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Klinische Psychologie (Erwachsene) (Subject) / Zwangsstörung Vorlesung + Zsfassung (Lesson)

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• Zwangsgedanke (obsession) • Bewusstseinsinhalt, der sich gegen den Willen des Betreffenden in seinen Gedankenstrom drängt • Angst/Unbehagen hervorrufe
• Zwangshandlung (compulsion) • Zweckmäßige/beabsichtigte Verhaltensweise, die nach bestimmten Regeln ausgeführt wird • befürchtete Katastrophe/Unbehagen zu verhindern/zu reduzieren
• Was zeichnet die Zwangsgedanken aus? Intrusivität
• Was machen die Patienten mit den Gedanken und Handlungen? Sie leisten Widerstand
• Was wissen sie über ihre Störung? Sie haben Einsicht
• Kognitiv-behaviorales Störungsmodell nach Salkovskis (1985) Intrusiver Gedanke (" Ich könnte mein Kind umbringen")                                                   ↓   ⇐ Dysfunktionale Überzeugungen Automatische Bewertung des intrusiven Gedankens ("Ich bin eine furchtbare Mutter")                                                   ↓ Gedanken gewinnt  ⇑ Affektive Reaktion (Angst / Schuld) an Bedeutung durch Emotion    ↓      ⇑ Angstreduktion (negative Verstärkung) Neutralisierung/ Abwehr (z.b alles kontrollieren, um Kind zu beschützen)
• 5 Annahmen kognitiv- behaviorales Modell Salkovskis 1.Denken an eine Handlung ist das Selbe wie ihre Durchführung 2.Schädliche Folgen für sich selbst oder andere nicht zu VERHINDERN ist moralisch das Selbe wie die schädlichen Folgen zu verursachen 3.Die Verantwortungfür die schädlichen Folgen kann durch keine mildernden Umstände reduziert werden 4.Wenn man an schlimme Dinge denkt und dann die notwendigen Rituale unterlässt, ist es das Selbe wie wenn man die schlimmen Dinge geschehen lassen will 5.Man sollte seine Gedanken kontrollieren
• Fusionsgedanken • Gedanken-Ereignis-Fusion (Thought-Event-Fusion, TEF) : Gedanke → schlimmes Ereignis in Zukunft/Gegenwart • Gedanken-Handlungs-Fusion (Thought-Action-Fusion, TAF): Gedanke → Veranlassung zu ungewollten Handlungen • Gedanken-Objekt-Fusion (Thought-Object-Fusion, TOF): Gedanke/Gefühl → Übertragung auf Objekt und damit dauerhaftes Bestehen und negative Folgen
• Erkrankungsbeginn • Durchschnittsalter ca. 22 Jahre • schleichender vs. plötzlicher Beginn (meist plötzlich) • bei 50-70% Auslöser durch lifeevent →Vorsicht: retrospektive Verzerrungen! Wann hat das Problem tatsächlich eine klinische Ausprägung erreicht? • Spontanremission: gering, Erkrankung also unbehandelt chronisch
• Geschlechterunterschiede • Männer: Erkranken früher, häufiger Zwangsgedanken • Frauen: häufiger Waschzwänge • Geschlechterverhältnis 1:1
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• Zwänge und Schizophrenie/ Psychosen • nur Minderheit zeigt psychotische Symptome (2,6%) • Zwänge kommen bei Psychosen vor, v.a. als Nebenwirkung der Medikation • gelegentlich Ablösen zwischen schizophrenen Schüben und Zwangsstörung zu beobachten • Differentialdiagnose:     → Fähigkeit zur Realitätsprüfung bei Zwangsstörung vorhanden     →Fehldiagnosen v.a. wenn Denk-und Handlungszwänge sehr bizarr
• Zwänge • Wasch-und Putzzwang • Kontrollzwang • Wiederholungs-, Ordnungs-& Zählzwang • Zwanghaftes Horten und Sammeln • Zwangsgedanken • Zwanghafte Grübeleien • Zwanghafte Langsamkeit
• Biologische „Erklärungs“ansätze Beteiligte Strukturen: - Präfrontaler Kortex: Planung von Handlungen (Erhöhte Aktivität bei Zwangspatienten) - Basalganglien: Schaltzentrale, die Botschaften des präfrontalen Kortex sortiert und in Verhaltensweisen/Bewegungen umsetzt, Erkennung von Reizen und Auslösen von motorischen Reaktionen, Unterteilung von Botschaften aus dem präfrontalen Kortex in wichtig und unwichtig (bei Zwangspatienten diese Funktion gestört –in Rückkopplung mit präfrontalem Kortex Einstufung aller Informationen als „wichtig“ –Kortex liefert noch mehr „wichtige Infos“ –Teufelskreis -Disinhibitiondes Systems) -Limbisches System: Einstufung von Situationen als angstauslösend
