SKL Innere (Subject) / Myokardinfarkt und KHK (Lesson)

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• Myokardinfarkt Definition akuter Verschluss einer Koronararterie, durch Ischämie → Nekrose zu versorgender Herzmuskulatur mit bindegewebigem Umbau (Vernarbung)
• Formen Myokardinfarkt transmuraler Infarkt → alle Wandschichten betroffenintramuraler Infarkt → Teil der Wandschicht betroffen (oft Endokard)Vorderwandinfarkt → A. coronaria sinistraHinterwandinfarkt → A. coronaria dextra stumme Herzinfarkte Nachweis durch alte Infarktnarben
• Ursachen Myokardinfarkt Ursachen KHKArteriosklerose, erhöhte Blutfettwerte, Plaquesarterielle HypertonieDiabetes mellitusÜbergewichtStressfaktoren, familiäre BelastungNikotinabususchronische Entzündungsherde, Zahnherde
• Symptome Myokardinfarkt Leitsymptom: Angina pectorisVernichtungs-, Todesangstretrosternaler SchmerzSchmerzausstrahlung in linke Schulter und linken ArmSchmerzausstrahlung Hals, UnterkieferSchmerzausstrahlung in den epigastrischen Winkelweitere Symptome vegetativ: Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Erbrechen, UnruheHerzrythmusstörungenBlutdruckabfallSymptome einer Linksherzinsuffizienz mit Dyspnoe
• Diagnostik Myokardinfarkt EKG → STEMI (ST-Elevation-Myocardial-Infaction) oder NSTEMIE (Non-STEMI)Echokardiographie Koronarangiographie, LinksherzkatheteruntersuchungLabor: Enzymbestimmung: Troponin und CK-MB (muscle brain creatinkinase) BlutbildLeber- und NierenwerteEntzündungsparameter: Leukozytose, erhöhte BSG, Kaliumwerte
• Troponin Werte Infarkt Troponin Anstieg über 3 StundenMaximum um 20 StundenNormalisierung 7-14 Tage
• CK-MB Werte CK-MB Anstieg 4-8 StundenMaximum 12-18 StundenNormalisierung 2-3 Tage
• CK cytosolische Kreatkinase katalysiert Reaktion von ADP und Kreatinphosphat zu ATP und KreatinBildung aus Untereinheiten CK-M und CK-Bdrei dimere Isoenzyme CK-MB: MyokardtypCK-MM: MuskeltypCK-BB: GehirntypHerzinfarkt: Erhöhung des CK → Bestimmungen des Typ CK-MBCK-MB Anteil an Gesamt-CK zwischen 6 und 20 Prozent → Enzypfreisetzung aus Herzmuskulatur
• EKG Kurven PQST
• Ersttherapie Infarkt Lagerung mit erhöhtem OberkörperEntfernen beengender KleidungGabe von Nitroglycerin → senkt Vorlast des Herzen, erweitert Gefäßezentral wirksame Analgetika/OpiateSedativa, ValiumSauerstoffgabevenöser ZugangIntensivüberwachung zur Überwachung der Vitalfunktionen, Defibrillationsbereitschaft 24-48 Stunden
• weitere Therapie Infarkt Thrombolyse in den ersten 6 Stunden Akut-PTCA BallondilatationStentimplantation Bypass-OP Sternotomie aortenkoronarer Venenbypass (ACVB) Überbrückung der Stenose durch eine oberflächliche Beinvenen RIMA-Bypass → rechte A. mammaria internaLIMA-Bypass → linke A. mammaria interna
• Komplikationen Infarkt Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem bis hin zum kardiogenen Schock, PumpversagenHerzrythmusstörungen: Vorhof-, Kammerflimmern, AV, Blockierungen, ventrikuläre TachykardienRuptur der Herzwand oder des KammerseptumsPapillarmuskelanriss mit akzter MitralinsuffizenzHerzwandaneurysmaarterielle Embolie, LungenembolienPerikarditisRe-Infarkt
• Langzeittherapie ASS dauerhaftClopidrgel bei ASSS- Allergie oder nach StentimplantationBetablocker für ca. 2 Jahre → senken 02 BedarfACE-Hemmer oder AT1-BlockerStatine
