Semester 7 (Subject) / M27 Therapien (Lesson)

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• Sartane Angiotensin-1-Rezeptorblocker; Subtyp AT2-R -> weniger Vasokonstriktion durch Angiotensin 2 und Sekretion von Aldosteron--> Senkung RR Eprosartan;Losartan;Valsartan: kompetitive Hemmung Candesartan;Irbesartan;Olmesartan;Telmisartan: nicht-kompetitive Hemmung Erstlinienantihypertensiva -> monotherapie mgl.; vA wenn ACE-Hemmer kontrainduziert, da hier keine Bradykininnebenwirkungen
• neue orale Antikoagulantien orale Antikoagulation Dabigatran(Pradaxa) -> selektiver Thrombin(2a)-Antagonismus Apixaban(Eliquis);Rivaroxaban(Xarelto);Edoxaban(Lixiana) -> Faktor-10a-Inhibitoren GFR-kontrolle! Gerrinungstestverfälschung -> bei Dabigatran dTT, sonst Anti-10a-Aktivität messen OPs mit hohem Blutungsrisiko: Absetzen 48h vorher, sonst 24h vorher nicht bei: akuten Blutungen, Leberinsuffizienz GFR<15(30 Anpassung), bei Dabi sogar schon bei 30 kontrainduziert + Interaktion mit P-Glykoprotein-Inhibitoren-> Antagonist ist Idarucizumab(Praxbind)
• Plattenosteosynthese bei gelenknahen und sehr komplexen Frakturen Mittel der Wahl, damit Gelenkfunktion optimal wiederhergestellt werden kann und keine sekundäre Arthrose entsteht
• Marknagelung im Falle von Schaftfrakturen langer Röhrenknochen Mittel der Wahl nicht bei Lungenverletzungen und SHT, da mgl. Fettembolie
• Gilchrist-Verband Schultergelenk- und Humerus-Frakturen im rechtwinklig angelegtem Arm zum Verhindern der Außenrotation
• Rucksack-Verband bei Clavicula-Frakturen Zug der Schultern nach hinten, damit Clavicula nicht verkürzt zusammenwachsen kann
• Versorgung offene Frakturen initial Fixateur externe, dann im Verlauf second look und kalkulierte Antibiose bei der unteren Extremität vor OPs immer Antikoagulation
• Schraubenosteosynthese Zugschraube -> intramedulläre Kompression engeres Gewinde bei Kortikalis-, breites bei Spongiosaschrauben
• Zuggurtungosteosynthese Metallschlinge -> Fragmente, welche durch Muskeln auseinandergezogen werden, werden zusammen komprimiert vA bei Abrissfrakturen am Olecranon oder der Patella
• Drahtosteosynthese Kirschner-Drähte Fixatur Fragmente ohne Kompression, bei kleinen Röhrenknochen
• Fixateur externe außerhalb des Körpers starr, winkelstabil mit proximalen und distalen Pins schnelle Stabilisierung bei Trümmer, Poly- und offenen Frakturen
• Fixateur interne Stabilisierung Wirbelsäule dorsal
• Versorgung Humerusfraktur proximal: unkompliziert und geschlossen -> konservativ mit Gilchrist-Verbandbei komplizierten Brüchen OP mit Plattenosteosynthese; bei Trümmerfrakturen mit Oberarmkopfprothese Humerusschaftfraktur vA konservativ distale Humerusfraktur ->  fast immer operativ -> Plattenosteosynthese; retrograde Marknagelung oder Fixatuer externe
• Schulterluxation Therapie nach Diagnosesicherung und Ausschluss von Begleitverletzungen und Frakturen im Röntgen, Nachkonrolle mit Röntgen Analgesie für Reposition, DMS-Test vorher Stimson(Bauchlage mit Gewicht)/Milch(Rücklage)/Hippokrates(mit Fuß) oder operativ vA bei Bankart-Läsion/einhergehender Fraktur oder Rotatorenmanschettenruptur Nachbehandlung 2 Wochen mit Glichrist-Verband, Sport frühestens nach zwei monaten
• Therapie distale Radiusfraktur 30% konservativ mitgeschlossener Reposition (Mädchenfinger unter Bruchspaltanästhesie mit Xylocain) und Gips/kunststoffverband (dorsovolar distal Ellenbogen, proximal MCP-Gelenke) 70%Operativ, vA bei Sonderfrakturen, bei Kindern mit Kirschner-Drähten, bei Erwachsenen Schrauben- und Plattenosteosynthese-> teilbelastung 6 Wochen bei Grünholffraktur Gegenkortikalis aktiv frakturieren
• Therapie komplexes Regionales Schmerzsyndrom Physio-/Ergotherapie Lymphdrainage WHO-Schmerzbehandlung nach Stufenschema transkutane elektrische Nervenstimulation frühes Stadium: bisphosphonate wenn ausgeprägt entzündlich Glucokortikoide bei Therapie-Resistenz Sympathikusblockaade/Ketamindauerinfusion über 4 Tage/ Spinal-cord-Stimulation
• Therapie Beckenfraktur Beckenschlinge zur Blutungsverminderung Fixateur externe ventral in SIAI oder dorsal mit Beckenzwinge bei Typ A ggf. konservativ, sonst Platten-Schrauben-Osteosynthese
