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Psychosomatische Medizin (Subject) / Somatoforme Störungen (Lesson)

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• Was gehört nach DSM IV zu den somatoformen Störungen somatisierungsstörung undifferenzierte somatoforme Störung  Schmerzstörung Konversionsstörung Hypochondrie Körperdysmorphe Störung
• Somatische Belastungsstörungen und verwandte Störungen nach DSM-5 Somatische Belastungsstörung Konversionsstörung (störung mit funktionellen neurologischen Symptomen) Krankheitsangstörungen Vorgetäuschte Strörungen
• Symptome für somatoforme Störung DSM-IV vs. somatische Belastungsstörung DSM-5 4:  - körperliche Symptome ohne ausreichende organmedizinische Erklärung - Mindestdauer 6 Monate - subjektives Leiden oder Beeinträchtigung - keine Simulation oder Vortäuschung 5:  - körperliche Symptome jeglicher Ursache - psychologische Faktoren (andauernde Ängste, exzessives Ausmaß an Zeit bzgl. Symptome, übertriebene Gedanken bzgl. Symptome)  - Mindestdauer 6 Monate - subjektives Leiden oder Beeinträchtigung 
• Häufige Krankheitsbilder bei der somatoformen Störung Reizmagen Reizdarm Reizblase Rückenschmerzen  Chronisches Schmerzsyndrom
• Was sind die diagnostischen Kriterien einer somatoformen Störung? unspezifische Allgemeinsymptome lange Anamnese häufige Arztwechsel, Medikamente zahlreiche, diffuse Beschwerden somatisches Krankheitskonzept bei negativer Befundlage 
• iatrogen durch ärztlichen Einfluss verschlimmert 
• Iatrogene Faktoren - Polydiagnostik, Dependenz - rentenneurologisches Begehren  - nichtindizierte Eingriffe - Sekundärkomplikationen
• Iatrogene Faktoren - Polydiagnostik, Dependenz - rentenneurologisches Begehren  - nichtindizierte Eingriffe - Sekundärkomplikationen
• Was sind Beispiele für iatrogene Faktoren? Mitteilung von Bagatellbefunden  häufige Wiederholung von Untersuchen  Schwerpunkt auf medizinische Maßnahmen, die den passiven Lebensstil fördern (lange Krankschreibungen, Verschreibung von Schmerzmitteln) 
• Arzt-Patienten-Beziehung - Klagen an konventioneller Arztrolle orientiert - Arzt soll endlich etwas Organisches finden  - und das Böse zum Verschwinden bringen, rausschneiden - defensiver Sinn dieses magischen Manövers: früher war alles in Ordnung (idealisierte Kindheit, Schutz der Elternbilder) - ambivalentes Beziehungsmuster - Idealisierung - Entwertung - Affekt ist die eigentliche Botschaft  - Übertragung traumatischer Aspekte der Primärbeziehung in aversive Gegenübertragung, projektive Identifikation - Hilflosigkeit und Entwertung bei Patient und Arzt - destruktive Eskalationen
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• Arzt-Patienten-Beziehung Kreislauf körperbezogene Klagen --> Idealisierung der Arztes, Arzt findet nichts, Beschwerden persistieren ---> Ängste, symptomatische Eskalation, Vorwürfe, Drängen ---> Entwertung des Arztes als inkompetent, nimmt nicht Ernst, diagnostische, untherapeutsiche Interventionen --> körperbezogene Klagen 
• Chronifiziertes somatoformes Schmerzsyndrom wird auch bezeichnet als stressinduzierte Hyperalgesie
• Hyperalgesie gesteigerte Schmerzempfindlichkeit
• Was sind erste Hinweise auf psychogene bzw. somatoforme Symptomatik? - welchselnde Untersuchungsbefunde; psychovegetative Begleitsymptome - Diskrepanz zwischen objektiven Befunden und subjektiven Angaben - dramatische Symptomschilderung, szenische Ausgestaltung  - lange Krankheitsgeschichte mit wiederholter Arbeitsunfähigkeit  - viele Behandlungsversuche, Therapieresistenz - fehlende Wirksamkeit von Analgetika, medikamentöse Eskalation - Fixierung des Patienten auf somatische Genese der Beschwerden 
• Erste Hinweise auf psychogene oder somatoforme Symptomatik - Tendenz zur - weitere - Beschwerden sind in zeitlicher Beziehung zu - was ist meist belastet Einforderung nicht indizierter inversiver Diagnostik und Therapie  psychische Beschwerden: Ängste, Niedergeschlagenheit, Antriebsmangel, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Suizidgedanken  Hintegrundkonflikten (z.B. in Partnerschaft, Sexualität, Beruf, Versorgung)  Kindheitsentwicklung (Missbrauch, Gewalt, Ablehnung, Trennung, Drogen) 
• Erste Hinweise auf psychogene oder somatoforme Symptomatik - was ist aktuell - was findet sich auch - hohe Zahl - weitere Störungen in welchem Bereich - aktuelle belastende Lebenssituation  - therapie-unabhängige schmerzfreie Intervalle  - früher, erfolgloser Untersuchungen, keine eindeutig pathologisch strukturllen Veränderungen  - im funktionellen Bereich: Magen-Darm-, Herzbeschwerden 
• Was haben Patienten wenig? Dafür aber Hoffnung, selbst etwas für sich tun zu können unangemessene Erwartung in Handlungen des Arztes 
• Chronische somatoforme Schmerzen - die Beschwerden sind wechselnde körperliche Beschwerden 
• Chronische somatoforme Schmerzen: zeitliche Kriterien - Somatisierungsstörung - somatoformes Schmerzsyndrom Somatisierungsstörung > 2 Jahre Somatoformes Schmerzsyndrom > 6 Monate 
• Was liegt bei chronischen somatoformen Schmerzen nicht vor? ein erklärender organpathologischer Befund 
• Das krankheitsverhalten chronisch somatoformer Schmerzpatienten ist dysfunktional, high user 
• Die Arzt-Patienten Beziehung ist belastet
• Chronisch somatoforme Schmerzen - häufig zusätzlich - beeinträchtigte - erniedrige - häufig Angst und Depressionen Affektwahrnehmung Schmerzschwelle adversive Kindheitserfahrungen
• Chronisch somatoforme Schmerzen - häufig zusätzlich - beeinträchtigte - erniedrige - häufig Angst und Depressionen Affektwahrnehmung Schmerzschwelle adversive Kindheitserfahrungen
• Volkswirtschaftliche Bedeutung highhh user des Versorgungssystems Krankenhauskosten x 6 aufwendige apparative Diagnostik Hausarztkosten x 14 Gesamtgesundheitskosten x 9  weit überdurchschnittliche Arbeitsunfähigkeits-Zeiten Berentung
• Chronische Rückenschmerzen mit somatischen/ psychischen Faktoren = F45.41 länger andauernde Schmerzen (6 Monate)  kein struktruelles Korrelat quälend, andauernd Komorbidität: Angst, Depressionen, Persönlichkeitsstörung  in Zusammenhang mit psychosozialen Belastungen und Konflikten Kindheitsbelastungen organische Ursachenattribution intensive Inanspruchnahme, Frühberentung
• Was sollte man bei der Behandlung chronischer Rückenschmerzen machen? psychosomatische Grundversorgung, Psychoedukation, Antidepressiva, Psychotherapie
• Chronischer Schmerz: somatoform vs. somatogen - wie sind die Symptome? somatoform:  - diffus, vage, Symptomwandel, kontinuierlich  somatogen:  - umschrieben und lokalisiert, Symptomkonstanz, phasenhafter Verlauf 
• Chronischer Schmerz: somatoform vs. somatogen - Wirksamkeit von Medis somatoform: ohne Effekt somatogen: wirksam
• Chronischer Schmerz: somatoform vs. somatogen - Beziehungen somatoform:  - interaktioneller Bezug somatogen: - unabhängig von Beziehungen 
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• Chronischer Schmerz: somatoform vs. somatogen - Schilderung - Betonung - von Willkürmotorik somatofrom: - affektiert - Betonung des Organischen  - nicht von Willkürmotorik abhängig  somatogen: - einfach, klar - Betonung des Psychischen  - abhängig von Willkürmotorik 
• Chronischer Schmerz: somatoform vs. somatogen - Affekte - Gegenübertragung somatoform: - inadäquate Affekte - GÜ: aversiv, hilflos, Lächeln, Verwirrung somatogen: - passend zum Schmerz - aufmerksamk, zugewandt, besorgt, Einfühlungsbereitschaft
• Wie sollte die Diagnostik allgemein ablaufen? einmalige somatische Ausschlussdiagnostik keine Minibefunde mitteilen Herstellung einer tragfähigen Beziehung Zeit, vertiefte biographische Anamnese interaktionelle Konfliktdiagnostik (Gegenübertragung) 
• Welche diagnostischen Instrumente werden angewandt? Exploration und Krankheitsanamnese strukturierte Interviews visuelle Analogskala Beschwerdetagebuch Fragebogenverfahren (SOMS, Illness Attitude Scale, SES) 
• BKK Gesundheitsreport - starker Anstieg von - die meisten Arbeitsunfähigkeitstage durch - längste Fehlzeit chronischen Erkrankungen Muskel- und Skeletterkrankungen wie Rückenschmerzen (25% der AU-Tage)  durch psychische Krankheiten 
• Lebenszeitprävalenz somatoformer Störungen 12,5%
• Häufigkeit somatoformer Störungen - in der Allgemeinbevölkerung - in Hausarztpraxen - in stationärer psychosomatischer Psychotherapie - Geschlecht - Kinder und Jugendliche 4-10% 16-20% 50% bei Frauen häufiger als bei Männern (1,5-3 zu 1) 12,5%
