ACH-Robbers (Subject) / Kahl_Darm (Lesson)

Erkrankungen des Dünndarms, Colons und Anus

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• Krankheiten des Dünndarms - Morbus Crohn - Meckel-Divertikel - Ulcus duodeni - Dünndarmileus - Dünndarmatresie - Dünndarmdivertiekl - Volvulus - Invagination - Dünndarmtumoren - Mesenterialischämie
• Morbus Crohn DEFINITION - chronisch-entzündliche Erkrankung des GI-Traktes - meist Befall von Ileum und Kolon - selten Ösophagus und Mund - diskontinuierlicher, transmuraler, segmentalter Befall der Mucosa EPIDEMIOLOGIE - Inzidenz von 2-3 auf 100.000 Einwphner - deutliche Zunahme in den letzen Jahren - Geschlechtsunspezifisch - oft Befall junger Erwachsener zwischen 15 und 35 Jahren ÄTIOLOGIE - nicht eindeutig bekannt - familiäre Häufung - autoimmungeschehen - psychosomatische Faktoren? - virale, bakterielle Ursachen -> Rotaviren, Mykobakterien, Pseudomonasstämme? - Nahrungsmittel?, Kontrazeptiva? - Rauchen? SYMPTOMATIK - Beginn mit unspezifischen Symptomen -> Müdigkeit, Gewichtsverlus - Schmerzen im rechten Unterbauch - Dierrhoe meist nicht blutig eher schleimig - Fieber - Übelkeit, Erbrechen - später Ausbildung von Analfissuren, enterokutane Fisteln - extratestinale Symptome -> Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Gelenkbeschwerden, Arthritis, Keratitis, Iveitis, Vaskulitis, Thromboembolien, Glomerulonephretis KOMPLIKATIONEN - mechanischer Ileus -> durch Einengung des Darmsegmentes - Fisteln -> kutan, enteroenterisch, enterovesikal, enterovaginal, peranal, rektal - Abszesse -> intra- und retroperitoneal - Intestinale Blutungen - toxisches Megacolon - Karzinome im Dünndarmbereich DIAGNOSTIK - Abdomen-Sonografie -> segmentale Verdickung der Mukosa - Röntgen nach Sellink -> Kontrastmitteluntersuchung -> Plastersteinrelief, Fisteln, Stenosen - Koloskopie mit Ileoskopie -> mit Biospie -> Mukosaläsionen mit rötlichen Flecken - Kapselendoskopie - Labor mit Entzündungszeichen DIFFERENTIALDIAGNOSE - Appendizitis - Divertikulitis - Colitis ulcerosa - Meckel-Divertikel THERAPIE - Ziel -> Linderung der Symptome und Verringerung der Anzahl der akuten Schübe - akuter Schub -> Diät, evtl. parenterale ernährung, ballaststoffarme ernährung - Langzeittherapie -> Erhaltung der Remission, Antiphlogistica, Immunsuression mit Glukocorticoiden, TNF-alpha-Blocker  CHIRURGISCHE THERAPIE - so viel wie nötig, so wenig wie möglich - Entfernung von stenotischen Abschnitten - Strikturoplastie -> Erweiterungs-OP mit Längsinzision der Enge und dann Quervernähung (Darmerhalt) - Fistelsanierung -> Darmresektion unter Mitnahme der Fistel - Abszesssanierung
• Meckel-Divertike DEFINITION - Ausstülpung des Ileums oder Jejunums - Relikt des Ductus ompaloentericus (Dottergang) - liegt ca 60-100 cm aboral der Ileozökalklappe - liegt immer auf er dem Mesenterium abgewandten Seite - kann ektopes Pankreas- oder Magengewebe enthalten - kann breitbasig, lang- oder kurzgestielt sein KLINIK - in der Regel keine Beschwerden - bei ektopem Gewebe -> Symptome wie bei einer Appendizitis - gelegentlich Zufallsbefund bei einer Laparotomie THERAPIE - chirurgische Abtragung oder Dünndarmsegmentresektion
