Klinische Psychologie (Kinder) (Subject) / Ticstörungen Buchzusammenfassung (Lesson)

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• Was sind Tics? - Tics sind unwillkürliche, rasche, wiederholte, nichtrhythmische motorische Bewegungen, die umschriebene Muskelgruppen betreffen (motorische Tics), oder vokale Produktionen, die plötzlich einsetzen und keinem offensichtlichenZweck dienen (vokale Tics). - Sowohl motorische als auch vokale Tics können in ihrer Art, Häufigkeit, Intensität undKomplexität und inter- und intraindividuell erheblich variieren.
• Motorische Tics - Einfach Blinzeln, Schulterzucken, Kopfrucken- Komplex Hüpfen, Klatschen, Berühren- Besonderheiten Echokinesie, Kopropraxie - ruckartig ausgeführte Tics: Grimassieren, Schulterzucken, Blinzeln - Komplexe motorische Tics sind dagegen oft langsamer und wirken deshalb in ihrem Erscheinungsbild eher einem Ziel zugeordnet - motorische Tics zuerst und am häufigsten im Gesicht, Kopf-, Nacken- und Schulterbereich. - selten auftretende zwangartige Wiederholen von Gesten (oder Tics) anderer nennt manEchopraxie, das Zeigen obszöner Gesten Kopropraxie.
• Vocale Tics Einfach Räuspern, Pfeifen, Husten, SchnüffelnKomplex Wörter, Sätze, KurzaussagenBesonderheiten: - Palilalie (Wiederholung eigener Laute/Wörter), - Echolalie (Wiederholen bestimmter Wörter), - Koprolalie ( Gebrauch obszöner Wörter)
• Klassifikation von Tics -> erhebliche Spontanfluktuation in Art, Intensität und Häufigkeit der Tics über einen Zeitraumvon Wochen und Monaten zu beobachten Tics lassen unter nicht angstbesetzer Aufmerksamkeit nach, interferieren nur bei sehr schwerer Ausprägung mit intendierten Bewegungen, vermindern sich im Schlaf undnehmen unter emotionaler Erregung zu - besonders unangenehme Tics können verschleiert , verlangsamt, in Willkürhandlung umgeformt oder geordnet werden - Tics können meist nur für kurze Zeit unterdrückt werden - bei massiveren Ticsymptomen geht dem Tic ein sensorisches Phänomen voraus, das alsAnspannung oder innere Unruhe beschrieben wird - motorischer/ vokaler Tic löst Anspannung vorübergehend auf
• Klassifikation nach ICD-10 und DSM-5 zentralen Klassifikationsmerkmale von Ticstörungen: ihr Chronifizierungsgrad undisolierte bzw. gemeinsame Auftreten von motorischen und vokalen Tics - Vorläufige (ICD-10: vorübergehende) Ticstörung(F95.0): hält nicht länger als ein Jahr an. Am häufigstenkommen Blinzeln, Grimassieren oder Kopfschütteln vor.- Persistierende (chronische) motorische oder vokale Ticstörung (F95.1): Motorische oder vokale Tics (aber nicht beide gemeinsam) persistieren zumindest über ein Jahr. - Tourette-Störung (F95.2): Kombination von vokalen und multiplen motorischen Tics, die länger als ein Jahr andauern, aber nicht notwendigerweise gleichzeitig auftreten müssen. verschlechtert sich meist während der Adoleszenz und neigt dazu, bis in das Erwachsenenalter anzuhalten. Die vokalen Tics sind häufig multipel mit explosiven repetitiven Vokalisationen - Andere näher bezeichnete Ticstörung (F95.8)/Nicht näher bezeichnete Ticstörung (F95.9): wird diagnostiziert, wenn nicht alle Kriterien einer spezifischen Ticstö-rung erfüllt sind (z. B. wenn die Störung nach dem18. Lebensjahr begonnen hat).
