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Medizin (Subject) / Pharma 2 (Lesson)

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• ADP-Rezeptor-Hemmer (P2Y12-Inhibitoren) Namen, Wirkung, NW Clopidogrel, Prasugre, Ticagrelor Hemmung der ADP-abhängigen Thrombozytenaktivierung--> Wirkungseintritt mit Verzögerung NW:  GIT, Hautausschläge, Thrombozytopenie, Leukozytopenie
• Clopidogrel Alternative --> ASS-Unverträglichkeit (Primärprophylaxe: akuten Koronarsyndroms bei KHK) In Kombination mit ASS Bei akutem KoronarsyndromAls Sekundärprophylaxe nach Stentimplantation
• Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten Namen, Indikation, UAW Abciximab, Tirofiban, Eptifibatid PTCA mit hohem RisikoInstabile Angina pectorisAkutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (Tirofiban und Eptifibatid)
• Allgemeine KI --> Thrombozytenaggregationshemmer Akute pathologische Blutung (z.B. bei Magenulzera / intrakraniellen Blutungen)Schwere lebensbedrohliche Blutungen in der AnamneseSchwere HypertonieSchwere Leberinsuffizienz Schwere Niereninsuffizienz
• ASS - Wirkung Irreversibler Cyclooxygenase- 1 & 2 -Hemmer COX-1:  Hemmung der Thromboxan-Synthese (TXA2) in den Thrombozyten             → Thrombozytenaggregation↓  --> 7-11 TAGECOX-2: Hemmung der Prostazyklin-Synthese im Endothel → Antipyretisch & analgetisch            ---> 6-8 STUNDEN
• ASS - Indikation Primärprophylaxe eines akuten Koronarsyndroms bei KHKSekundärprophylaxe zerebraler Ischämien, pAVK & KHKIn Kombination mit ADP-Rezeptor-Hemmer --> akutem KoronarsyndromAls Sekundärprophylaxe nach Stentimplantation
• ASS - UAW - Allergische Reaktionen (bspw. Hautreaktion, Analgetika-Asthma)- Morbus Widal- Reye Syndrom
• Reye Syndrom Kinder (<15J)  bei Virusinfektion + Einnahme von ASS pathologische Korrelat ist eine diffuse Schädigung der Mitochondrien --> akuten Enzephalopathie & Leberfunktionsstörung Klinik: Gastrointestinal: Übelkeit, heftiges ErbrechenNeuropsychiatrisch: Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen im Rahmen einer hepatischen EnzephalopathieDiagnostik: Fettleberhepatitis AST/ALT↑, Ammoniak↑Therapie: Symptomatisch
• Interaktion von Clopidogrel Omeprazol kann Wirkung von Clopidogrel abschwächen
• Amiodaron Wirkung, Indikation, KI Klasse-III-Antiarrhythmikum --> blockiert spannungsabhängigen K+-KanäleIndikation: - ventrikuläre & supraventrikuläre Tachykardien                  - Kammerflimmern (kardiopulmonale Reanimation) nach frustraner Defibrillation                 - orale Dauertherapie therapierefraktärem, stark beeinträchtigendemVorhofflimmern                    → Rhythmuskontrolle KI: Hyper- und Hypothyreose     Jod-Allergie     Lungenerkrankungen
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• Amiodaron - UAW - Einlagerung in die Kornea → reversible Beeinträchtigung Sehvermögens (ca 90% der Fälle)- Lungenfibrose --> Schwerwiegendste- Photosensibilität der Haut- Schwere Leberfunktionsstörungen - Verlängerung der QT-Zeit- Periphere Neuropathie- Schilddrüsenfunktionsstörungen (Hyperthyreose/Hypothyreose)
• Morbus Widal Unverträglichkeitsreaktion --> ASS  & anderen nicht-steroidalen AntiphlogistikaSymptomtrias (sog. "Samter-Trias"): Symptome setzen zumeist nicht gleichzeitig, sondern über mehrere Jahre zeitversetzt einASS- oder NSAR-UnverträglichkeitPolyposis nasiAsthma bronchiale
• Samter Trias ASS- / NSAR-UnverträglichkeitPolyposis nasiAsthma bronchiale
• Antidot Unfraktioniertes Heparin (UFH) Protamin
• Fraktioniertes Heparin/Niedermolekulares Heparin (NMH) Dalteparin, Enoxaparin, Certoparin --> Protamin effekt 50 % Monitoring --> Anti-FXa-Aktivität 
• Fondaparinux Synthetisches Heparin Alleinige Bindung an Antithrombin → Selektive Faktor Xa-Hemmung → Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin↓ UAW: Gelegentlich Verminderung der Thrombozytenzahl
• Danaparoid Heparinoid (Glykosaminoglykan-Mischung) Alleinige Bindung an Antithrombin → Selektive Faktor Xa-Hemmung → Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin↓ UAW: Selten Asthmaexazerbation
• Direkte Thrombinhemmung (nicht-orale Antikoagulatien) Rekombinantes Hirudin: Bivalirudin, Desirudin, Lepirudin UAW: Allergische Reaktionen, Fieber Synthetisches L-Arginin-Derivat: Argatroban --> apTT kontrollieren --> nur i/v Gabe !
