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Krankenversicherungsmanagement (Subject) / Neue Versorgungsformen III (Lesson)
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- Neue Versorgungsformen - Modellvorhaben - Ziel: Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung - Inhalt: Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringer - Rahmenvorgaben: -> Auf 8 Jahre beschränkt-> müssen wissenschaftlich begleitet und evaluiert werden-> Beitragssatzstabilität - Besonderheiten: de facto auf ambulanten Sektor beschränkt
- Neue Versorgungsformen - Hausarztzentrierte Versorgung Grundlagen - Ziele: -> Verbesserung der Wirtschaftlichkeit (Nachweis nach 4 Jahren) und Qualität (Doppeluntersuchungen vermeiden) der Versorgung -> Stärkung der Rolle des Hausarztes - Inhalt: -> Patientensteuerung durch Hausarzt (Überweisung zum Facharzt oder ins KH) - Vertragspartner: MVZ, Hausärzte und Landesverbände der KK => KK verpflichtet, Angebot für hausarztzentrierte Versorgung vorzuhalten
- Neue Versorgungsformen - Hausarztzentrierte Versorgung (Anforderungen, Bedingungen und Anreize) Anforderungen an Ärzte zu Teilnahme: -> Behandlung nach speziellen Leitlinien, die für die hausärztliche Behandlung entwicklet wurden-> Einführung eines hausarztspezifischen Qualitätsmanagements-> Teilnahme an Fortbildungen Bedingungen für Versicherte: -> Teilnahme freiwillig/Vertragsbindung für 1 Jahr-> Beschränkung auf einen Hausarzt-> Besuch von Fachärzten nur nach Überweisung Anreize für Versicherte: -> Reduzierung von Zuzahlungen und ggf besserer Behandlungserfolg
- Neue Versorgungsformen - Hausarztzentrierte Versorgung (Besonderheiten und Praxisergebnisse) Besonderheiten: - de facto auf ambulanten Sektor beschränkt - 2 Modelle: -> Häufig: Hausarztmodelle auf vertraglicher Basis mit (Haus-) Ärzteverbänden stehen meist allen Hausärzten zum Beitritt offen -> Selten: Selektive Verträge mit Ärzten, die von der KK gezielt ausgesucht werden. Praxisergebnisse: - Sinkende Verweildauer der Teilnehmer im KH- Höhere Morbidität der Teilnehmer- Verbesserung der Versorgung und der Qualität nicht zwingend gleichzeitig mit Kosteneinsparungen zu erreichen
- Neue Versorgungsformen - MVZ MVZ = fachübergreifendes Versorgungszentrum unter ärztlicher Leitung mit interdisziplinärer Ausrichtung -> Vertragliche Regelungen wie bei Vertragsärzten, d.h. MVZ nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil - Inhalt: -> fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtung-> Ärzte = Vertragsärzte oder Angestellte-> Gründungsberechtigt = Leistungserbringer, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung teilnehmen - Finanzierung/Vergütung: -> Innerhalb der vertragsärztlichen Gesamtvergütung-> Genehmigung ohne Zustimmung der kassenärztlichen Vereinigung quasi unmöglich => Integration auf ambulanten Sektor beschränkt => Mehrzahl der MVZ-Träger sind KH
- Neue Versorgungsformen - Besondere Versorgung bzw Integrierte Versorgung -> Verträge zwischen KK und Vertragspartnern bzgl einer Versorgung der Versicherten, die mehrere Leistungssektoren umfasst oder einer interdisziplinären fachübergreifenden Versorgung -> Teilnahme der Versicherten ist freiwillig -> umfassende Informationspflicht seitens der KK, nachweis einer verbesserten Wirt. nach 4 J. -> Finanzierung durch innovationsfonds - Vertragsinhalte: -> Vergütung der Leistungen-> Modalitäten der Integrationsversorgung-> Ausgeschlossen sind Vereinbarungen über zusätzliche Vergütung von Diagnosen - Ziele: -> lückenlose Versorgung und bessere Koordination der Behandlungsabläufe durch Informationsaustausch zwischen den Leistungserbringern, einer Verweildauerverkürzung sowie einer Versorgung nach evidenzbasierten Leitlinien
- Was ist der wesentliche Vorteil der integrierten Versorgung? Die kassenärztliche Vereinigung ist nicht beteiligt, wodurch deren Vertragsmonopol für die ambulante Versorgung gebrochen wird.
