Medizin (Subject) / Spezielle Schmerztherapie (Lesson)

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• Wirkung CO2 - Bad - Dilatation präkapillärer Arteriolen - RR Senkung - periphere Durchblutung steigt
• nervale Wirkungswege von Opioiden (supraspinal, spinal, peripher) - supraspinal: Aktivierung von deszendierenden inhibitorischen Bahnen.Hemmung der neuronalen Aktivität im limbischen System und Thalamus. - spinale Wirkung: Hemmung der Übertragung von primär afferenten Fasern - peripher: Inhibition der Schmerzentstehung im Nozizeptor
• work hardening Work hardening ist ein spezielles Trainingsprogramm für Patienten mit chronischem Schmerz, welches auf die Wiederherstellung konditioneller Faktoren und körperlicher Funktionen mit dem Ziel der Rückkehr an den Arbeitsplatz ausgerichtet ist.
• yellow flag - Depressivität / Distress- Schmerzbezogene Kognitionen (Katastrophisieren, Hilf- und Hoffnungslosigkeit, fear avoidence) - passives Schmerzverhalten (Schon-, Vermeidungsverhalten) - Gedankenunterdrückung - Neigung zur Somatisierung
• Zeitpunkt des multidisziplinären Assessments bei chron.-nichtspezifischem Schmerz - nach 6 Wochen + alltagsrelevante Aktivitätseinschränkung + unzureichender Therapieerfolg trotz lietliniengerachter Therapie + psychosozialen und/oder arbeitsplatzbezogenen chron. Risiken - nach 12 Wochen  + s.o. - bei erneuter therapieresistenter Exazerbation
• zentraler neuropathischer Schmerz - Thalamusläsion durch Blutung, Insult, Tumor, Abszess, Toxoplasmose, MS - extrathalamisch: spinales Trauma, spinale Tumoren / Blutungen, Syringomyelie
• Ziconotid (Gift der Kegelschnecke) - Calciumkanal-Blocker - Es hemmt das Einströmen von Calcium in die primären nozizeptiven afferenten Nerven, die in den oberflächlichen Schichten des Hinterhorns des Rückenmarks enden. In der Folge wird die Freisetzung von Neurotransmittern gehemmt und die Schmerzleitung unterbunden. - Ziconotid weist keine Wirkung an Opioidrezeptoren auf und gehört somit zu den nicht-opioiden Analgetika. - Klinische Studien haben ergeben, dass die Substanz ungefähr tausendmal stärker als Morphin wirkt, es jedoch keine Toleranzentwicklung gibt. - intrathekale Gabe bei stechenden chron. Schmerzen
• Zusatzbuchstaben BtM - Rezept A  -> bei Überschreitung der Höchstmenge S -> zur Substitution Z -> bis zu 2 Tage selbständige Einnahme bei Substitution N -> wenn vorher ein Notfallrezept eingereicht wurde K -> zur Ausrüstung von Schiffen
• ärztl. Einflussfaktoren auf die Schmerz-Aufrechterhaltung bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung - Einseitigkeit des Krankheitsmodells und Therapieplans - fortlaufende Diagnostik und neue med. Behandlungsmethoden - unreflektierte Beziehungskonflikte zum Patienten
• übertragener Schmerz vs. projizierter Schmerz - übertragener Schmerz entsteht durch Konvergenz von nozizeptiven Afferenzen aus verschiedenen Organen auf dieselben Rückenmark-Neurone - projizierter Schmerz: Reizung von Nozizeptoren im Bereich des Axons (z.B. bei Bandscheibenvorfall)
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• WPI (wide spread pain index) Diagnose der Fibromyalgie (rein anamnestisch) Teil 1: es werden 19 Körperabschnitte angegeben, Pat. gibt an in wievielen Abschnitten er letzte Woche Schmerzen hatte. 0 - 19 Punkte Teil 2a: SS-Skala (symptome severity scale Schweregrad der Beschwerden von 0 - 3 Punkten bei: Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf, Merk- und Konzentrationsstörungen Teil 2b: Schweregrad der Beschwerden -> viele körperl. und psych. Symptome 0 - 3 Punkte Fibromyalgie besteht wenn: Teil 1 >= 7 Punkte und der Schweregrad aus 2a, 2b >=5 oder: Teil 1 ist zwischen 3 und 6 und Teil 2a+b >= 9
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei PARACETAMOL - Paracetamol: --- leichte NI kontraindiziert --- terminale NI vermutl. vertretbar, Abstand der Einzeldosen verlängern (6 Std.) bei Leberinsuffizienz: kontraindiziert
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei METAMIZOL bei Niereninsuffizienz: Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz: Dosisreduktion, Diff. BB (wg. Gefahr der Agranulozytose) Besonderheiten: Ausscheidung vorwiegend renal
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei ASS bei Niereninsuffizienz: kontraindiziert bei Leberinsuffizienz: kontraindiziert Zunahme der Natrium- und Wasserretention Erhöhtes Risiko bei Dehydration und Hypotension, Herzinsuffizienz Interaktionen mit Diuretika, oralen Antikoagulanzien, ACC Inhibitoren, Immunsuppressiva
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei NSAR (und Cox2) bei Niereninsuffizienz: Analgetikawechsel (vorallem bei Ödemen), leichte Niereninsuffizienz kontraindiziert, im terminalen Stadium Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz: kontraindiziert bei schwerer Leberinsuffizienz, verzögert Abbau und Elimination bei leichter Leberfunktionsstörung wenig beeinflußt. Dosisreduktion (50% oder mehr) besser Analgetikawechsel, z.B. Metamizol
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei CODEIN bei Niereninsuffizienz Analgetikawechsel wg. Atemdepression bei Leberinsuffizienz Analgetikawechsel empfohlen (Wirkverlust, Metabolisierung in der Leber reduziert) - antitussive Wirkung - pharmakologisch keine Vorteile gegenüber Morphin, daher kaum Bedeutung bei chronischenSchmerzen
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei TRAMADOL bei Niereninsuffizienz: Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz: bei leichte LI Dosisreduktion, bei schwerer LI kontraindiziert HWZ erhöht bei LI, bei NI fragl.
