erwerbs- tätig zu sein. Versicherte sind voll erwerbsgemindert, wenn sie wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 3 Stunden täglich erwerbs- tätig zu sein.