• Epidemiologie - Tics treten häufig auf – etwa 4–12 % der Kinder im Grundschulalter entwickeln vorübergehend Tics - Prävalenz der persistierenden motorische oder vokale Ticstörung liegt imKindesalter bei 0,6–1,3 % und für Tourette-Störung bei 0,4–0,7 % - Ticstörungen sind etwa 3-mal häufiger bei Jungen als bei Mädchen, undeine familiäre Häufung nachgewiesen - Tics können als isolierte Phänomene auftreten; in klinischen Stichproben weisen jedoch bis zu 90 % aller von der Tourette-Störung Betroffenen neben der Ticstörung auch andere, komorbide Störungen auf
• Komorbidität - 50–75 %: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (erste Tics nach 2-3 Jahren nach Beginn der Symptomatik) - 30–60 %: Zwangsstörungen - 20–25 %: Affektive, vor allem depressive Störungen - 15–20 %: Angststörungen - 4–60 %: Selbstverletzendes Verhalten - 15–40 %: Schlafstörungen
• Zwangsstörungen und Tics - Obwohl der Zwang eine intendierte Handlung beschreibt und Tics nicht absichtliche Bewegungen sind, kann der Übergang vom Tic zum Zwang fließend sein - bei Tourette-Symptomatik können sich im Verlauf der Störung außerdem zusätzlich Zwänge entwickeln, die sich jedoch in ihrer Art von den Zwängen unterscheiden, die üblicherweise bei Zwangspatienten auftreten - klassischen Zwänge von Zwangspatienten auf die Verminderung von Ängsten oder Ekel oder auf die Abwendung von drohendem Unheil, bei Ticstörungen entwickelten Zwänge: Handlungen werden so häufig wiederholt, „bis es gut ist“, d. h., bis sich ein gutes Gefühl einstellt -> Just right Zwänge: treten so gut wie immer erst nach der Entwicklung der Ticstörung und meist erst im Jugendalter auf
• Weitere komorbide Merkmale bei Ticstörungen Von Ticstörungen Betroffene weisen gehäuft vor allemzusätzliche depressive Merkmale (Niedergeschlagenheit, Selbstwertprobleme, Rückzugsverhalten, Somatisierungsneigung), aber auch Ängstlichkeit, Panikattacken und Phobien auf. Bei Patienten mit massiver Tourette-Symptomatik wird außerdem selbstverletzendes Verhalten beobachtet. Außerdem werden auch Defizite in der visuellenPerzeption und visuomotorischen Integration, der Feinmotorik und der Sprachrezeption und -flüssigkeit sowie vermehrtes Auftreten von Legasthenie und Dyskalkuliebeschrieben
• Ätiologie vielfältige Wechselwirkungen genetischer, neurobiologischer, psychologischer Faktoren und Umwelteinflüsse determiniert
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• Ätiologie - genetische Faktoren - Zwillings- und Familienuntersuchungen zeigt sich der Einfluss genetischer Faktoren beietwa 30–50 % der Betroffenen - Konkordanzrate:  20 % der zweieiigen Zwillingspaare bei eineiigen Zwillingen bei etwa 90 % für Tourette oder chronische Tic-Störung - Befunde im Bezug zum serotonergen oder dopaminergen Stoffwechsel unklar
• Ätiologie - ZNS-Schädigungen - Schädigung des ZNS durch z.B  starke Übelkeit oder Erbrechen während der ersten 3 Monate der Schwangerschaft, übermäßiger Koffein- und Nikotingenuss, Alkoholabusus sowie Hypoxie, vorzeitige Geburt und Einsatz mechanischer Hilfsmittel bei der Geburt -> eher schwache Befunde
• Ätiologie - Infektionen - 5–10 % der Fälle wird die Ticstörung mit Infektionen β-hämolysierender Streptokokken der Gruppe A in Verbindung gebracht (PANDAS) -> strittige Forschungslage
• Ätiologie - Neuroanatomische und funktionelle Auffälligkeiten - Bei Patienten mit Ticstörung zeigten sich im Vergleich zu Gesundenabweichende Volumina bzw. Asymmetrien in verschiedenen Hirnbereichen (Nucleus caudatus, Putamen und Globus pallidus); aber auch das Fehlen von Unterschieden wurdeberichtet - Abweichungen des Volumens der präfrontalen, prämotorischen sowie orbitofrontalenKortexareale weisen auf strukturelle Veränderungen von weit verzweigten Regelkreisen im Gehirn hin - im  Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in Ruhe zeigte sich ein räumliches Muster mit teils erhöhter und teils verminderter Aktivität in den Basalganglien,thalamischen und hippokampalen Regionen