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei TILIDIN (+Naloxon) bei Niereninsuffizienz: keine Dosisänderung bei Leberinsuffizienz: rel. Kontraindikation (Wirkverlust), verminderter Abbau von Naloxon, vermindertes Nortilidin
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei MORPHIN bei Niereninsuffizienz: Substanzwechsel bei Leberinsuffizienz: Substanzwechsel (reduzierter first pass Effekt)
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei BUPRENORPHIN bei Niereninsuffizienz: keine Dosisänderung bei Leberinsuffizienz: vermutl. abhängig von der P450 Aktivität
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei HYDROMORPHON bei Niereninsuffizienz: keine Dosisänderung bei Leberinsuffizienz: Clearance reduziert -> Bioverfügbarkeit erhöht -> Dosisreduktion
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei OXYCODON (ggf. mit NALOXON) bei Niereninsuffizienz: Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz: Dosisreduktion (mit Naloxon) bei Leberinsuffizienz: relative Kontraindikation, verminderter Abbau von Naloxon
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei TAPENTADOL bei leichter Niereninsuffizienz keine Dosisänderung, bei schwerer Niereninsuffizienz nicht empfohlen! bei leichter Leberinsuffizienz keine Dosisreduktion, mittlere Leberinsuffizienz Dosisreduktion, schwere Leberinsuffizienz nicht empfohlen
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei LEVOMETHADON bei Niereninsuffizienz: Dosisreduktion bis 50% bei Leberinsuffizienz: Dosisreduktion, verlängerte Elimination in der Leber
• Analgetikatherapie bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz bei FENTANYL bei Nierenisuffizienz: bei Langzeitgabe Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz: Dosisreduktion, ggf. Substanzwechsel
• Antikörpertherapie in der Migränebehandlung - es stehen bisher drei zugelassene Antikörpertherapien zur Verfügung: --- Erenumab (Aimovig®) --- Galcanezumab (Emgality®) --- Fremanezumab (Ajovy®), seit Mai 2019 auf dem Markt Diese Antikörper wirken auf das Calcitonin-Gene-Related Peptide-System ein, wobei Erenumab an den CGRP-Rezeptor bindet und Galcanezumab und Fremanezumab das Neuropeptid direkt neutralisieren.
• Klinische Symptome der primären Kopfschmerzarten Clusterkopfschmerz und paroxysmale Hemikranie: - streng einseitige Schmerzattacken - die Schmerzen sind sehr stark, stechend-bohrend bis pulsierend und treten pro Tag mindestens fünfmal auf - im Extremfall können am Tag bis zu 40 Anfälle vorkommen - typische Lokalisation ist im Bereich der Augenhöhle, der Stirn und/oder der Schläfe. Eine Attacke dauert zwischen 2 und 45 Minuten. - zu den Diagnosekriterien gehört das Auftreten einer der folgenden Beschwerden während der Attacken auf der betroffenen Seite: Rötung der Bindehaut, Tränenfluss, Anschoppung der Nasenschleimhaut, Nasenträufeln, Herabhängen des Oberlids, Schwellung der Augenlider - Paroxysmale Hemikranie, kürzere aber auch häufigere Anfälle und Ruhebedürfnis im Anfall, während beim Cluster-Kopfschmerz eine Bewegungsunruhe typisch ist. Entscheidendes Kriterium ist jedoch die therapeutische Wirksamkeit von Indometacin, ohne die die Diagnose paroxysmale Hemikranie nicht gestellt werden darf. SUNCT-Syndrom: (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) - Trigeminusneuralgie ähnliche Schmerzen - einseitig lokalisierte Attacken im Augenbereich im Bereich des ersten Trigeminusastes (bei Trigeminusneuralgie meist 2. und 3. Ast) von stechender oder pulsierender Qualität - im Gegensatz zur Trigeminusneuralgie treten auf der Schmerzseite fast immer eine Rötung des Auges und Tränenfluss auf. - das typische Erkrankungsalter liegt in der 4. bis 6. Lebensdekade, die Erkrankung kann aber in jedem Lebensalter auftreten. Das SUNCT-Syndrom ist sehr selten, in der Literatur sind bisher ca. 100 Fälle beschrieben worden. Schmerzdauer: 5 bis 250 SekundenSchmerzfrequenz: 3- bis 200-mal pro Tag Migräne: - ggf. mit Aura (Seh- und Sprachstörungen) - ggf. "Vorboten", vegetative