- Neue Versorgungsformen - Disease Management Programme (DMP) - Ziele: -> Verbesserung der Versorgungsqualität-> abgestimmte und kontinuierliche Betreuung-> Prävention von Folgeerkrankungen-> Koordination der verschiedenen Leistungserbringer - Instrumente: -> Informationsmaterialien zur Aufklärung-> Verbesserte Beratung-> Fortbildung für Patienten und Ärzte-> Statistische Auswertung über den Gesundheitszustand => Teilnahme freiwillig, aber Anreize durch Bonusprogramme
- Herausforderungen und Erfolgsmessung neuer Versorgungsformen - Kriterien zur Erfolgsmessung 1. Partizipation (Zahl der eingeschriebenen Patienten und registrierten Programme) 2. Wirtschaftlichkeit (ROI, DB) 3. Qualität (obj. Qualität (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) und subj. Qualität (Patientenzufriedenheit) 4. Kombi wirtschaftlicher und qualitätsorientierter Ziele (bspw. Kosten-Effektivität)
- Erfolgsfaktoren für neue Versorgungsformen 1. Zentrale Steuerung: -> Klare Vorgaben-> Etablierung höchster Qualität durch Einsatz evidenzbasierter Leitlinien 2. Patienten -> Verhaltensänderung herbeiführen-> Steigerung der Patientenaktivierung und Gesundheitskompetenz 3. Mitarbeiter -> Motivation durch Mitwirken/Teilhabe am Gesamtprojekt-> Klare Definition der Verantwortlichkeiten 4. Finanzielle Stabilität -> Gutes Controlling-> Sicherung der langfristigen Finanzierung und des Ertrags-> Regelmäßige Kosten-Effektivitäts Überprüfung 5. Qualitätsmanagement -> Qualitätsmonitoring und kontinuierlicher Verbesserungsprozess
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- Herausforderungen der Erfolgsmessung neuer Versorgungsformen Aus Sicht der KK: -> Projekterfolg schwer zu messen-> Geringe Teilnehmerraten (statistische Aussagen schwer zu treffen)-> Geringe Datenverfügbarkeit/geringe finanzielle Spielräume => wenig qualitativ gute Evaluationen Aus Sicht der Leistungsanbieter: -> Datenzugang bei kleinen Projekten nicht immer einfach-> langer zeitraum zwischen Intervention und Evaluation-> Fehlendes Fachwissen/Analysekapazitäten
- Kritik an der Umsetzung der integrierten Versorgung + Ursachen 1. Neue Versorgungsformen bestehen oft nur formal -> Vergütung steht als primärer Motivationsfaktor im Vordergrund-> Netzwerkress. werden kaum genutzt 2. Mangelnder Qualitäts- und Kostennachweis 3. Häufig existieren nur lose Netzwerke ohne großes Steuerungspotenzial Ursachen: -> geringe Handlungsspielräume für Netzwerke und deren Mitglieder-> fehlende finanzielle Ressourcen (für die Planung der Versorgung und der Nutzung der Netzwerkdaten)-> fehlender gesetzlicher Handlungsspielraum für KK (bspw. ist vollständige vertikale Integration kaum möglich)
- Wieso zögern KK bei der Investition in neue Versorgungskonzepte Weil diese eine unsichere Rendite aufweisen. Außerdem lassen sich positive Effekte auf künftige Ausgabeneinsparungen und Qualitätsverbesserungen nicht nachweisen.
- Gezielte Förderung neuer Versorgungsprogramme - Befristung der Förderung auf 5 Jahre - Beschränkung auf sektorübergreifende Projekte - Evaluation ist verpflichtend => Finanzierungsquellen: Innovationsfonds und verbilligte Darlehen aus Kapitalfonds