• Ätiologie - Psychosoziale Faktoren - diese Faktoren können Sinne eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells die Entwicklung und den Verlauf von Ticsymptomen bei biologisch vulnerablen Personen beeinflussen. - Ticsymptome können sich unter psychosozialem Stress verstärken, bei Ruhe vermindern - psychosoz. Folgen können sich auch aufgrund Tics entwickeln - funktionales Störungsmodell für Ticstörungen: externen ( z.B erhöhte Belastung in der Schule) und internen Bedingungen (Stimmung) lösen Ticimpulse, ein Druckgefühl oder ein anderes unangenehmes Vorgefühl aus - Patienten gelingt es aufgrund seiner mangelhaften motorischen Inhibitionsmöglichkeiten nicht, den Tic zu unterdrücken, und es kommt schließlich zur Ticreaktion die auch in Serien auftreten kann-> Ticimpuls reduziert sich -> negative Verstärkung(Abb. 37.2 fehlt)
• Verlauf - Beginn der Ticsymptomatik liegt so gut wie immer in der Kindheit oder der Adoleszenz - Erste Tics treten in der Regel im Alter zwischen 2 und 15 Jahren auf. - Der Häufigkeitsgipfel liegt im Alter von 6–7 Jahren - im 2. Lebensjahrzehnt (oft synchron mit der Pubertätsentwicklung) zu einer Zunahme derTics, um 20. Lebensjahr meist eine deutliche Abnahme bis hin zum Sistieren der Ticsymptomatik zu beobachten ist. - Spontanremissionsraten für chronische Tics gehen von 50–70 %, für die Tourette-Störung von 3–40 % aus - schwerste Ausprägung der Tourette-Störung ist allerdings im Erwachsenenalter meist dann zu finden, wenn die Symptomatik nicht spätestens während des 18.–20. Lebensjahrs remittierte - da phasischer Verlauf -> längerfristige Beobachtung notwendig
• Diagnostik - Exploration der Eltern, des Kindes/Jugendlichen und der Erzieher/Lehrer im Zentrum der Diagnostik - allgemeine Explorationsschema für Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen (EPSKI) als Explorationsgrundlage für Ticstörungen -> Checkliste zur Explorationvon Tic-Störungen (Checkliste-Tic) gibt konkrete Hinweise auf die Anwendung von EPSK - (DCL-Tic) dient der klinischen Beurteilung der Diagnosekriterien für Ticstörungen -> Bestandteil des umfassenden Diagnose-Systems, das aus Diagnose-Checklisten (DCL) undInterviewleitfäden (ILF) zur klinischen Beurteilung sowie aus einem Fremdbeurteilungsbogen (FBB) für Eltern/ Lehrer und Selbstbeurteilungsbogen (SBB 11-18 Jahre) besteh - Verhaltensbeobachtung des Kindes/Jugendlichen während der Exploration und während anderer Untersuchungen
• Diagnostik Fragebögen und Untersuchungen - Fremdbeurteilungsbogen für Tic-Störung (FBB-TIC) - Selbstbeurteilungsbogen für Tic-Störung (SBB-TIC) - Da Mehrzahl der Kinder und Jugendlichen mit diesem Störungsbild weitere Auffälligkeiten zeigt, empfiehlt es sich, im Rahmen einer multimodalen Diagnostik auch Interview- und Fragebogenverfahren anzuwenden, die ein breites Spektrum psychischer Störungen erheben - differenzierte Intelligenz-, Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik bei Hinweisen auf Intelligenzminderungen, Entwicklungsdefizite oder schulische Leistungsprobleme - körperlicher Symptome, eine neurologisch-internistische Untersuchung +  somatische Diagnostik: Hinweise auf etwaige komorbide Störungen, Ursachen der Ticstörung, differenzialdiagnostisch andere körperliche Erkrankungen ausschließen - familiendiagnostischer Methoden: Suche ob Störung familiärer Beziehungen beiträgt oder Folge ist
• Therapeutisches Vorgehen - Indikation - Ticstörungen: kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen sowie Pharmakotherapie haben sich  bewährt - Nicht jede Ticstörung stellt auch Behandlungsindikation dar -> bei Ticstörung im Kindesalter, die weniger als ein halbes Jahr besteht und in ihrer Intensität nur gering ausgeprägt ist, genügtim Allgemeinen eine eingehende Beratung  -> Verlaufskontrolle dennoch wichtig, da Vorhersage der Weiterentwicklung nicht möglich ist
