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Krankenversicherungsmanagement (Subject) / Übung 2 (Lesson)
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- Was versteht man unter einem Gesundheitsfonds? + Zuweisungen Durch Bundesversicherungsamt verwaltetes Sondervermögen, in dem die zur Finanzierung der GKV vorgesehenen Mittel gesammelt werden. -> KK erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Finanzierung ihrer Ausgaben -> Unterscheidung der Zuweisungen: - Zuweisungen zur Deckung von Pflichtleistungen der KK (Anpassung durch RSA)- Zuweisungen für Satzungs- und Mehrleistungen- Zuweisungen für Aufwendungen zur Entwicklung und Durchführung von Behandlungsprogrammen- Zuweisungen zur Deckung von Verwaltungskosten
- Berechnung der Zuweisungen für Pflichtleistungen der KK Grundpauschale mit alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen
- Ziele Gesundheitsfonds - Ausgleich der unterschiedlichen Finanzkraft der Versicherten - Finanzielle Ausgangssituation der KK ist nicht mehr von der Versichertenstruktur abhängig, sondern von deren Effizienz
- Berechnung einheitlicher Beitragssatz und Grundpauschale 1. Ausgaben und Einkommen pro Altersgruppe berechnen 2. Einheitlichen Beitragssatz bestimmen: Summe aller Ausgaben/Summe aller Einkommen 3. Grundpauschale berechnen: Summe aller Ausgaben/Anzahl der Versicherten
- Zuweisungen an KK berechnen (inklusive Zu- und Abschläge) Zuweisungen Altersgruppe 1: Anzahl Versicherte * (Grundpauschale -/+ Ab- bzw Zuschlag)
- Ausgaben einer KK berechnen 1. Ausgaben einer Person ohne Krankheit A,B in jeweiliger Altersgruppe berechnen -> Ausgabengesund1 = ∑ Ausgabengesamt - (∑ AusgabenA,B) / Anz. der Versicherten in Gruppe 1 2. Tatsächliche Ausgaben pro Altersgruppe berechnen -> Ausgabengesund * Versichertei + AusgabenA * VersicherteA + AusgabenB * VersicherteB => Anschließend Summe aus 2. bilden und Vergleich der Zuweisungen und der Ausgaben (Zuweisungen sollten höher als Ausgaben sein)
- Was tun, wenn Ausgaben höher als Zuweisungen sind? Grund hierfür häufig die Versichertenstruktur -> möglichst gute Risiken gewinnen -> Krankheitsprävention und Vorsorge betreiben -> Verwaltungskosten senken -> Kosten der Behandlungen senken, bspw. durch Abschluss kostensparender Versorgungsverträge
- Kalkulation Zu und Abschläge für KK unter Berücksichtigung des Morbi-RSA 1. Zu und Abschläge für jede Altersgruppe unter Berücksichtigung der Morbidität berechnen: Ausgaben gesund - Grundpauschale 2. Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds für jeweilige Altersgruppe berechnen Versichertegesund * (Grundpauschale+Zu/Abschlag Alter) + Versicherte A * (GP+Zu/Abschlag Alter + Zuschlag A) + Versicherte B * (GP+Zu/Abschlag + Zuschlag B)
- Was wären mögliche Strategien der PKV für die Gewinnverwendung? - zusätzliche Altersrückstellungen - Beitragsrückerstattungen
- Berechnung des vorläufigen Gewinns Prämieneinnahmen + Zinseinnahmen der Altersrückstellungen - Ausgaben
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- Zuweisungen an KK berechnen (ohne Morbidität) 1. Zu- und Abschläge berechnen Standardisierte Ausgaben - Grundpauschale 2. Zuweisungen berechnen Anzahl Versicherte * (Grundpauschale -/+ Zu/Abschläge)