Klinische Psychologie (Kinder) (Subject) / Zwangsstörungen Buchzsfassung (Lesson)

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• Zwangsstörungen - allgemeine Einleitung - Zwangsstörungen gehen mit hohem Leidensdruck einher -> Zwangshaft anmutendes Verhalten hingegen kann teilweise nur entwicklungsbedingt sein (nicht auf Ritzen treten etc.) - In der Mehrzahl handelt es sich um tatsächlich sinnvolle Handlungen, deren Sinnhaftigkeit jedoch mit der Anzahl der Wiederholungen nachlässt. z.B  Hände waschen, obwohl sie schon wund gewaschen sind-> Leidensdruck entsteht durchdie Unsicherheit, es nicht „richtig“ oder „oft genug“ gemacht zu haben. - bei Jüngeren leiden oft Eltern mehr unte ständigen Wiederholungen als Kinder (Unterstellung, Verhalten aus bösen Willen zu zeigen) - Jugendliche sind sich zunehmend der Unsinnigkeit der Zwangsgedanken und -handlungenbewusst. Häufig schämen sie sich für ihre „peinlichen“ Gedanken und Handlungen -> werden versteckt
• Phänomenologie - Zwangsstörungen bestehen in der Regel aus Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, welche oft aufeinander bezogen sind. - z.b Angst, Elektrogeräte angelassen zu haben -> Kontrollrituale - In manchen Fällen dienen Rituale der Abwehr vermeintlicher Gefahren, ohne dass ein sinnhafter Zusammenhang offensichtlich wäre.
• Zwangsgedanken - werden als aufdringliche („intrusive“), unwillkürliche Gedanken, bildhafte Vorstellungen oder dranghafte Impulse erlebt, die mehr oder weniger Ich-fremd, häufig den eigenen Wertvorstellungen widersprechend und unsinnig sind. - Sie werden als quälend empfunden und führen zu einer Zunahme von Angst und Unsicherheit. 
• Zwangshandlungen -> sind willkürliche, aber unfreiwillig („wie aus einem inneren Zwang heraus“)ausgeführte Handlungen, die helfen, Angst und Unsicherheitzu reduzieren. - Insofern werden sie häufig subjektiv als (zumindest kurzfristige) Lösung gegen die Zwangsgedanken erlebt. - Allerdings können Zwangshandlungen auch als quälend empfunden werden, insbesondere, wenn sie die Lebensqualität und das Zusammensein in der Familie, in der Schule und im Freundeskreis beeinträchtigen
• Zwangshandlungen ohne vorhergehende Zwangsgedanken In der Regel treten Zwangsgedanken und -handlungengemeinsam auf. - Insbesondere bei jüngeren Kindern und bei Patienten mit komorbider Ticstörung können jedoch auch Zwangshandlungen ohne vorausgehende Zwangsgedankenauftreten. - Häufig handelt es sich dabei um Berührungs- oder andere taktile Zwänge, die durch einen Impuls, ein Unvollständigkeitsempfinden oder durch ein Bedürfnis nachRichtigkeit („Not just right-Zwänge“; vgl. Coles et al. 2005) ausgelöst werden.
• Zwangsgedanken ohne nachfolgende Zwangshandlungen Zwangsgedanken ohne nachfolgende Zwangshandlungen treten eher im Jugend- und Erwachsenenalter auf.
• Inhalte von Zwangsgedanken - Bei Kindern drehen sich Zwangsgedanken inhaltlich zumeist um Verunreinigung/Kontamination, Aggression (Schaden oder Tod), Symmetrie und Genauigkeit. - Im Jugendalter können blasphemische und sexuelle Gedanken dazukommen.