• weitere biologische Erklärungsansätze • Dysfunktionen des serotonergen (5HT Rezeptor Dysfunktionen) und dopaminergen Systems • Genetischer Einfluss (Familiäre Häufung, Zwillingsstudien) • Infektionen (Streptokokken)
• Zwangsstörungen und verwandte Störungen aufgrund eines Anderen med. Krankheitsfaktors (1) Andere Näher bezeichnete Zwangsstörungen und verwandte Störungen - Körperdysmorph-ähnliche Störung mit tatsächlichen Mängeln - Körperdysmorph-ähnliche Störung ohne wiederholende Verhaltensweisen - Körperbezogene Wiederholungszwänge - Zwanghafte Eifersucht
• Zwangsstörungen und verwandte Störungen aufgrund eines Anderen med. Krankheitsfaktors (2) - Shubo-kyofu: Eine Variante der taijin kyofusho, die der Körperdysmorphen Störung ähnelt, und die durcheine exzessive Sorge, an einer Körpermissbildung zu leiden, gekennzeichnet ist. - Koro: Verwandt mit dem Dhat-Syndrom, eine Episode von plötzlicher und intensiver Angst, dass derPenis (oder die Vulva und die Brustwarzen bei Frauen) plötzlich in den Körper zurücktreten wird, was möglicherweise zum Tod führen könnte. - Jikoshu-kyofu: Eine Variante von taijin kyofusho, die charakterisiert ist durch die Angst, einen sehr aufdringlichen Körpergeruch zu haben (auch beschrieben als olfaktorischesReferenzsyndrom)
• Ego - Dystonie Zwanghafte Gedanken, Impulse und Vorstellungen betreffen Themen, die mit der eigenenPersönlichkeit oder den eigenen moralischen Vorstellungen unvereinbar sind. Dieses Phänomen der Aufdringlichkeit und Unannehmbarkeit der Gedanken wird als Ego-Dystonie bezeichnet. Je unannehmbarer ein aufdringlicher Gedanke für eine Person ist, desto unbehaglicher fühlt sie sich, wenn der Gedanke auftritt.In Gedanken und in der Tat beschäftigen sich Zwangspatienten damit, ein mögliches zukünftiges Unglück für sich oder andere abzuwenden. Auf einen angstauslösenden Zwangsgedanken folgt der Drang, den bedrohlichen Gedanken selbst und die in ihm antizipierte Befürchtung abzuwenden
• Verunreinigung / Kontamination Verunreinigung bzw. Kontamination (Vorstellung, durch den Kontakt mit als gefährlich betrachteten Substanzen, wie z. B. Schmutz, Keime, Urin, Kot, Blut, Strahlung, Gifte, Schaden zu erleiden) → Der Kamm des Friseurs war mit dem AIDS-Virus infiziert → Hände und Haare waschen; alles sterilisieren, was andere Personen berühren könnten; einen Arzt auf suchen; den Körper nach AIDS-Symptomen absuchen; Personen meiden, die gerade beim Friseur waren
• Physische Gewalt Physische Gewalt (gegen sich selbst oder andere, verursacht durch die eigene Person oder durch andere) → Ich werde meinem Baby etwas antun → Nicht mehr mit dem Kind allein sein; das Kind nicht mehr auf den Arm nehmen; andere fragen, ob man eine gute Mutter/ein guter Vater ist; Messer oder Plastiktüten verstecken
• Tod Tod -> mein Partner könnte tot sein -> Vorstellung dieser Person als lebendig
• Zufälliges Unglück Zufälliges Unglück (nicht aufgrund einer Kontamination oder physischer Gewalt; z. B. Unfall, Krankheit) → Ich könnte jemanden mit dem Auto angefahren haben → Krankenhäuser oder Polizei anrufen; Strecke nochmals abfahren; das Auto nach Spuren eines Unfalls absuchen
• Sozial unangepasstes Verhalten Sozial unangepasstes Verhalten (z. B. Ausrufen peinlicher Inhalte, Verlust der Kontrolle) → Ich werde mich auf den Tisch übergeben → Versuche, »die Kontrolle zu behalten«; Vermeidung sozialer Situationen; wiederholte Rückversicherung bei anderen, ob das eigene Verhalten in bestimmtenSituationen akzeptabel war