• Interventionen bei koexistierenden Störungen - bei koexistierenden Störungen oder Belastungen: Frage, ob zunächst eine Intervention zur Verminderung dieser Auffälligkeiten oder Belastungen indiziert ist - tragen Belastungen zur Aufrechterhaltung oder Entstehung der Ticstörung bei -> rücken ins Zentrum der Behandlung - trägt Ticstörung zu Belastung bei -> Ticstörung gehört zuerst behandelt
• Primäre symptomzentrierte verhaltenstherapeutische Interventionen - primäre symptomzentrierte verhaltenstherapeutische Intervention: wenn Ticsymptomatik mindestens seit 6 Monaten besteht Symptomatik entweder eine geringe bis mittlere Intensität aufweist  auf wenige Tics beschränkt -> Bei massiver und vielfältiger Ticsymptomatik sinkt im Allgemeinen die Compliance des Patienten und der Bezugspersonen für verhaltenstherapeutische Maßnahmen und damit die Chance eines Behandlungserfolges -> wird in 6 Monaten keine substanzielle Verminderung erreicht: Kombi mit Medis
• Primäre pharmakotherapeutische Interventionen - Ticsymptomatik länger als 12 Monate mit hoher Intensität persistiert und mit deutlichen Belastungen und Funktionseinschränkungen des Patienten einhergeht - trotz Medis keine Besserung -> Verhaltenstherapeutische Maßnahmen - Alpha-2-Adrenozeptor-Agonisten (Clonidin, Guanfacin) und Medikamente, die den Dopamin-2-Rezeptor blockieren (z. B. Tiaprid, Sulpirid, Risperidon, Pimozid, Ziprasidon,Aripiprazol) eine entscheidende Rolle -> Verringerung Tics um 70%,  aber keine Symptomfreiheit + Nebenwirkungen - hilft alles nichts: Hilfestellungen bei der Bewältigung jener Probleme zu geben, die unmittelbar aus der Ticsymptomatik resultieren (beispielsweise selbstsichere Reaktion, wenn die Umgebung auf die Tics beleidigend oder erschreckt reagiert
• Verhaltenstherapie - Bausteine des Therapieprogramms für Kinder und Jugendliche mit Tic-Störungen (THICS) - verhaltenstherapeutische Intervention der Reaktionsumkehr („habit reversal“) hat sich unter den psychotherapeutischen Verfahren als wirkungsvollstes Verfahren etabliert -Baustein 1: Problemdefinition und Erhebung der Störungskonzepte -Baustein 2: Psychoedukation und Entwicklung eines gemeinsamen Störungs- und Behandlungskonzeptes -Baustein 3: Verminderung symptomaufrechterhaltender Belastungen                           -Baustein 4: Ressourcenaktivierung und Stärkung der therapeutischen Beziehung -Baustein 5: Bewältigung negativer Reaktionen des Umfeldes                                       -Baustein 6: Selbstwahrnehmungstraining -Baustein 7: Entspannungsverfahren: Atemübungen und progressive Muskelrelaxation -Baustein 8: Training der Gegenbewegung -Baustein 9: Bewältigung residualer Ticsymptome -Baustein 10: Einbeziehung der Lehrer
• Bausteine des Therapieprogramms für Kinder und Jugendliche mit Tic-Störungen (THICS) - Selbstwahrnehmungstraining (6) Komponenten des Selbstwahrnehmungstrainings - Selbstbeobachtung: Der Patient erhält die Aufgabe, die Häufigkeit jedes einzelnen Tics täglich für einen bestimmten Zeitraum zu zählen und aufzuzeichnen. - Beschreibung der Ticreaktionen: Patient beschreibt Therapeuten alle Details jedes einzelnen Tics, am besten unter Verwendung eines Spiegels oder von Videoaufzeichnungen. Er soll sich dabei seiner einzelnen Ticsymptome + der motorischen Teilreaktionen jedes Tics gewahr werden. - Training der Reaktionserkennung: Während Therapiesitzung erhält Patient die Aufgabe, immer dann Therapeuten ein Signal zu geben, wenn ein Tic auftritt. Therapeut macht den Patienten auf das Auftreten einzelner nicht selbst wahrgenommener Tics aufmerksam. - Training der Wahrnehmung früher Zeichen einer Ticreaktion: Patient versucht, gemeinsam mit Therapeuten früheste Anzeichen oder Vorgefühle vor Tic herauszufinden. - Training der Wahrnehmung situativer Einflüsse: Zusammen mit Patienten werden jene Situationen identifiziert, in denen Symptomatik besonders intensiv oder besonders schwach ausgeprägt ist