• Zwangshandlungen - Kindesalter: Waschen, Kontrollieren, Ordnen, Berühren und Wiederholen - interpersonelle Zwangshandlungen, d. h., andere Personen werden aktiv in dieZwänge mit eingebunden. Häufig sind dies Fragerituale und Rückversicherungen. - gibt auch verdeckte Zwangshandlungen (mentale oder kognitive Rituale)wie das Unterdrücken von Zwangsgedanken, ein stilles Gebetoder das Denken eines „Gegengedankens“ - Zwangsgedanken sind unwillkürlich und rufen Angst und Unsicherheit hervor. Mentale Rituale dienen dazu, den Zwangsgedanken entgegenzuwirken und dadurchAngst und Unsicherheit zu neutralisieren
• Vermeidung und Verheimlichung - Zwangsrituale haben eine aktiv vermeidende Funktion: Sie wirken der bereits geschehenen Verunreinigung/Verunsicherung entgegen - passives Vermeidungsverhalten: Betroffene bemühen sich, gar nicht erst schmutzig oder unsicher zu werden. - besondere Form der Vermeidung ist das Verheimlichen besonders peinlicher Gedanken aus Scham und Angst, in der Achtung der anderen zu sinken,
• Klassifikation ICD 10 - bestehen mindestens zwei Wochen lang.- Zwangsgedanken/-handlungen erfüllen die Punkte 1–4: 1. Zwangsgedanken/-handlungen werden als eigene Gedanken/Handlungen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben. 2. Sie wiederholen sich dauernd, werden als unangenehm empfunden und meist als übertrieben oder unsinnig erkannt. 3. Die Betroffenen versuchen, Widerstand gegen die Zwangsgedanken/-handlungen zu leisten. 4. Die Ausführung eines/einer Zwangsgedankens/- handlung ist unangenehm. Die Zwangsgedanken/-handlungen führen zu einer erheblichen psychosozialen Beeinträchtigung. Häufigste Ausschlusskriterien stellen die Schizophrenieund die affektiven Störungen dar.
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• Unterschiede Klassifikation - ICD 10: Unterscheidung in "Zwangsstörungen mit vorwiegend Zwangsgedanken“ (F42.0) und „Zwangsstörungen mit vorwiegend Zwangshandlungen" - wenig sinnvoll, DSM 5 verzichtet darauf - für Kindesalter sind ICDs Kriterien wenig geeignet, DSM 5 besser - Im DSM­5 grundsätzlich zu differenzieren zwischen guter, geringer und fehlender Einsicht. - Ferner ist nach DSM-5 anzugeben, ob zusätzlich gegenwärtig oder in der Vorgeschichteeine Ticstörung vorliegen (Pathologisches Horten gehört im DSM 5 nicht zu Zwangsstörung) - Insbesondere ein früherer Erkrankungsbeginn („early onset“) geht mit einer höherengenetischen Belastung, begleitender Ticstörung und einer Geschlechterverteilung zulasten des männlichen Geschlechts einher.
• Epidemiologie - bei 3- bis 4-jährigen Kindern lassen sich Zwangsstörungen finden, in früher Kindheit sind sie jedoch selten. - steigendem Alter nehmen sie zu und erreichen in der Pubertät die Prävalenzraten Erwachsener von 2–4 % - präpubertärer Beginn findet sich eher bei Jungen (3:2), im Jugend- und Erwachsenenalterfindet sich eine ausgeglichene Geschlechterverteilung
• Komorbidität und Differenzialdiagnostik ->häufig komorbide Störungen - häufigsten komorbiden Störungen sind Angststörungen (25–60 %), depressive Erkrankungen (30 %) sowie Tic- und Tourette-Störungen (25–30 %) - Zwangsstörung und Komplexe Tics kaum zu unterscheiden: bei Zwängen stehen bei Unterlassung eher Angst und Unsicherheit in höherer kognitiver Ausgestaltung im Vordergrund, bei Tics eher eine körperliche Anspannung - GAS und ZS auch schwer zu unterscheiden: Bei Zwangsstörung sind Sorgen bildhafter, bizarrer und Ich-dystoner, während sie bei der generalisierten Angststörung eher verbal ausgestaltet und durch alltagsnähere Sorgen gekennzeichnet sind - bei bizarren Zwangsgedanken -> Abgrenzung zur schizophrenen Psychose wichtig (Ich-Dystonie der ZS wichtig) - Zwangsrituale auch bei Asperger oder geistiger Behinderung
