Gefäßchirurgie (Subject) / Gefäßverletzungen (Lesson)

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• Ursachen der Gefäßverletzungen - Arbeitsunfälle - Straßenverkehrstraumen - Stich- und Schussverletzungen - Iatrigene Gefäßverletzungen      - intra-oerativ       - interventionelle Eingriffe - Sportunfälle - Folgen von Drogenapplikationen
• Einteilung der Gefäßverletzungen DIREKTE GEFÄSSVERLETZUNG - scharfes Trauma:      - Verletzung des Gefäßes von außen nach innen, Blutverlus in umliegendes Gewebe, eine Körperhöhle oder nach außen      - Schnitt, Stuch oder Schuss      - iatrogen (Angiografie, Herzkatheter, Operation, intraarterielle Injektion) - stumpfes Trauma:      - Schädigung beginnt an der Intima und kann fortschreitend die ganze Gefäßwand erfassen, Blutverlust selten, jedoch ggf Ischämie in den anhängigen Organen bzw Körperbereichen      - Kontusion (Thrombose)      - Kompression (Hämatom, Frakturen)      - Konstriktion (schnürender Verband) INDIREKTE VERLETZUNGEN - Überdehnungsriss: zB bei Gelenksluxationen, stark dislozierte Frakturen -> Einreißen des Intimaschlauches bei erhaltenem Adventitiamantel - Dezeeration: plötzliche Geschwindigeits- oder Beschleunigungsveränderung -> abrupte Massenverschiebung intrathorakaler Organe (betrifft fast ausschließlich thorakale Aorta) - Arteriopasmus: mechanisch ausgelöste, myogen, umschriebener Gefäßkrampf einer zumeist intakten Extremitätenarterie, Auflösung nach ca 24-48h, selten Gewebeischämie
• Gefäßverletzung - Problematik - Blutung - periphere Ischämie der abhängigen Extremitäten oder Organe
• akute Diagnostik Anamnese/ Begleitläsionen: - Unfallhergang, Unfallzeitpunkt (Ischämiezeit) - typische Frakturen/ Luxation "harte" Kriterien: - aktive, pulsierende Blutung - rasch zunehmendes Hämatom - Pulsdefizit - distale Ischämie (6 P nach Pratt) "weiche" Kriterien: - Blutung in Unfallanamnese - konstantes Hämatom - begleitendes neurologisches Defizit - unklare Hypotonie - Fraktur/ Wunde in Gefäßnähe ("proximity alone") - kühle Extremität weitere Diagnostik - Pulsstatus, Hautkolorit, Temperatur - sens. u motor. Ausfälle - Doppler, Duplex Kontrolluntersuchung - FAST-Sonografie (freie Flüssigkeit) - CT-Angiografie
• Prädilektionsorte - Suprakondyläre Humerusfraktur -> A. brachialis - Suprakondyläre Femurfraktur -> A. fem. supf./ A. poplitea - Kniegelenksluxation -> A. poplitea - Tibiakopffraktur -> A. poplitea - Unterschenkelfraktur - dislozierte Claviculafraktur, Fraktur 1. Rippe -> A. subclavia/ A. axillaris
• Erstmaßnahmen Initiale Blutungskontrolle - provisorische Blutstillung - manuelle Kompression - Extremitätenmanschette - Tourniquet - Gefäßklemme - Okklusion mit Ballonkatheter weitere Maßnahmen - großkalibrige Zugänge - Volumengabe - Blutkonserven - Breitspektrum-Antibiose
• offene Rekonstrukionstechniken OP-Strategie - großflächige Abdeckung (inkl. Entnahmeorte für autologe Interponate) - Autotransfusion (Cell saver) - Freilegung über ausreichend lange Standardzugänge - zentrale Blutungskontrolle (evt. intravasale Ballonokklusion) - intermettierender intraluminaler Shunt Scharfe Gefäßverletzung - partielle Verletzung:       - glatte Stichverletzung -> Direktnaht      - unregelmäßige Schnittverlauf -> Mobilisierung, sparsame Resektion, ggf End-zu-End Anastomose      - längsverlaufende Verletzung -> Patchplastik - komplette Durchtrennung:      - Mobilisierung, End-zu-End Anastomose      - ggf Interponat (Eigenvene, nur in Außnahme Kunststoff) - ggf Ligatur Stumfe Gefäßverletzung - Freilegung - Längseröffnung, Annaht der Intima, Patchplastik - Interponat - Bypass
• interventionelle Techniken Scharfe Gefäßverletzung - Ballonokklusion zur Blutungskontrolle - Stentgraft zur Wiederherstellung der peripheren Durchblutung und Verschluss der Blutungsquelle - ggf als Bridging Methode - ggf Embolisierung/ Coilung / Plug Stumpfe Gefäßverletzung - s.o. ggf auch Stent bei Dissektion
• Reihenfolge der Versorgung bei nicht-isoliertem Gefäßtrauma - abhängig von Region und Blutungsaktivität      - thorakale Aorta: meist gedeckt -> nach Versorgung vitaler Blutungen      - Abdomen: meist frei -> primäre Versorgung - Extremitäten:      - erst zügige Knochenrekonstruktion      - dann Gefäßrekonstruktion      - Nerven/ Weichteile
• Dezelerationstrauma - Loci typico:      - Übergang des freischwingenden Aortenbogens zum fixierten Isthmusabschnitt am Ansatz des Lig. Arteriosum (60-90%)      - Sinus valsalvae      - Hiatus aorticus - Ursache:      - Sturz aus großer Höhe      - Rasanztraumen      - Explosionesn mit hohen Druckwellen

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