• 50% der Patienten in stationärer psychosomatischer Psychotherapie berichten von somatoformen Beschwerden, allerdings taucht diese Störung eher als Nebendiagnose auf, die Hauptdiagnose ist meist eine  1. Depression oder  2- Anpassungsstörung
• Ätiologie somatoformer Störungen genetische faktoren  physiologsiche Vulnerabilität Persönlichkeit (Alexithymie) kritische Lebensereignisse (z.B. Missbrauch) Modell und Verstärkungslernen  Kausalattributionen und Katastrophisierung selektive Aufmerksamkeit für Körpervorgänge  sensorische Amplifikation gestörte Affektentwicklung unsichere Bindung 
• Wie lautet das Modell nach Rief und Hiller welches somatoforme Störungen beschreibt Es gibt einen Auslöser/ Trigger Dadurch kommt es zu körperlichen Veränderungen (Körperreaktionen, Missempfindungen) welche wahrgenommen werden  und von der Person fehlinterpretiert werden als bedrohliche Krankheitszeichen 2 Faktoren verstärken die körperlichen Veränderungen: 1. Symptomverstärkung durch erhöhte Aufmerksamkeit für Körper und körperliche Erregungen 2. Krankheitsverhalten erhält die Symptome aufrecht (Schonverhalten, Checking, übermäßige Rückversicherung durch häufige Arztkontakte, Medikamenteneinnahme) 
• Welche 2 Aspekte erhalten nach Rief und Hiller die somatoforme Störung aufrecht? 1. Symptomverstärkung durch erhöhte Aufmerksamkeit für Körper und körperliche Erregung 2. Krankheitsverhalten hhalt die Symptome aufrecht (z.B. Schonverhalten, Checking, übermäßige Rückversicherung durch häufige Arztkontakte, Medikamenteneinnahme) 
• Wie lautet das Modell zur Entstehung somatoformer autonomer Symptome? - generell entstehen durch innere Konflikte und äußere Überforderung Spannungszustände - diese können affektiv sein (bewusst oder unbewusst) oder vegetativ (meist kein wahgenommener Affektdruck) - bei einer somatoformen Störung ist die Affektabfuhr gehemmt und daher werden aufgrund von Konflikten eine affektiven sondern nur vegetative Spannungszustände automatisch hervorgerufen  - Affekte werden resomatisiert - auf den vegetativen Spannungszustand folgen Dysfunktionen und Missempfindungen die zum Symptom führen 
• Modell der Chronifizierung somatoformer autonomer Symptome Auf direktem Weg: - auf das funktionelle Symptom folgt ein Abzug von sozialem Interesse - es kommt zu einer Aufmerksamkeitszentrierung auf z.B. intestinale Vorgänge - dadurch zu Sensibilisierung der enterozeptiven Wahrnehmung - und schließlich zur Fehlinterpretaion enterozeptiver Signal (Empfindungen) - dadurch chronifiziert sich das Symptom welches wiederum verstärkt wahrgenommen wird Auf einem weiteren Weg:  - wird das funktionelle Symptom sozial verstärkt (sek. Krankheitsgewinn) 
• Psychovegetatives Korrelat Der vom Patienten wahrgenommene Affekt (z.B. Angstattacke) wird von vegetativen Phänomenen (z.B. Herzrasen) begleitet  => eher bei akuter Symptomatik 
• Psychovegetatives Äquivalent Das vegetative Phänomen vertritt den nicht wahrgenommenen Affekt (das zitierte Herzrasen tritt allein auf, Angst wird nicht wahrgenommen) - Dysfunktion statt Angst - eher bei chronischer Symptomatik 
• Wann tritt eher das psychovegetative Korrelat auf, wann eher das psychovegetative Äquivalent? Korrelat eher bei akuter Symptomatik (Affekt wird von vegetativem Phänomen begleitet) Äquivalent eher bei chronsicher Symptomatik (vegetatives Phänomen ohne Affekt) 
• Entstehungsfaktoren für somatoforme Störungen frühkindliche Belastungen - sexueller, aggressiver, emotionaler Missbrauch, Ablehnung - Vernachlässigung, familiäre Gewalt, konflikthafte Elternbeziehung - blockierte Ausreifeung des affektverarbeitetenden Systems  psychosoziale Risikofaktoren: - Entwertungserfahrungen - niedriger SÖS, Arbeitsplatzkonflikt - Vermeidungsverhalten, Katastrophisierung 
• Was tritt häufig komorbid mit somatoformen Beschwerden auf? Alexithymie Beziehungsstörungen
• Bei einer somatoformen Störung zeigt sich der Schmerz anstatt einem Gefühl 
• Missbrauch und Vernachlässigung in Deutschlang: - emotionaler Missbrauch 15%- körperlicher Missbrauch 12%- sexueller Missbrauch 13%- emotionale Vernachlässigung 50%- körperliche Vernachlässigung 49%

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