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Krankenversicherungsmanagement (Subject) / Risikostrukturausgleich (Lesson)
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- Wozu dient der Risikostrukturausgleich? Um die unterschiedliche Finanzkraft der Mitglieder und den daraus resultierenden unterschiedlichen Beitragsbedarf der Versicherungen auszugleichen. Der RSA dient also zum Ausgleich des Risikos, um einen Wettbewerb unter den KK zu ermöglichen.
- Wesentliches Problem beim Kassenwettbewerb Niedrige Risiken/Hohe Einkommen neigen eher zu einem Versicherungswechsel, als hohe Risiken/Niedrige Einkommen
- Die Struktur einer Versicherung wirkt sich worauf aus? Auf unterschiedliche Leistungsausgaben und ein unterschiedliches Beitragsaufkommen
- Aktive und Passive Risikoselektion Aktive Risikoselektion durch KK: - Vermeidung spezieller Angebote für bestimmte Patientengruppen- gezielte Ansprache von Personengruppen über Werbung- Ausgestaltung von Bonus- und Selbstbehaltungsmodellen Passive Risikoselektion durch Versicherte: - Besserverdienende sind besser informiert und profitieren mehr von den Beitragssätzen- ältere und/oder kränkere Mitglieder scheuen Risiko des Wechsels- Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger haben je nach Ausgestaltung keinen finanziellen Wechselanreiz
- Ziele des RSA - Beitragssatz soll Effizienz einer KK widerspiegeln (nicht Risikostruktur oder Finanzkraft der MG)- Qualität und Wirtschaftlichkeit werden ohne RSA vernachlässigt- Risikoselektion = dysfunktional, da KK nicht nur Gesunde und Besserverdienende als Zielgruppe definieren sollten
- Der RSA im Jahr 2020 - Einführung Regionalkomponente (da Ausprägungen ja nach Region schwanken) - Einführung Risikopool (bei Versicherten mit Ausg. >100.000€/Jahr, Ausgleich zu 80%) - Einführung Vorsorge-Pauschale - Berücksichtigung aller Krankheiten - Berücksichtigung versichertenindividueller Abschläge und Rabatte auf Arzneimittel
- Ziele des Gesundheitsfonds (Morbi-RSA) - Ausgleich unterschiedlicher Finanzkraft der Versicherten - Zuweisung des standardisierten Beitragsbedarfs je Versicherten an die KK -> alters- und geschlechtsstandardisiert-> morbiditäts- und risikoadjustiert => finanzielle Ausgangssituation der KK nicht mehr von Versichertenstruktur abhängig=> Wettbewerbsbedingungen für alle KK gleich
- Morbiditätsorientierter RSA Risikomerkmale: - Alter- Morbidität (Ermittlung anhand von Diagnosen, Indikationen, mediz. Leistungen)- Geschlecht- regionale Merkmale (Merkmale, die die unterschiedl. Ausgabenstruktur der Region beeinflussen können) => Versicherte werden anhand der Risikomerkmale in Risikogruppen eingeordnet => Bildung der Risikogruppen und Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben erfolgt nach Kriterien, die die Anreize zur Risikoselektion minimieren und keine Anreize für mediz. unnötige Leistungen setzen
- Prospektives Versichertenklassifikationsmodell - Zuweisungen an Versicherung sollen Folgekosten, die für die Behandlung eines Versicherten im nächsten Jahr im Durchschnitt erwartet werden, decken - Beitragsbedarf eines Versicherten wird anhand von Diagnosen und Verordnugnen von Jahr t0 berechnet - Risikozuschläge für Krankheiten werden auf Basis der durchschnittlichen Kosten von Jahr t1 berechnet => Hoher Einfluss chronischer Krankheiten auf Ausgaben im Folgejahr
- hierarchisierte Morbididtätsgruppen (HMG) - Bildung von hierarchisierten Morbididtätsgruppen (Basis für die Berechnung von Zuschlägen für Krankheiten, aber nur auf Basis der höchsten HMG) - Morbiditätsgruppen mit ähnlichen Diagnosegruppen werden hierarchisiert - Ausgleich der Leistungsausgaben: -> Summe aus Grundpauschale (250€/Monat), Zu- und Abschlägen -> Zuweisung an KK-> Jeder Versicherte wird einer Zelle nach Geschlecht und Alter zugeordnet - Weitere Zuschläge für bestimmte Krankheiten und Erwerbsminderungsrentner => wesentlicher Unterschied zum RSA von 2009: Mischung aus Zell- und Zuschlagsansatz, statt reinem Zellansatz
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- Wie setzen ich die Risikogruppen zusammen? Insgesamt 152 Risikogruppen -> 40 Alter-Geschlecht-Gruppen (nach Frauen und Männern getrennt)-> 6 Erwerbsminderungsgruppen (entfällt im zukünftigen RSA)-> 106 HMG (Zuordnung nach Diagnose, Verteilung in 25 Hierarchien)
- Funktionsweise RSA Beispiel Mann 51 J. 1. Keine Erkrankung: -> Sockelbetrag für alle 50-59 Jährigen männlichen Versicherten = 913€ 2. Diabetiker, ohne Komplikationen -> 913€ + Zuschlag auf durchschnittliche Kosten (793€) = 1706€ 3. Diabetiker, mit Komplikationen -> 913€ + Zuschlag auf durchschnittliche Kosten (2019€) = 2932€ 4. Diabetiker mit Komplikationen + Hypertonie -> 913€ + 2019€ + Zuschlag auf durchschnittliche Kosten (461€) = 3393€
- Änderungen RSA ab 2020 - Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der GKV - Ziel: Wettbewerb zwischen den GKV fairer und zielgenauer gestalten - Wie?: Bspw. durch Regionalkomponenten etc.