• Sexualität Sexualität (inakzeptables sexuelles Verhalten) → Ich werde jemanden vergewaltigen → Versuch, nicht mit potenziellen Opfern allein zu sein; Versuch derartige Gedanken aus dem Kopf zu bannen
• Religion Religion (z. B. blasphemische Gedanken, religiöse Zweifel) → Ich werde meine Speisen dem Teufel anbieten → Gebete; Aufsuchen religiöser Hilfe/Beichte; Gott als Ausgleich etwas anderes anbieten
• Ordnung/ Symmetrie Ordnung, Symmetrie (z. B. Dinge müssen am richtigen Platz sein, Handlungen auf die richtigeArt ausgeführt werden: nach einem bestimmten Muster oder mit einer bestimmten Häufigkeit) → Wenn ich meine Zähne nicht auf die richtige Art und Weise putze,muss ich noch mal von vorne anfangen, so lange, bis ich es richtig mache → Wiederholung einer Handlung mit einer »korrekten«Häufigkeit; Wiederholung, bis es sich »richtig anfühlt«
• Sammelzwang /zwanghaftes Horten Personen sind kaum in der Lage, etwas wegzuschmeißen. Alles wird aufbewahrt, da man nie sicher sein kann, es nicht noch einmal gebrauchen zu können.Eine Unterscheidung zwischen für die betroffene Person nützlichen und wertlosen Dingen istunmöglich.
• zentrale Merkmale des Zwangssyndroms - Vermeidung von Objekten oder Situationen, die Zwangsgedanken auslösen könnten, - Intrusionen (aufdringliche Gedanken, Vorstellungen oder Impulse), - dysfunktionale Bewertung oder Interpretation des intrusiven Inhaltes sowie des Auftretens der Intrusion an sich (z. B. im Sinne übersteigerter Verantwortlichkeit oder besondererBedeutungsbeimessung, - Unbehagen (Angst, Depression oder eine Mischung) - Neutralisieren (offene Zwangshandlungen und Gedankenrituale; Versuche, die unerwünschten Kognitionen zu unterdrücken)
• Gedankenunterdrückung Die Patienten versuchen, die aufdringlichen Gedanken aus ihrem Kopfzu verbannen. Dies gelingt kurzfristig; langfristig wird damit jedoch die gegenteilige Wirkungerzielt: der Zwangsgedanke kehrt häufiger und intensiver zurück
• Mowrers Zwei-Faktoren-Theorie Zum Beispiel könnte Schmutz durch Kopplung mit einem traumatischen Ereignis (z. B. Infekt) mit Angst assoziiert (konditioniert) worden sein. Das Vermeidungsverhalten (z. B. Türklinken nichtberühren, Händewaschen), zu dem die Zwangshandlungen zählen, führt dann zu Angstreduktion. Zwangshandlungen bewirken also kurzfristig eine Abnahme des Unbehagens, erhalten es aberlangfristig aufrecht. Die Patienten lernen, dass vermeidendes Verhalten dem Auftauchen derZwangsgedanken (und der Angst) vorbeugen kann, so dass die Konfrontation mit den Gedanken immer seltener wird
• Mowrers Zwei-Faktoren-Theorie - aktive und passive Vermeidung passiver Vermeidung:  Vermeiden von Situationen, die Zwangsgedanken und -handlungen auslösen (z. B. vermeidet es ein Patient mit Kontrollzwang, seine Wohnung zu verlassen). aktiver Vermeidung:  Zwangshandlungen (z. B. Kontrollieren) -> Dem Modell folgend, besteht eine Behandlung darin, sowohl die passive als auch die aktiveVermeidung zu durchbrechen, d. h., die Patienten dazu zu ermutigen, sich den gefürchteten Reizen auszusetzen (z. B. Anfassen einer Türklinke) und gleichzeitig jegliche Verhaltensweisen zu unterlassen, die die Konfrontation verhindern (z. B. nur mit spitzen Fingern berühren) oder beenden(z. B. Händewaschen). → Theorie erklärt Entstehung nicht, nicht viele Patienten können sich an traumatisches Ereigniserinnern, berichten davon