• Dünndarmileus DEFINITION - Verschluss des Darmes, der zu einer Aufhebung der Darmpassage führt - lebensbedrohlich - sofortige chirurgische Behandlung EINTEILUNG nach Ursache - mechanischer Ileus -> mechanisches Hindernis - paralytischer Ileus -> Darmlähmung nach Lokalisation - Dünndarmileus - Dickdarmileus URSACHE - mechanischer Ileus -> Tumor, Fremdkörper, Gallenstein, Bezoar, Briden, Adhäsionen, Inkarzeration, Invagination, Vovulus (Verdrehung), M. Crohn - paralytischer Ileus -> Peritonitis bei Darmperforation/Pankreatitis, Durchblutungsstörungen (Mesenterialinfarkt), schwere Hypokaliämie, Urämie, Opiatintoxikation SYMPTOME - mechanischer Ileus -> Bauchschmerzen kolikartig, Abwehrspannung, Erbrechen, Wind- und Stuhlverhalt - paralytischer Ileus -> meist geringere Schmerzen, Meteorismus - für beide Formen -> je höher der Darmverschluss, desto früher das Erbrechen - Vollbild mit Miserere (Stuhlerbrechen) und akutem Abdomen KOMPLIKATIONEN - über Darmischämie zur Darmnekrose DIAGNOSTIK - Anamnese - Inspektion - palpation Abdomen -> rektal-digital - Auskultation - Röntgen -> Abdomenübersicht mit Linksseitenlage, ggf Kontrasteinlauf - CT, MRT THERAPIE - Medikamentör -> Darmrelaxation (zB Buscopan, CAVE: nicht bei paralytischem Ileus), Novalgin, Diazepam - nicht-medikamentöse Therapie -> Magensonde, parenterale Ernährung, Dennis-Sonde, Operation mit Ursachenbeseitigung ( über einem Ileus darf die Sonne nicht aufgehen)
• Appendizitis DEFINITION - Entzündung des Wurmfortsatzes SYMPTOME - meist sehr plötzlich - beginnt häufig mit Schmerzen periumbilikal oder epigastrisch (eher dumpf) - Übelkeit, Erbrechen - mäßiges Fieber (bis 38,5°) - Temperaturdifferenz rektal-axillär von ca. 1°C - Verlagerung der Schmerzen in wenigen Stunden in den rechten Unterbauch - Schmerzverstärkung beim Gehen - bei Kleinkindern oft geringe bis keine Schmerzen - bei älteren Patienten wenig ausgeprägte Beschwerden -> Altersappendizitis - Mikrohämaturie durch Mitentzündung des Harnleiters KOMPLIKATIONEN - freie Perforation - gedeckte Perforation -> perityphlitischer Abszess - Nekrose mit Beteiligung der Coecumbasis oder Dünndarmbeteiligung DIAGNOSE - Anamnese -> wichtig! - Labor -> CRP, Leukozyten -> typisch bis 13.000 Zellen - Druckschmerzen - Loslasschmerzen - Abwehrspannung - Sonografie -> im Querschnitt -> Kokarden-Nachweis - bei Unklarheit CT APPENDIZITISZEICHEN - McBurney-Punkt -> zwischen den beiden lateralen Dritteln der Verbindungslinie zwischen der rechten SIAS und dem Bauchnabel, Druckschmerz auslösbar - Lanz-Punkt -> im rechten Drittel der Lenzmann.Linie zwischen beiden SIAS, Druckschmerz - Blumberg-Zeichen -> kontralateraler Loslasschmerz  - Rovsing-Symptom -> im Bereich des Zäkums auslösbare Schmerz, durch Ausstreichen des Colon asc. gegen den Uhrzeigersinn (zum Zäkum hin)  DIFFERENTIALDIAGNOSE - Meckel-Divertikel, Cholecystitis, Darmperforation, Divertikulitis, Enterokolitiden, Gastroenteritis, Ileus, Meckel-Divertikulitis, Pankreatitis, Morbus Crohn, Ulzera des Dünndarms, Tumorerkrankungen, unspezifische Bauchschmerzen, Volvulus, Tubargravidität, Endometriose, Ovarialtorsion, Adnexitis, Ruptur einer Ovarialzyste, Harnleitersteine, Zystitis THERAPIE konservativ - Bettruhe, Nahrungskarenz, Antibiotikagabe - klinische