• Verlauf/ Prognose - chronischenVerlauf, während die Katamneseuntersuchung (Micali) (1-11 Jahre Katamnesezeitraum) ein optimistischeres Bild zeichnet: Knapp 60 % erfüllten nicht mehr die Kriterien für eine Zwangsstörung, allerdings lag bei70 % noch irgendeine psychische Erkrankung vor. 50 % befanden sich noch in Behandlung (42 % Pharmakotherapie, 25 % Psychotherapie) - primäre Prädiktor für das Persistieren der Zwangsstörung war die Dauer der Störung,während die Schwere der Störung vor Behandlungsbeginn diesbezüglich unbedeutend - Symptomwechsel eher unwahrscheinlich
• Neurobiologische Erklärungsmodelle - basieren auf genetischen, neurochemischen, neurostrukturellen, neurofunktionellen und neuropsychologischen Studien -> korrelative Zshänge, nicht einfach kausale Interpretation - Hinweise, dass sich neurobiologischen Aktivierungsmuster durch erfolgreiche Psychotherapie und Pharmakotherapie verändern lassen
• Neurobiologische Erklärungsmodelle - PANDAS - PANDAS („pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections“) =  präpubertäre Zwangs- oder Ticstörungen mit plötzlichem(„über Nacht“) und sehr heftigem Erkrankungsbeginn (oder Exazerbation) und teilweise episodischem Verlauf in Folge einer Streptokokkeninfektion bezeichnet - Durchschnittserkrankungsalter -> 7 Jahre - Typsiche Anzeichen: - plötzliches und dramatisches Einsetzen (oder Zunehmen) von Zwängen oder Tics,- Erkrankungsbeginn zwischen dem 3. Lebensjahr und der Pubertät,- episodischer Verlauf,- anamnestischer Zusammenhang des Symptomverlaufs mit einer typischen Streptokokkenerkrankung (z. B. Pharyngitis oder Scharlach) und ein positiver Antistreptolysintiter (mikrobiologische Untersuchung),- begleitende Stimmungs- und Verhaltensänderungen mit Reizbarkeit, Hyperaktivität, Schlafstörung und Trennungsangst
• Lerntheorie - ZweiFaktoren-Theorie von Mowrer (1951) erklären, also demZusammenwirken von klassischer und operanter Konditionierung. - Entscheidend bei der operanten Konditionierung istdie negative Verstärkung, d. h., Zwangsrituale werden negativ verstärkt, weil sie die mit den Zwangsgedanken assoziierten Gefühle von Angst, Ekel und Anspannung reduzieren - pos. Verstärkung spielt untergeordnete Rolle - Unspezifisches Modell - > unzureichende Erkärung warum Personen Zwangsrituale wiederholt durchführen müssen
• Metakognitves Modell - Ausgangspunkt sind ganz normale aufdringliche (intrusive) negative Gedanken -> Zwangspatienten überbewerten Gedanken und setzen sie mit Handlung gleich - Gedanken­Ereignis­Fusion: Betroffene setzen Gedanken und Ereignisse gleich. Sie glauben, etwas zu denken bewirke eine tatsächliche Veränderung. Oder sie behandeln Gedanken wie Tatsachen. (Wenn ich dneke kontaminiert zu sein, bin ich es) - Gedanken­Handlungs­Fusion: Betroffene glauben, etwas zu denken steigere die Gefahr, dass man entsprechend handelt („Wenn ich denke, ich könnte meineLehrer beleidigen, steigt die Gefahr, dass ich das tatsächlich tue“) oder handeln möchte Eine weitere Möglichkeit ist, dass sie Gedanken und Handlungen moralisch gleichsetzen („Jemanden in Gedanken zu beleidigen ist genauso schlimm, wie es tatsächlich zu tun“). - Gedanken­Objekt­Fusion: Betroffene glauben, dass Gegenstände Gedanken übertragen können („Wenn ich mich auf den Stuhl dieses ekligen Jungen setze, werde ichgenauso wie er“). - Objekt­ vs. metakognitiver Modus: Wells (2011a)unterscheidet Objekt- und metakognitiven Modus. Im Objektmodus sind reale Gegenstände und Dinge das Problem, im metakognitiven Modus die Gedanken überdie Dinge. Zwangspatienten agieren im Objekt- anstatt im metakognitiven Modus. Sie halten beispielsweise den Schmutz für das Problem anstatt die Gedanken an und die Angst vor Schmutz. Deshalb waschen sie sich, anstatt anders mit ihren Gedanken umzugehen