• Bausteine des Therapieprogramms für Kinder und Jugendliche mit Tic-Störungen (THICS) - Entspannungsverfahren (Baustein 7) - Entspannungstechniken können zur allgemeinen Verminderung von Stress undAnspannung beitragen -> Reduktion der Ticsymptomatik - progressive Muskelentspannung oder auch Atemübungen eingesetzt - besonders hilfreich, wenn sie als Selbstkontrolltechnik bei der Wahrnehmung von Ticimpulsen oder unmittelbar nach der Ausführung eines Tics angewandt werden
• Bausteine des Therapieprogramms für Kinder und Jugendliche mit Tic-Störungen (THICS) - Training der Gegenbewegungen (Baustein 8) - zentrale Methode des gesamten Behandlungsprogramms. - motorische Gegenbewegung zur Ticreaktion eingeübt, die gegen das Auftreten des Tics gerichtet ist. - Diese Muskelreaktion sollte folgende 3 Merkmale aufweisen:   - Sie sollte der Ticbewegung entgegengerichtet sein.   - Sie sollte für 1–2 Minuten aufrechterhalten werden können.   - Sie sollte weitgehend unauffällig durchgeführt werden können und sich in gerade ausgeübte Aktivitäten eingliedern lassen -> isometrische Anspannung der Antagonisten verhindert Ausübung des motorischen Tics -> bei vocalen Tics: spezielles Atemmuster
• Verhaltenstherapie - Kontigenzmanagement - sehr viel Einsatz vom Patienten und erfordert daher eine hohe Behandlungsmotivation  - mit Hilfe von Token-Systemen können Symptomverminderungen und vor allem die Durchführung der einzelnen Behandlungskomponenten im natürlichen Umfeld positiv verstärkt - am wichtigsten: intensive soziale Verstärkung und Zuwendung durch Bezugspersonen
• Verhaltenstherapie - Generalisierungstaining - Über gesamte Behandlungsprogramm hinweg muss der Unterstützung der Generalisation der in der Therapiesitzung erworbenen Techniken auf das natürliche soziale Umfeld eine besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden -> Wie kann Patient Tics in Alltagssituationen kontrollieren - erst Übung bis Ticbeherrschung in Therapie- dann im Alltagssituation
• Selbstkontrolltechniken bei Ticstörungen → Bevor der Ticimpuls kommt (in kritischen Situationen) – Selbstinstruktion, z. B.:    „Ich bemühe mich, den Tic nicht aufkommen zu lassen.“    „Wenn der Impuls kommt, werde ich mich ihm stellen…“ – Ablenkende Tätigkeit/Entspannung und Selbstverstärkung → Wenn der Impuls wahrgenommen wird – Selbstinstruktion, z. B.: „Ich spüre, wie er kommt, jetzt Gegenbewegung einsetzen“ – Impulsabbauende Technik: Gegenbewegung aufbauen (Muskelgruppen anspannen) – Entspannung und Selbstverstärkung – Protokollierung → Wenn der Impuls nicht zu unterdrücken ist – Selbstinstruktion, z. B.: „Der Tic kommt, jetzt abbremsen.“ – Gegenbewegung aufbauen: Tic abbremsen Gegenbewegung durchführen – Entspannung und Selbstverstärkung – Protokollierung
• Emprirische Belege - Wirksamkeit der Reaktionsumkehr ist mittlerweile gut belegt ( Erfolgsrate von 95 % bei Studei mit 114 Patienten) - Comprehensive Behavioral Interventions for Tics Study: größte bislang durchgeführte randomisierte Kontrollgruppenstudie -> bei allen primären Erfolgsmaßen konnte eine deutlichstärkere Verminderung der Ticsymptomatik unter Reaktionsumkehr nachgewiesen werden als unter der supportiven Psychotherapie - kontrollierte Pilotstudie zur Wirksamkeit des THICS-Programms -> Verminderungen der Ticsymptomatik und der komorbiden Symptomatik konnte festgestellt werden - Mechanismen der Reaktionsumkehr bisher nicht geklärt -> Selbstbestrafungshypothese am wahrscheinlichsten: Danach kann die Gegenbewegung als Selbstbestrafung interpretiert werden, die kontingent auf die Ticreaktion erfolgt

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