Beobachtung bei gortlaufenden Laborkontrollen - unnötoge operative Eingriffe vermeiden - Risiko einer Aggravation/ Verschlimmerung der Erkrankung operativ - Appendektomie (offen oder laparoskopisch) - anschließende histologische Untersuchung der Appendix - negative Appendektomie = normale Appendix bei positiver klinischer Symptomatik 10-40% PROGNOSE - gut, bei rechtzeitiger medizinischer Versorgung - Letalität eines chirurgischen Eingriffes liegt bei der unkomplizierten Appendizitis < 0,001% - Letalität bei Perforation in die freie Bauchhöhle 1%
• Erkrankungen des Colons - Colitis - Colitis ulcerosa - Dickdarmkrebs - Divertikulitis - Morbus Crohn - Obstipation
• Colitis ulcerosa DEFINITION - chronisch-entzündliche Darmerkrankung - schubweise - breitet sich kontinuierlich im Kolon von anal bis oral aus - führt zu Ulzerationen der oberen Schleimhautschichten EPIDEMIOLOGIE 4-10/100.000 Einwohner - Altersgipfel 2.-4. Lebensjahrzehnt PATHOGENESE - aktivierung von T-Lymphozyten - Blidung von Entzündungsmediatoren - lokale Gewebeschädigung LOKALISATION - zum Krankheitsbeginn meist im Rektum - im Verlauf Ausdehung nach oral bis zur Pankolitis = Entzündung des gesamten Dickdarms - Proktitis -> 15% - zusätzlich bis zur linken Flexur -> 40% - zusätzlich bis zum transversum -> 25% - Pankolitis -> 20% EINTEILUNG NACH SCHWEREGRAD leichter Schub - bis zu 5 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/ Tag - kein Fieber - kein herabgesetzter Allgemeinzustand (AZ) mittelschwerer Schub - bis zu 8 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/ Tag - Tenesmen (schmerzhafter Stuhl- oder harndrang) - leichtes Fieber schwerer Schub - über 8 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/ Tag - hohes Fieber (>38°C) - Tachykardie - druckschmerzhaftes Abdomen - schlechter AZ KOMPLIKATIONEN - toxisches Megacolon -> Entzündung aller Darmwandschichten mit Dilatation des Kolons auf einen Durchmesser von >10cm (Perforationsgefahr) - Wachstumsstörungen im Kindesalter - Blutungen - Gewichtsverlust - Karzinom EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN - Haut -> Apthen, Erythema nodosum - Augen -> Uveitis, Iritis - Gelenke -> Arthritis, Morbus Bechterew - Leber -> primär sklerosierende Cholangitis (PSC) VERLAUF chronisch-rezidivierender Verlauf (80-85% - Exazerbationen durch physische und sychische Stresssituationen im Wechsel mit kompletter Remission - 5-10% der Patienten bleiben nach einem einzigen Schub jahrelang beschwerdefrei chronisch-kontinuierlicher Verlauf (10%) - Beschwerden nehmen an Intensität zu oder ab, aber es kommt nicht zur Remission akut-fulminanter Verlauf (5%) - plötzlicher Krankheitsbeginn mit wässrigen Durchfällen, Tenesmen, hohem Fieber, Schocksymptomatik DIFFERENTIALDIAGNOSE - infektiöse Kolitis (bakteriell, viral, parasitär oder HIV-Infektion) - vaskulär bedingte ischämische Kolitis (zB bei Arteriosklerose,...) - Strahlenkolitis - andere Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Divertikulitis,....) DIAGNOSE - Anamnese und Klinik - digital-rektale Untersuchung - Labor -> Blutbild, CRP, BSG, Stuhl auf Pathogene Keime - Koloskopie mit Stufenbiopsie in mind. 5 verschiedenen Kolonabschnitten einschl Rektum - Sonographie: evtl Wandverdickungen sichtbar, grober Überblick über die Ausbreitung - CT- Abdomen - nach der Diagnose -> Kontroll Koloskopie jährlich in dern ersten 2 Jahren, danach alle 2 jahre (Karzinomfrüherkennung) THERAPIE Medikamentös  - abhängig vom Schweregrad des Schubs - psychosomatische Therapie begleitend - fulminanter schwerer Schub -> zeigt sich nach 3 Tagen Intensivtherapie keine Besserung ist dies eine Indikation zur Kolektomie chirurgische Akuttherapie - toxisches Megacolon -> zunächst Anlage einer Dekompressionssonde über einen endoskopisch eingeführten Führungsdraht - wenn nach 1-2 Tagen keine Besserung -> Kolektomie - Perforation - Blutung elektiv chirurgische Therapie - Epitheldysplasie - retardiertes Wachstum bei Kindern - Kontraindikation gegen medikamentöse Langzeittherapie - Operationsmethode zweizeitiges Vorgehen: zunächst subtotale Kolektomie mit belassen des Rektumstumpfes, endständiges Ileostoma - folgend ileoanale Pouch-Operation (Erhalt des Sphinkterapparates, Einsatz eines Dünndarmbeutels = Pouch
• Divertikulose DEFINITION - Bezeichnung für das Auftreten multipler Divertikel im Kolon PATHOGENESE - hohes Alter mit Bindegewebsschwäche - zunehmender Muskeltonus - Obstipation LOKALISATION - bevorzugt Colon sigmoideum - auch andere kolonbereiche möglich KLINIK - über 80% asymptomatisch - Symptome erst bei Divertikulitis - meist Zufallsbefund bei einer Koloskopie THERAPIE - Ballastofreiche Kost -> Stuhlregulierung - operativ nur bei Komplikationen
• Divertikulitis DEFINITION - Entzündung eines oder mehrerer Divertikel - Einteilung in akute- und chronische Divertikulitis PATHOGENESE - Druckläsionen der ausgedünnten Divertieklwand durch Stuhl- und Nahrungsreste - davon ausgehend bakterielle Infekte mit transmuraler Ausbreitung SYMPTOME - Abdominalschmerz (meist linker Unterbauch) - Fieber - Leukozytose, CRP erhöht DIAGNOSE - Anamnese - Palpation - CT-Abdomen THERAPIE konservativ - bei akut unkomplizierter Divertikulitis - Darmentlastung -> strenge Diät, Sicherung der Flüssigkeitszufuhr - Breitspektrumantibiotika -> Anaerobier und gramnegative Keime - balaststoffarme Diät nach Abklingen der Symptome - ballaststoffreiche Ernährung nach völliger Ausheilung - körperliche Bewegung und ausreichen Flüssigkeitszufuhr operativ - bei komplizierter Divertikulitis - je nach Befund wird notfallmäßig (zB bei freier Perforation, Peritonitis), frühelektiv (nach Antibiotikatherapie und Abklingen der akuten Beschwerden) oder elektiv (6Wochen nach aktuen Schub) - minimalinvasiv oder konventionelle Laparotomie - Abszesse können mit perkutaner Pigtaildrainage entlastet werden - bei rezidivierender unkomplizierter Divertikulitis -> Sigmaresektion - 2. Schub -> OP-Indikation
• Kolonkarzinom DEFINITION - maligne Neoplasie des Dickdarms - eine der häufigsten Krebserkrankungen in den westlichen Industrienationen - über 90% der Tumoren sind Adenokarzinome - selten Karzinoide und Lymphome INZIDENZ - 30-35/ 100.000 Einwohner - Steigerung mit dem Lebensalter - Altersgipfel bei 65 LJ PATHOGENESE - entsteht auf dem Boden epithelialer Dysplasien - Kombination aus endogenen und exogenen Ursachen und Risikofaktoren - niedriger Turnover der Dickdarmepithelien und relativ lange Verweildauer von kanzerogenen Noxen im Colon - größere Vulnerabilität im Vergleich zum Dünndarm - fettreiche und ballaststoffarme Kost - Entartung im Sinne einer Dysplasie -> zunehmende Entdifferenzierung der Zellen - über das Adenom -> invasive Karzinom - Colitis ulcerosa, M Crohn - erblichen Erkrankungen -> familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) KLINIK - Allgemeinsymptome -> B-Symptomatik (Gewichtsverlust, reduzierter AZ, Nachtschweiß) - paradoxe Diarrhoen, Obstipation - Subileus, ileus - peranaler Blutabgang - Meteorismus LOKALISATION - im Rektum und Sigma am häufigsten (ca. 70%) - können auch mehrfach in verschiedenen Darmabschnitten auftreten - Rektum liegt extraperitoneal -> Gefäßversorgung aus der A. iliaca interna, ebenso venös - die anderen Kolonabschnitte werden aus den Mesenterialgefäßen versorgt METASTASIERUNGWEGE - hämatogen über V. portae in die Leber, Lunge, Gehirn - tiefe Rektumkarzinome hämatogen über V cava in Lunge - ähnliche Aspekte ergeben sich für den Lymphabfluss - lokale Ausbreitungstendenz wird durch die Lageverhältnisse zum Peritoneum bestimmt WACHSTUMSFORMEN mikrosopisch - Adenokarzinom, Siegelringkarzinom makroskopisch - polypös, ulzerös, diffus infiltrierend, szirrhös DIAGNOSE - digital-rektale Untersuchung - vollständige Koloskopie mit Biopsie, mindestens Rektoskopie oder Sigmoidoskopie - virtuelle Koloskopie (via CT, MRT) - zusätzlich für das Staging und die Therapieplanung: -> Abdomensono., CT oder MRT des Abdomens (zB bei Verdacht auf Lebermetastasen), Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, Thorax-CT, Labor (Tumormarker, zB CEA) TNM-STADIEN T - Größe und Ausbreitung des Primärtumors - T1-T4 N - Befall von Lymphknotenstationen - N0 (keine), N1 (1-3), N2 (4+) M - Metastasenbildung - M0 (keine) oder M1 (ja) THERAPIE - je nach Stadium initial eine primäre lokale chirurgische Sanierung - adjuvante oder neoadjuvante Chemotherapie - palliative Maßnahmen -> Anus praeter Anlage - offene oder laparoskopische OP - Art und Ausmaß der Resektion wird durch die Lokalisation, die versorgenden Gefäße und das entprechende Lymphabflussgebiet vorgegeben - Operationstechnik abhängig von der Lokalisation des Primärtumors onkologische Grundsätze für die Operation: - Entfernung der regionären Lymphabflussgebietes mit Entfernung von > 12 LK (totale mesokolische exzision) - angemessener Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe - En-Bloc Resektion von tumoradhärenten Organen Lokalisation und OP - Zäkum -> Hemikolektomie rechts - Colon asc -> Hemikolektomie rechts - rechte Flexur -> erweiterte Hemikolektomie rechts - Colon trans prox -> erweiterte Hemikolektomie rechts - Colon trans mittleres Drittel -> Transversumresektion ggf. erweiterte Hemikolektomie rechts - Colon trans dist -> erweiterte Hemikolektomie links - linke Flexur -> erweiterte Hemikolektomie links - Colon desc -> Hemikolektomie links - Sigma prox -> Hemokolektomie links - Sigma mittel und dist -> onkologische Sigmaresektion PROGNOSE - bei frühzeitiger Diagnose heilbar - Vorsorgeuntersuchung ab 50 LJ - bei familiärer Belastung frühere Koloskopien - ggf. Kapselendoskopie

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