• Rehabilitation Frühmobilsation → ab 2. Tag bei umkompliziertem erlaufFrühhabilitationSpäthabilitation und Nachsorgephase Alltagsbelastbarkeit Niedrigrisikopatienten innerhalb von einer WocheHochrisikopatienten in ca. 3 Wochen
• Prognose 50 % versterben aufgrunf von Kammerflimmernca. 30 % versterben, bevor sie Klinik erreichen10-20 % versterben in der Klinikinnerhalb von 2 Jahren: 5-10% plötzlicher Herztod durch Re-Infarkt oder maligne Rythmusstörungen
• Physiotherapie Phase I• akute Phase bis ca. 6 Wochen nach Infarkt• Heilberger Modell Phase II• Rehabilisation, 6.-10./12. Woche nach Infarkt• Ergometer-Test. Belastungs-EKG → Zuteilung Therapiegruppen: Gymnastik, Schwimmen, Lauf- und Ergometertraining Phase III• Postkonvaleszenz, lebenslang• Koronarsportgruppe◦ weniger als 1 Watt/kg Körpergewicht belastbar◦ mindestens o.g. Belastbarkeit◦ Atem- Entspannungs- Koordinations- und Ausdauerübungen, Gruppengespräche, Wahrnehmungsschulung, Spiele
• Definition KHK Ischämie der Koronararterien, Missverhältnis Sauerstoffangebot und -bedarf durch Stenosierung auf Grund einer Arteriosklerose
• Einteilunge KHK Ein-, Zwei-, Dreigefäßerkrankung, HauptstammstenoseBefall rechter Koronararterie (RCA)Befall linker Koronararteroe (LCA)Befall Ramus interventriuculari (LAD: left anterior descending)
• Manifestation KHK 40 % als Agina pectoris40 % als Myokardinfarkt20 % erleiden plötzlichen Herztod
• Leitsymptom KHK Angina pectoris. Brustenge retrosternale SchmerzenAusstrahlungen in linken Arm, Unterkiefer, rechter Arm möglichepigastrische SchmerzenSchmerzen zwischen Schulterblättern
• Einteilung Schweregrade Angina pectoris nach Canadian Cardiovascular Society (2016) CCS1-4
• CCS1 KHK Keine Angina pectoris bei Altagsbelastung (laufen, Treppen steigen), aber bei plötzlicher oder längerer physischer Belastung
• CCS 2 Angina pectoris bei stärkerer Antregung (schnelles Laufen, bergauf gehen, Treppensteigen nach dem Essen, bei Kälte oder psychischer Belastung)
• CCS3 Angina pectoris bei leichter körperlicher Belastung (normales Gehen, Ankleiden)
• CCS 4 Ruhebeschwerden oder Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung
• Risikofaktoren KHK Hyperlipidämiearterielle HypertonieDiabetes mellitusNikotinabususerbliche Disposition
• auslösende Faktoren (Angina pectoris) vermehrte Herzarbeit bei z.B. körperlicher Anstrengung Stress FieberHyperthyreoseLinksherzinsuffizienzKlappenstenosenKältereichliches Essen
• Verlaufsformen KHK • stabile Angina pectoris◦ gleichbleibende Anfälle◦ Besserung mit Nitrolingual und in Ruhe innerhalb weniger Minuten • instabile Angina pectoris◦ jeder erste Angina pectoris Anfall◦ Schwere, Häufigkeit und Dauer nimmt zu◦ Ruheangina◦ akutes Herzinfarktrisiko
• Diagnostik KHK Ruhe-EKGErgometrie/Blastungs-EKGMyokardszintigraphieCoronarangiographie Herzkatheteruntersuchung Rechtsherzkatheter über Beinvene/Armvene → obere HohlveneLinksherzkatheter über Armarterie/Beinarterie
• Therapie KHK Hochlagerung OberkörperEntfernen beengender KleidungSauerstoffgabe medikamentös Nitroglyzerin, Caliumantagonisten → GefäßerweiterungASS: Thrombozytenaggregationshemmerbeta-Blocker: senken O2-Bedarfblutfettsenkende Medikamente: Statine Stent mit BallindilatationBypass
• Komplikationen KHK MyokardinfarktHerzrhythmusstörungen bis zum KammerflimmernLinksherzinsuffizienz durch Schädigung des Herzmuskels

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