• Metakognitives Modell - Rituale und ihre paradoxe Wirkung - überwerteten Gedanken machen Angst -> Unterdrückung dieser (schlägt fehl) -> Gedankenunterdrückung führt zu mehr Aufmerksamkeit an den Gedanken + führt zu Zunahme der Gedanken (Reboundeffekt) - offene Rituale wirken häufig paradox: Exzessives Händewaschen und Duschen/Baden trocknet die Haut aus, was zu Juckreiz führt. Das Jucken wird häufig als Hinweis auf Kontamination fehlgedeutet und mit erneutem Waschen beantwortet. - experimentelle Studien: zunehmender Anzahl wiederholter Kontrollen Zwangspatienten –aber auch Normalprobanden –trauen ihren Erinnerungen immer weniger ->Metagedächtnisproblem
• Metakognitives Modell - Unklares oder dysfunktionales „Stopp­Signal“ Zwangspatienten verwenden häufig dysfunktionale Kriterien, nachdenen sie die Rituale beenden dürfen: - Viele Patienten geben an, das Ritual so lange durchführen zu müssen, bis der auslösende Gedanke abgeklungen ist. Um zu überprüfen, ob ertatsächlich abgeklungen ist, muss er gleichsam wieder gedacht werden, ist also wieder im Bewusstsein. - Viele Patienten verwenden Gefühle als Indikator (emotionales Schlussfolgern) In dem Teufelskreis aus Zwangsgedanken und -handlungen sind sie jedoch so sehr verunsichert, dass sich ein Gefühl von Sicherheit und Sauberkeit nur schwerlich einstellt.
• Diagnostik - umfassende klinisch-psychologische bzw. kinder- undjugendpsychiatrische Diagnostik umfasst ausführlichen psychopathologischen Befund, Eigen- und Familienanamnese, einen körperlich-neurologischen einen testpsychologischen Befund
• Diagnostik - Verfahren - Child Behavior Checklist (CBCL) - Children’s Yale­Brown Obsessive Compulsive Scale (CYBOCS) -> international am weitesten verbreitete Diagnostikum für Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen - „Not just right“-Zwänge: keine auffälligen Angaben in der Skala „Zwangsgedanken“. FürEinschätzung des Schweregrades ist damit der Gesamtwert weniger aussagekräftig als der Wert der Skala „Zwangshandlungen“  (CYBOCS) - CYBOCS als primäres Erfolgsmaß für Therapiestunden
• Elemente der Verhaltensanalyse - Auslöser - Zwangsgedanken - Metakognitive Bewertung des Zwangsgedankens - Zwangsrituale und Vermeidung - Metakogntionen zum Ritual - Stopp-Signal und Aufmerksamkeitsfokussierung
• Verhaltensanalyse - Lösungsanalyse -> Erfragt wird, woran Kind und Eltern merken werden, dass der Zwang überwunden ist -> wenn wenig konkrete Vorstellungen genannt werden, ist zu prüfen, ob der Zwang (im systemischen Sinne) familiäre Beziehungsmuster stabilisiert und aufrechterhält
• Verhaltensanalyse - Verhaltensbeobachtung - manche Zwänge z.b Waschzwang direkt beobachtbar - Verhaltenstests bestehen darin, zunächst Symptome zu provozieren (z. B. Kontamination,Tür offenstehen lassen, Gegenstände unordentlich platzieren) und dann zu beobachten, wie sehr und auf welche Weise der Patient Dinge vermeidet oder mit Hilfe eines Rituals versuchtungeschehen zu machen.
• Therapeutisches Vorgehen allgemein - kognitiven Verhaltenstherapie, insbesondere Exposition mit Reaktionsverhinderung, und gegebenenfalls eine zusätzliche Pharmakotherapie - bei Expositionsoll es zu einem initialen Angstanstieg kommt und die Angst im Verlauf der Konfrontation nachlassen (Habituation in der Sitzung) -> Kunstfehler, die Exposition vor Erreichen einer ausreichenden Habituation zu beenden - Die Exposition kann massiert durchgeführt werden, indem auf der höchsten Schwierigkeitsstufe begonnen wird (Reizüberflutung, Flooding) -> bei Jugendlichen da Überforderung nur mittlere Stufe -> sukzessiv nächstschwere Herausforderungen meistern (graduierte oder gestufte Exposition) - Metakognitive Interventionen verhelfen insbesondere jugendlichen Patienten zu besseren Verständnis der Störung. - Narrative Techniken fördern die IchDystonie, die gerade bei Kindern nicht unbedingt vorausgesetzt werden kann. Zudem unterstützen sie die Veränderungsmotivation.