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• Kognitiv-behavoriales Modell Salkovskis Zwangspatienten interpretieren auftretende Intrusionen in einer dysfunktionalen Weise, indem sie ihnen eine besondere Bedeutung zumessen. Folgende dysfunktionale Schemata werden als relevantfür die Fehlinterpretation und Überbewertung der Intrusionen von Zwangspatienten genannt (vgl.Taylor 2002): - Überschätzung der Bedeutsamkeit von Gedanken (z. B. Gedanken entsprechen einemunbewussten Wunsch oder können das Eintreten eines Ereignisses wahrscheinlicher machen),- Notwendigkeit, die Gedanken zu kontrollieren,- Perfektionismus,- überhöhte subjektive Verantwortlichkeit,- Gefahrenüberschätzung - Unsicherheitsintoleranz
• Kognitiv-behavoriales Modell Salkovskis- Reaktionen auf Fehlinterpretationen Die verschiedenen Reaktionen auf die Fehlinterpretation tragen einerseits kurzfristig zurAngstreduktion bei, führen aber andererseits langfristig zu vermehrter Beschäftigung mit den aufdringlichen Gedanken im Sinne einer Spirale, in der dieser Prozess immer weiter verschlimmert wird und zu weiteren dysfunktionalen affektiven, kognitiven und behavioralen Reaktionen führt.Während Intrusionen, die im oben beschriebenen Sinne missinterpretiert werden, mit großerWahrscheinlichkeit bestehen bleiben und in den Mittelpunkt weiterer Gedanken und Handlungenrücken, veranlassen dagegen Intrusionen, die nicht als besonders relevant interpretiert werden, keine weiteren Gedanken oder Handlungen. Das vermehrte Auftreten von Intrusionen beiZwangspatienten im Unterschied zu nicht zwanghaften Personen kann also direkt auf denspezifischen Umgang mit den Gedanken durch die Betroffenen selbst zurückgeführt werden.
• Diagnostik bei Zwangsstörungen - klinisches Interview- zwangsspezifische Diagnostika: dimensionale Einschätzung und Therapieplanung- Zwangsstörungen oft komorbid mit Angststörungen und Depression
• Detaillierte Problemanalyse (6 Punkte) 1. Kognitive und subjektive Aspekte 2. Verhalten 3. Verdecktes Neutralisieren 4. Vermeidung 5. Emotionale Faktoren 6. Physiologische Faktoren
• Detaillierte Problemanalyse 1.kognitive und subjektive Aspekte Bei der Erfassung des subjektiven Erlebens von Zwangsgedanken sind folgende Punkte vonBedeutung: - der Inhalt der aufdringlichen Kognitionen, - ihre Form (Gedanken, bildliche Vorstellungen oder Impulse) - ihre Bedeutung (bzgl. des Auftretens der Zwangsgedanken an sich sowie deren Inhaltes) Inhalt und Bedeutung sind in der Regel idiosynkratisch (besonders durch die individuelleLebenssituation und Sorgen des jeweiligen Patienten bestimmt) und sollten detailliert erfasstwerden.Subjektiver Auslöser für die Zwangsgedanken sollte auch erhoben werden
• Detaillierte Problemanalyse 2. Verhalten → entscheidend, da es den zentralen Ansatzpunkt für die Therapie darstellt - zu explorieren und in ihrer Funktion zu analysieren sind: - Verhaltensweisen, die        - zwanghafte Gedanken auslösen        - der Konfrontation mit diesen Gedanken vorbeugen (Vermeidung)        - eine Konfrontation beenden        - eine Neubewertung verhindern   → Verhaltensweisen im Einzelnen genau erfassen           - Dauer           - Häufigkeit           - Regelmäßigkeit           - Bedeutung           - modulierende Faktoren (situational, affektiv, kognitiv oder interaktionell)
• Detaillierte Problemanalyse 3. Verdecktes Neutralisieren → Erfassung mentaler Rituale, indem konkret Gedanken, Vorstellungen oder andere kognitiveAktivitäten exploriert werden, die Patienten unwillkürlich vornehmen, wenn Zwangsgedankenauftreten
• Detaillierte Problemanalyse 4. Vermeidung → findet oft kognitiv statt, Patienten versuchen, bestimmte Gedanken nicht zu haben oderabsichtlich an andere Dinge zu denken         → verhindert Konfrontation, Neubewertung und verstärkt Beschäftigung mit             angstauslösendem Reiz → bewertet Patient Verhalten als sinnhaft?