Symptome, Licht- und Geräuschempfindlichkeit - meistens halbseitig (etwa 70 % der Fälle) insbesondere im Bereich von Stirn, Schläfe und Auge auf. Er ist meist pulsierend und nimmt bei körperlicher Betätigung an Intensität zu, während Ruhe und Dunkelheit zur Linderung der Kopfschmerzen beitragen. - Kopfschmerzphase zwischen 60 min. und 3 Tagen. Spannungskopfschmerzen: - Spannungskopfschmerzen sind leichte bis mittelschwere Kopfschmerzen, die im Bereich des gesamten Kopfes auftreten. - Schmerzen drückend-ziehend, jedoch nicht pulsierend - leichte bis mittelschwere Schmerzen, die sich bei körperlicher Aktivität nicht verstärken. - die einzelne Kopfschmerzattacke hat eine Dauer zwischen 30 Minuten und 7 Tagen (episodisch und chronisch). - bei Menschen mit chronischem Spannungskopfschmerz findet man gehäuft psychovegetative Auffälligkeiten wie Ängstlichkeit, depressive Grundstimmung, Schlafstörungen und Medikamentenübergebrauch. - Therapie symptomatisch
• Indikation / Kontraindikation der Opioide Indikationen der Opioidanwendung: - akute und chronische Schmerzen verschiedener Ursache gemäss dem WHO-Stufenschema WHO Stufenschema Stufe 1: NSAR / Metamizol / PCM Stufe 2: Tramadol / Tilidin (Wirkstärke zu Morphin 0,1) - Tramadol wirkt zusätzlich als NSRI (dadurch gute Wirksamkeit bei neuropath. Schmerz): cave bei Kombination mit NSRI Antidepressiva -> Serotoninsyndrom - Tilidin (+Naloxon) --> Zugabe von Naloxon Zur Verhinderung des i.v. Mißbrauchs Stufe 3: Morphin: 1 - Morphin ist der Goldstandard an dessen Wirkung und Nebenwirkungen sich alle anderen Opiatanalgetika messen lassen müssen. - vermutlich Einfluss auf das Immunsystem, wird diskutiert - Kontraindikation bei Leber- und Niereninsuffizienz Tapentadol: (Wirkstärke zu Morphin 0,4) - Palexia® - stark analgetische Wirkung durch Kombination von nur mäißg effektiver Bindung am μ-Rezeptor und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmung ->> geringe opioidtypische Nebenwirkungen Oxycodon: (Wirkstärke zu Morphin 2) - Oxycodon + Naloxon = Targin®, bei opioidbed. ObstipationHöchstdosis Naloxon jedoch bei 80mg/d Hydromorphon: (Wirkstärke zu Morphin 6-8) - auch bei ausgeprägter Niereninsuffizienz! - Gabe oral 1/d gute 24h Galenik (Jurnista®) Methadon: - Reserveopioid - vorteilhaft bei neuropathischen Schmerzen - antineoplastische Eigenschaften werden in laufenden Studien geprüft - möglicherweise QT-Zeit-Verlängerung mit HRST Fentanyl: (Wirkstärke zu Morphin 100) - transdermale Anwendung (Durogesic®) - Anwendung Anaesthesie und Rettungsdienst Buprenorphin: (Wirkstärke zu Morphin 80-100) - sehr hohe Rezeptoraffinität (Anwendung z.B. bei GLOA) - "Ceiling-Effekt" mit steigender Dosierung ab einem bestimmten Punkt keine weitere Wirkungszunahme, sondern -abnahme - Wirksamkeit gut bei neuropathischen Schmerzen, kein neg. Einfluss auf das Immunsystem - transcutane Anwendung, Pflaster mit bis zu 7tägiger Wirksamkeit (Norspan) - im Vergleich zu Fentanyl Pflaster vermehrte allergische Reaktionen (Sofort- u. Spättyp) weitere Indikationen der Opioidanwendung: - z.B. bei Rückenschmerzen, Arthrose, Koliken, Wehen, Tumorschmerzen, Durchbruchschmerzen und bei einem Herzinfarkt. - zur symptomatischen Behandlung von Reizhusten --> Codein - zur symptomatischen Behandlung von Durchfall --> Loperamid - Verwendung in der Anästhesie. - zur substitutionsgestützten Behandlung -->Methadonsubstitution / L-Polamidon Kontraindikationen der Opioidanwendung: absolut: - Ateminsuffizienz - Asthma bronchiale - Intoxikation C2, Hypnotika, Psychopharmaka   relativ: - Hirndruck hoch - Epilepsie - akute Pankreatitis - Colitis ulcerosa - Nieren- / Leberinsuffizienz
• Was ist Schmerz? Die Weltschmerzorganisation International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz wie folgt: - ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis - dieses Erlebnis ist verknüpft  mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird."

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