• Expo mit Reaktionsverhinderung - klassische Exposition mit Reaktionsverhinderung zielt auf Habituation ab,folglich bemisst sich die Dauer der Exposition an der Angstreduktion - Inhibitionsmodell zielt die Exposition auf Angsttoleranz und Erwartungsverletzung → sollen die Erfahrung machen, dass sie die Angst ertragen können und die befürchtete Katastrophe ausbleibt -> keine Habituation - Um Diskrepanz zwischen Erwartung und tatsächlichem Verlauf zu maximieren: keine vorherigen diskrepanz reduzierenden kognitiven Interventionen, insbesondere Gegengedanken - zu Beginn: Übungen hochfrequent, im weiteren Verlauf aber in größeren Abständen erfolgen. - Metakognitve Therapie mit ER- > auch hier keine Ahbituation angestrebt sondern die Überprüfung der metakognitiven Fusionsüberzeugungen (Kind Messer Versuch)
• Therapeutisches Vorgehen - Beziehungsgestaltung - in Therapie: freundlich-wertschätzende, akzeptierende und humorvolle Atmosphäre + transparentes Vorgehen, das Patient in hohem Maß Kontrolle überlässt - Scham vorwegnehmen und normalisieren: weniger direktive Vorgaben machen, vielmehr so fragen, dass die Patienten selbst auf die Lösung kommen (geleitetes Entdecken) - gute Therapie ist erfahrungs­ und verhaltensorientiert -> Therapeut soll neue Erfahrungen ermöglichen (sich nicht in fruchtlosen Diskussionen verlieren)
• Therapeutisches Vorgehen - Psychoedukation und Aufbau von Veränderungsmotivation - mit den jungen Patienten und den Eltern ein gemeinsames Störungsmodell entwickeln, um daraus das Therapiemodell abzuleiten. - metakognitive Erklärungsmodell bietet viele Möglichkeiten, die verschiedenen beteiligten Prozesse normalpsychologisch zu erklären - narrativen Therapie werden Zwangsgedanken externalisiert als „Befehle“ des Zwangs (z. B.: „Der Zwang will, dass du dir die Hände wäschst“ - Validieren der Schwierigkeiten, nicht dem Zwang nachzugeben: mit dem Kind/Jugendlichen werden geeignete (metaphorische) Beschreibungen für den Zwang entwickeln - Vermeidungsmotivation (Angst vor …) transformiert werden in eine Annäherungsmotivation: Die „Befehle des Zwangs“ sollen zunehmend als „unverschämte Einmischung“ in die Autonomie des Patienten gedeutet werden -> fördert Wut und Gegenangriff-> Patient soll diesbezüglich selbst die Idee entwickeln, was sie tun müssen, und damit eigenen Zielen folgen (Selbstwirksamkeitserleben)
• Exposition mit Reaktionsverhinderung (ER) - einzelne Schritte - Schweregradskala (wie schwer ist es Handlung zu unterlassen) (z. B. Angstthermometer) von 0–100 . Anschließend wird mit dem Kind/Jugendlichen überlegt, welche Aufgabe er sich zutraut - Exposition von sexuellen Zwangsgedanken  Zielt ER nicht auf Habituation, sondern auf Angsttoleranz und Erwartungsverletzung ab, erarbeiten Therapeut und Patient zunächst ein Verhaltensziel und die darauf bezogene Erwartung, die überprüft werden soll - Erarbeiten von therapeutischen Hausaufgaben  Hausaufgaben besprechen. Für jeden Fortschritt wird der Patient intensiv gelobt. Für Rückschritte und ausbleibende Fortschritteübernimmt zunächst Therapeut Verantwortung, bittet dann Patienten um aktive Unterstützung - Umgang mit Misserfolgen bei den Hausaufgaben siehe oben - Einwände gegen Exposition Diese sollten zunächst erhoben und anschließend entkräftet werden. Im Sinne der kognitiven Therapie empfiehlt es sich, diese Einwände als Hypothesen zu formulieren - Contra und Pro  Gründe gegen und für die Expositionstherapie auflisten 
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• Metakognitive Interventionen - Gedanken sind nur Gedanken und haben nicht die Macht, ungewollte Ereignisse oder Handlungen zu bewirken - Rahmen der Fallkonzeption wird die jeweilige Fusionsüberzeugung herausgearbeitet - Therapeut verdeutlicht den paradoxen Effekt von Gedankenunterdrückung anhand eines Experimentes