• Detaillierte Problemanalyse 5. Emotionale Faktoren Stimmungsänderungen stehen im Zusammenhang mit dem Auftreten von Zwangsgedanken → negative Stimmung macht auftreten wahrscheinlicher, unangenehmer Inhalt derZwangsgedanken löst negative Emotion aus
• Detaillierte Problemanalyse 6. Physiologische Faktoren Erhebung körperlicher Symptome, die im Zusammenhang mit den Zwangsgedanken stehen
• Verhaltenstests Sammlung von Informationen, explorativ → Aufsuchen von Situation, die normalerweise vermieden wird, keine Versuche, die Angst zureduzieren - Gespräche mit Angehörigen
• Diagnostische Instrumente - Yale-Brown- Obsessisve Compulsive Scale (Y-BOCS)→ halbstrukturiertes Interview zur Erfassung des Schweregrads der Zwangssymptomatik - Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R) - Padua-Inventar (Padua-R) - Hamburger Zwangsinventar (HZI) - Obsessive Beliefs Questionaire (OBQ) → dysfunktionale Einstellungen Selbstbeobachtung- Tagebuch zwanghafter Gedanken- Tagebuch zwanghaften Verhaltens- Einschätzung Unbehagen, des Drang zu neutralisieren, von Depressionen und Angst
• Behandlung von Zwangsstörungen Gemeinsame Erarbeitung der Therapieziele Konfrontation und Reaktionsverhinderung:- willkürliche Konfrontation mit allen bislang vermiedenen Situationen und gefürchteten Reizen(Zwangsgedanken eingeschlossen), - Identifikation und Modifikation der Interpretationen, die vom Patienten beim Auftauchen und bzgl. des Inhaltes der aufdringlichen Gedanken gemacht werden - Unterbindung von Zwangshandlungen und neutralisierendem Verhalten und Verhindernverdeckter Reaktionen - Vorbereitung auf die Konfrontation - Modelllernen in der Therapie: Therapeut macht Aufgaben vor
• Kognitive Behandlung von Zwangsstörungen - mit Patienten individuelles Störungsmodell der Aufrechterhaltung der Problematik entwickeln - detaillierte Identifikation und Selbstbeobachtung von Zwangsgedanken und den zugehörigenBewertungen - Befürchtungen und Angst in ihrer Funktion zu testen - individualisierte Verhaltensexperimente, Abgleich bisheriger Erfahrung mit neuer Erfahrung
• Metakognitive Strategien bei kognit. Behandlung von Zwangsstörungen Modifikation und Interpretation von Gedankenentsprechen→ kognitive Defusion:erst Attribute eines neutralen Begriffes aufzählen, dann dieses Wort für 30s wiederholt lautsagen → anschließend das gleiche mit einem zwangsrelevanten Begriff
• Behandlung von Zwängen ohne offene Zwangshandlungen Zwänge ohne offene Zwangshandlungen sind eine Variante des Zwangssyndroms, bei dem sowohl die Vermeidung als auch die neutralisierende Aktivität fast völlig verdeckt ablaufen und deshalb besonders schwer zugänglich und zu kontrollieren sind. Das Ziel der Behandlung ist zunächst eine kognitive Neubewertung. Dieser folgt ein sog.Habituationstraining, mit dessen Hilfe die alternative kognitive Erklärung für das Problem des Patienten bestätigt werden soll.
• Behandlung von Zwängen ohne offene Zwangshandlungen - Habituationstraining -> Bei dieser Methode besteht die Aufgabe darin zu trainieren, wiederholt und vorhersehbar bislang gefürchtete Gedanken so lange zu denken, bis von selbst eine Angstreduktion eintritt. Gleichzeitig soll jegliche verdeckte Vermeidung oder neutralisierende Verhaltensweise unterlassen werden. Wenn einmal eine Habituation gegenüber vorhersehbaren Reizen erreicht wurde, geht dieBehandlung zu weniger vorhersehbaren Reizen über. Um die Gedanken wiederholt in einer vorhersehbaren Art und Weise zu präsentieren, gibt esmehrere Methoden:- willkürliches Hervorrufen von Gedanken (»Malen Sie sich den Gedanken genau aus. Behalten Sie ihn so lange im Kopf, bis ich Sie unterbreche, und wiederholen Sie dies mehrere Male.«);- wiederholtes Aufschreiben des Gedankens und- Aufnahme des Gedankens als Audiodatei, um den Gedanken wiederholt anzuhören
• selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) → hohe Rückfallrate nach Absetzen→ nur bei fehlenden Ressourcen, zu langen Wartezeiten(verbessert als Ad-IN Ergebnisse der KVT nicht) bei stationärer Behandlung schlechte Generalisierung

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