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Krankenversicherungsmanagement (Subject) / Versorgungsmanagement II (Lesson)
- Organisation und Finanzierung des mediz. Dienstes der KK - Organisation: -> Auf Landesebene als rechtsfähige Körpeschaft des öffentlichen Rechts-> MDK des KK Spitzenverbandes auf Bundesebene - Finanzierung: -> 50:50 Pflegekassen und KK-> Kopfpauschale für jeden Versicherten, der im Einzugsgebiet des MDK wohnt
- PSI (= Patient Safety Indicators) Qualitätsindikatoren, die auf Basis von klinischen Daten sowie Abrechnungsdaten erhoben werden und auf den Aspekt Sicherheit in der Patientenbehandlung fokussiert. Sie geben Einsicht in die aktuell stattfindende stationäre und ambulante Versorgung. Werden sie richtig eingesetzt, so können sie unerwünschte Ereignisse vorhersagen und eine vorbeugende Behandlung ermöglichen.
- PSIs auf Basis von Routine- und klinischen Daten Auf Basis von Routinedaten: -> Einfach zu erheben-> Herausforderung: Abbildung von patientensicherheitsrelevanten Indikatoren Auf Basis von klinischen Daten: -> qualitativ hochwertig und somit sehr aussagekräftig-> allerdings zeit- und kostenintensiv
- Vor und Nachteile indikationsbasierter Modelle + Möglichkeit der gezielten Intervention + hohe Transparenz + Individuelle Anpassung möglich + Module und Prozesse können genau auf Versorgungsbedarf abgestimmt werden - hohe Transaktionskosten - fehlendes flächendeckendes Angebot - aufwendiger Vertragsprozess, hoher Betreuungsaufwand
- Vor und Nachteile populationsbasierter Modelle + Reduzierung des Verwaltungsaufwandes + Einheitliches Versorgungsangebot + Gesamtverantwortlichkeit liegt beim Leistungserbringer - Qualitätssicherung schwierig - Intransparenz, da viele verschiedene Erkrankungen - begrenzte Auswahl potentieller Vertragspartner - Versorgungssteuerung nur begrenzt möglich
- Vor und Nachteile von Routinedaten + geringe Kosten + hohe Vollständigkeit der Daten + individueller Bezug und Langzeitbeobachtung möglich + hohe Validität der Daten (aber durch Erfassungslücken eingeschränkt) - keine klinischen Daten - keine Berücksichtigung besonderer Versorgungsformen wie DMPs
- Vorgehen des MDK am Bsp. KH 1. Behandlung im KH -> Überprüfung des MDK innerhalb von 6 Wochen nach Abrechnung 2. Unterlagen werden an den MDK geschickt 3. Zeitnahe Prüfung (< 9 Monate) -> Prüfung der Erforderlichkeit der stationären Behandlung, Prüfung der Diagnosen/OPs 4. Keine Beanstandung (50% der Fälle) oder Beanstandung (50% der Fälle) 5. Falls keine Beanstandung -> Entschädigungszahlung i.H.v. 300€ ans KH 6. Falls Beanstandung -> Erstattung der Differenz an die KK 7. ggf. Widerspruchsverfahren
- Vorteile innovativer Versorgung für die beteiligten Akteure (Praxisbeispiel) 1. MVZ: -> Steuerung der Patientenströme-> Generierung von Zusatzerlösen-> Stärkung der Patientenbindung 2. Patienten: -> Qualitative, bedarfsgerechte Behandlung 3. Ärzte: -> Gewinnung neuer Patienten-> Erhöhter Umsatz pro Fall durch attraktive extrabudgetäre Erlöse 4. KK: -> Abhebung von Wettbewerbern-> Erhöhung der Wirtschaftlichkeit
- Ziele des Versogungsmanagements Medizinische Ziele: -> Evidenzbasierte Behandlung-> Verbesserung des Gesundheitsstatus-> Vermeidung von Diskontinuitäten im Versorgungs- und Behandlungspfad Ökonomische Ziele: -> Reduktion von Transaktionskosten-> Vermeidung von Doppeluntersuchungen Patientenrelevante Ziele: -> Verbesserung des Krankheitsverständnisses-> Nachhaltige Stärkung der Selbstmanagementfähigkeiten -> Erhöhung von Sicherheit und Lebensqualität
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