• Metakognitive Interventionen - Gedankenunterdrückungsexperiment: der Gedankengenerator - Blatt "Zwangsgedanke" - 1.Möglichkeit ist, den Gedanken auszuweichen, wenn sie angeflogen kommen (Papier wird geworfen, Patient muss ausweichen) - 2. Möglichkeit ist, wenn die Gedanken schon mal da sind, dass man sie wegdrückt (Papier aus der Hand des Therapeuten drücken) - 3. Möglichkeit ist, dass du den Gedanken einfach annimmst (Papier in Hand geben und dort belassen) -> Frage danach ob es nicht leichter und weniger anstrengend ist, es so zu machen
• Metakognitive Interventionen - Losgelöste Achtsamkeit - Der Patient nimmt bei der losgelösten Achtsamkeit Gedanken als solche nonreaktiv wahr,d. h., überlässt die Gedanken sich selbst, z.B Gedanken sind wie Telefonanrufe; ich kann nichts dafür, dass es klingelt, aber ich entscheide mich, nicht abzuheben - Revidiertes Gedankenunterdrückungsexperiment: Gedanken auftauchen lassen und beobachten wohin er geht - Freie Assoziation: Therapeut sagt langsam neutrale Begriffe und bittet den Patienten, „nonreaktiv“ zuzuhören (d. h., ohne aktive Verarbeitung dieser Wörter z. B. in Form vonMemorieren) und zu beobachten, was in seinem Kopf passiert. Anschließend kann die Übung wiederholt werden, wobei problematische Wörter eingeflochten werden können
• Metakognitive Interventionen - Ritualbezogene metakognitive Überzeugungen schwächen - Verbale und experimentelle Strategien sollen die Überzeugung der Patienten schwächen, dass die Rituale die Macht haben, ein reales Unglück oder einen realen Schaden zu verhindern -Pro und Contra: „Welche Vorteile hat es, wenn du weiterhin deine Rituale durchführst? Welche Nachteile hat es?“ - Hinterfrage den Mechanismus: „Wie genau bewirkt das Ritual, dass deinen Eltern nichts passiert?“ - Hinterfrage das Ritual: „Woher weißt du, dass du das richtige Ritual durchführst? Vielleicht wäre das richtigere Ritual ja, deine Stifte nicht ordentlich, sondern unordentlich hinzulegen. Wie könntest du das herausfinden?“ - Hinterfrage das Stoppsignal: „Woher weißt du,dass du genau 26 Blätter ins Klo werfen musst und nicht 24 oder 17? Wie könntest du das herausfinden?
• Narrativ metakognitiv Rollenspiele - entwickelte Idee, den Zwang zu externalisieren -> Die Externalisierung fördert die Ich-Dystonie des Patienten und die Motivation des Kindes, sich gegen den Zwang zu wehren - Therapeut als Advocatus diaboli: versucht Patienten zu Zwangshandlungen zu überreden ->bei zu emotionaler Reaktion des Patienten: Rollentausch (Modelllernen) Zu beachten: - dass der Zwang auf der inhaltlich-kognitiven Ebene(z. B. Thema „Schmutz“) „Heimspiel“ hat und daher nur metakognitiv zu schlagen ist, - dass der Zwang darin frustriert werden muss, die Gefühle des Patienten zu beeinflussen. - Rollenspiele insgesamt gut, da positive Stimmung
• Familienbezogene Intervention - Familie involviert da: sie unter Folgen der Zwänge des Familienmitgliedes leiden, sei es, dass sie aktiv in die Zwänge eingebunden sind (familiäre Akkomodation) oder den Patienten durch kritische und abwertende Äußerungen zusätzlich verunsichern 1. Eltern aufklären (Psychoedukation): Betonen das an Situation niemand Schuld ist -> oft zeigt sich dennoch, dass Eltern durch Förderung von Vermeidungsverhalten und aktiver Teilnahme am Zwangsritual Zwangsrituale negativ verstärken und die Probleme imObjekt- anstatt im metakognitiven Modus angehen. Sekundärkann auch positive Verstärkung (z. B. durch vermehrte Zuwendung) die Zwänge aufrechterhalten -> Eltern sollen Zwangsverhalten deshalb weniger beachten + angemessenes Verhalten belohnen (differenzielle Verstärkung) -> Methoden des Kontingenzmanagements, um das Kind zu seinen therapeutischen Fortschritten zu motivieren (nicht zu oft, da Motivation intrinsisch bleiben soll)
• Familienbezogene Intervention - Verstärker-­Entzugsprogramm - Eltern können Verstärker entziehen, wenn sie beobachten, dass das Kind sein Ritual durchführt - bei Rückversicherung: Versicherungskarten (einlösen oder später abgeben + Belohnung?) - bei metakogn. Behandlung: Zeitintervall zwischen Nachfrage und Rückversicherung sukzessiv verlängern - Therapeutische Wetten (Wetten wir die Türe ist abgeschlossen?)