• hüftgelenksnahe Frakturen Therapie Femurkopffraktur: sofortige Reposition mit anschließender OP, außer bei Pipkin 1 mit <2mm Stufe; dort nach Reposition ggf. konservative Therapie pertrochantäre Frakturen: Typ A extramedullär mit dynamischer HüftschraubeTyp B/C intramedullär mit Gamma-Verriegelungsnagel(proximaler Femurnagel)
• Therapie Femurschaftfraktur anterograde Marknagelung, retrograd vom Kniegelenk auch mgl. wenn sehr Kniegelenksnah Stabilisation mit LISS (Less Invasive Stabilisation System) starker Weichteilschaden macht Fixateur externe notwendig
• Therapie Schenkelhalsfraktur stabil vA Garden/Pauwels 1)-> konservativ + Thromboseprophylaxe, danach Schonung instabil/disloziert OP innerhalb von 24hPastienten <65 LJ hüftkopferhaltend -> dynamische Hüftschraube/ Zugschraubenosteosynthese/Gamma-Nagelältere Hemiprothese(HEP/Duo-Kopf;zementiert) wenn keine Arthrose vorliegt oder der Patient sich frei und aktiv bewegt, sonst Totalendoprothese--> Mobilisation unter Vollbelastung wenn Trochanter betroffen Marknagelung
• Therapie Tibiakopffraktur osteosynthese mit LISS/MIPPO(minimalinvasive, perkutane Plattenosteosynthese) anschließend Teilbelastung mit 15-20 kg für 6-12 Wochen, Vollbelastung nach radiologisch nachgewiesener knöcherner Konsolidierung
• Therapie Tibiaschaftfraktur meist MArknagelosteosynthese Pilon-Tibiale-Fraktur mit Plattenosteosynthese konservativ nur selten wegen schwer beurteilbarer Weichteilsituation
• Therapie Sprunggelenksfraktur erst Schienung mit Notfallreposition, Analgesie und steriles Abdecken bei offenen Frakturen Weber A und nicht dislozierte frakturen sind stabil -> konservativ wenn Syndesmose intakt-> Unterschenkelgips für 6 Wochen, Teilbelastung mit 15kg, Thromboseprophylaxe der Rest operativ: Naht Syndesmose, ORIF mit versorgung Fibula
• ASS unselektiver irreversibler COX-Inhibitor -> COX1 -> weniger Aggregation über TXA2 aus thrombozyten-> COX2 -> weniger Prostacyclinbildung im Endothel
• ADP/PSY12-Rezeptor-Antagonisten bei arteriellen Antikoagulationen -> weniger ADP-Bindung an Thrombos -> weniger Aktivierung Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor Ticlopidin
• GP2b/3a-Antagonisten bei arteriellen Antikoagulantien Verhindern des Zusammenschlusses zweier Thrombozyten Abciximab
• alte Fibrinolytika i.v. Applikation Aktivierung jeglichen Plasmins für die Inhibition von Fibrin Streptokinase mit weniger Wirkung bei Antistreptokokken-Antikörpern Urokinase
• rekombinante Gewebeplasminogenaktivatoren i.v. aktivierung Fibrin-gebundenes Plasminogen Alteplase Reteplase Tenecteplase
• Therapie proximale Humerusfraktur ungkompliziert+geschlossen+<60LJ -> konservativ, zB Gilchrist gegen AR, Ruhigstellung in 15-20° Abduktion um Verklebung Recessus axillaris zu verhindern der Rest operativ: ORIF/CRIF Plattenosteosynthese; bei Trümmerfrakturen Oberarmkopfprothese
• Therapie Humerusschaft- und distale Humerusfraktur Schaft oft konservativ distal fast immer operativ -> Plattenosteosynthese, retrograde Marknagelung und Fixateur externe
• Lysetherapie bei LAE bei instabilen Patienten Stadium 3&4 initiale Antikoagulation mit UFH (nicht NHM)
• Antikoagulation Vorhofflimmern Cumarine oder UFH/NMH, wenn nicht-vaskulär dann DOAK
• Antikoagulation mechanischer Herzklappenersatz Cumarine, UFH, NMH
• Unfraktioniertes Heparin UFH, s.c. bei Prophylaxe mgl., therapeutisch i.v. Steigerung der Antithrombinwirkung -> Hemmung Faktor 10a und 2a Überprüfung aPTT! vA wenn Patient auf ITS oder schwere NI UAW: Blutungen, Heparin-induzierte Thrombozytopenie(Tyo 1 direkt, Typ2 nach 5 Tagen durch AK-Bildung, hier Argarotraban oder Danaparoid) und Osteoporosenicht bei Leberinsuffizienz Antidot ist Protamin - 1mg = 80-100IE UFH
• niedermolekulares Heparin NMH, s.c. mgl., Monitoring nicht notwendig (sonst über Anti-10a-Aktivität), am besten für Ambulanz Enoxaparin(Clexane) und Nadroparin(Fraxiparin) kleiner als UFH -> fast selektive Hemmung 10a, auch über Antithrombin weniger TVT, weniger HIT-Typ2 und weniger Osteoporose als UFH jedoch gleiche Kontraindikation, bei GFR<30 kontraindiziert 50%ige Antagonisierung durch Protamin
• Fondaparinux Pentasaccharid -> Aktivierung Antithrombin -> fast nur 10a weil sehr klein s.c., ohne Monitoring (Anti-10a-Aktitivtät) HIT selten, kein Antidot GFR<50 Dsisanpassung, ab <20 kontraindiziert
• Argatroban direkter Thrombininhibitor i.v., bei Patienten mit HIT-2

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