• Pharmakotherapie - Pharmakotherapie ist indiziert bei unzureichender Wirkung der Psychotherapie oder wenn sehr hohes Arousal bei dem Kind/Jugendlichen eine alleinige verhaltenstherapeutische Behandlung unmöglich macht. - Antidepressiva, die auf das Serotoninsystem wirken (Serotoninwiederaufnahmehemmer, SRI) - . In Deutschland sind bislang nur die SSRI Sertralin (Zoloft) und Fluvoxamin (Fevarin) zur Behandlung von Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen zugelassen - Bei gesicherter PANDAS-Ätiologie kann zudem eine antibiotische Therapie
• Typische Behandlungsfehler - Die Exposition erfolgt, bevor der Patient das Rational verstanden und sich mit dem Vorgehen einverstanden erklärt hat. - Exposition setzt an falschen Stelle an. (Jugendlicher sollte nur noch jeden 2. Tag duschen-> war nicht das Problem nur früher aufhören war es) - Der Patient macht verdeckte Neutralisierungen während der Exposition, oder der Therapeut gibt währenddessen Rückversicherungen - Therapeut und Patient vermeiden es, die schwierigsten Zwänge anzugehen - Zwangsgedanken und Gedankenrituale werden bei der Gedankenexposition verwechselt, sodass der Patient mit seinen Ritualen (z. B. „Ich muss mir gleich die Händewaschen!“) konfrontiert wird. - Der Therapeut appelliert an die Vernunft des Patienten. Weil sich die meisten Patienten der Unsinnigkeit der Zwänge bewusst sind, beweisen solche Appelle nur, dassder Therapeut das Störungsbild nicht verstanden hat. - Der Therapeut leitet den Patienten in Gedankenstopptechniken an. Dies wurde früher tatsächlich im Umgang mit den Zwangsgedanken empfohlen, heute ist bekannt,dass Gedankenunterdrückung Teil des Problems, nicht Teil der Lösung ist. - Der Therapeut interpretiert Zwangsgedanken inhaltlich(z. B. „Es ist ja nicht ungewöhnlich, dass Mädchen sexuelle Phantasien in Bezug auf ihren Vater haben“). Diese Art der Interpretation fördert die Überbewertung derGedanken durch die Patienten.
• Empirische Belege - Wirksamkeitsbelege existieren für die kognitive Verhaltenstherapie, die Pharmakotherapie mit SSRI und die Kombination aus beidem, KVT höher wirksam als Pharmakotherapie - folgte KVT einem habituationsorientierten Expositionsrational, inwenigen Studien zielte die KVT nicht auf Habituation, sondern auf kognitive Veränderungen ab -> beides mal wirksam - familienbasierte KVT erwies sich auch bei Kindern im Alter von 5–8 Jahren als erfolgreich, 12-18 nicht mehr ->  ergänzende spezielle familienbezogene Intervention bei 8-17 Jährigen überlegen zu KVT und nur Psychoedukation der Eltern - metakognitive Ansätze: wenig Studien aber hohe Erfolge - KVT zu bevozugen vor Pharamkotherapie: nur Medis wenn: KVT nicht ausreicht, Patienten zu ängstlich- vermeidend sind, Patient Unsinnigkeit der Zwänge nicht einsieht und KVT verweigert

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