• UFH Wirkung Bindung an Antithrombin und Thrombin (Exosite-2-Rezeptor) → Bildung von Heparin-Antithrombin-Thrombin-Komplexen → Verstärkte und schnellere Hemmung von Thrombin (ca. 1.000× effektiver als Antithrombin alleine) → Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin↓Zusätzlich Faktor Xa-Hemmung → Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin↓ --> aPTT kontrollieren !
• UAW von Heparin UFH & NMH -Allergische Reaktionen- Heparin-induzierte Thrombozytopenie: HIT-II-Risiko NMH:UFH = ca. 1:10- Osteoporose Bei schwerer Niereninsuffizienz: Akkumulation von NMH → Erhöhtes Blutungsrisiko → Dosisanpassung oder Umstellung auf UFH
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) besonders bei der Therapie mit unfraktioniertem Heparin (UFH) eine Thrombozytopenie zur Folge haben. 2 Typen: HIT I, relativ harmlos:  direkten Interaktion zw. Heparin Thrombozyten                   HIT II, prognostisch ungünstig:  Antikörperbildung -> Thrombozytenaggregation --> Bei einer Therapie mit Heparinen sollte die Thrombozytenzahl regelmäßig sowie       einmalig vor Therapiebeginn (Ausgangswert) bestimmt werden!
• HIT I relativ harmlos:  direkten Interaktion zw. Heparin & Thrombozyten  --> Ausschlussdiagnostik Beginn: in den ersten 5 Tagen nach TherapiebeginnThrombopenie: Eher moderat: >100.000/μLkeine Komplikation Therapie nicht notwendig --> Therapie weiterführen, Normalisierung der Thrombozyten zu erwarten
• HIT II prognostisch ungünstig: Antikörperbildung --> ThrombozytenaggregationAuto-Antikörper gegen einen Komplex aus Heparin und Plättchenfaktor 4 Beginn: ab dem 5. Tag nach TherapiebeginnThrombopenie: Massiver Abfall: <100.000/μL (bzw. unter 50% des Ausgangswertes) Komplikation: Thromboembolische Ereignisse (white clots) Diagnostik: - massiver Thromboz. Abfall                   - Nachweis thrombozytenspezifischer Antikörper:                                             Plättchenfaktor-4-Heparin-ELISA                                            Heparin-induzierter Plättchenaggregationsassay (HIPAA)Sofortige Therapieumstellung → Danaparoid, Argatroban / Fondaparinux (Off-Label) ggf. Lyse erforderlichKeine Gabe von ThrombozytenkonzentratenAllergie in Patientenausweis (bzw. Allergiepass) dokumentieren
• aPTT Kontrolle ? Unfraktioniertem Heparin (UFH), Hirudin (Bivalirudin), Argatroban
• Anti-FXa-Kontrolle ? NMH: Dalteparin, Enoxaparin, CertoparinFondaparinuxDanaparoid
• Vitamin K Antagonisten Phenprocoumon, Warfarin
• Wirkungsmechanismus: Vitamin K Antagonisten Unselektiver kompetitiver Antagonist von Vitamin K → Synthesehemmung von II, VII, IX & X (27910)
• Nachteile von Vitamin-K-Antagonisten Schlechte SteuerbarkeitRegelmäßige Kontrolle des INR-Werts(↑) bzw. Quick-Werts(↓) notwendigggf. Bridging vor geplanten operativen Eingriffen notwendigZahlreiche Interaktionen Zur Initialtherapie LAE & TVT nicht geeignet
• Indikationen aller oralen Antikoagulantien Thromboembolieprophylaxe: nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombosenach stattgehabter Lungenemboliebei längerer Immobilisation nach Knie- oder Hüftchirurgiebei nicht-valvulärem Vorhofflimmern
• "neue" orale Antikoagulatien Dabigatran  --> Selektiver Thrombin-Antagonismus Apixaban, Rivaroxaban,Edoxaban --> Selektive direkte Hemmung von Faktor Xa Gute Steuerbarkeit (ähnlich wie Heparine) bei oraler Applikationkeine regelmäßige Kontrolle der Gerinnungsparameter notwendig Weitere Indikation: Auch zur akuten Therapie einer LAE & TVT (alternativ zu Heparinen)
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• Antidot von Dabigratan Idarucizumab
• Nachteile der "neuen" oralen Antikoagulantien Bisher noch wenig ErfahrungkostenintensivBei lebensbedrohlichen Blutungen → Bisher keine etablierten diagnostischen Verfahren und keine Antagonisierung möglich (Ausnahme: Dabigatran mit Antidot Idarucizumab)Bei valvulärem Vorhofflimmern bzw. künstlichen Herzklappen nicht empfohlen (Apixaban, Rivaroxaban) bzw. sogar kontraindiziert (Dabigatran) Regelmäßige Laborkontrollen (Nierenfunktion , Leberfunktion ., Blutbild)
• Vorgehen, schweren Blutungen under Cumarin-Therapie ? Absetzen der Cumarine, Gabe von Vitamin K und Prothrombinkonzentrat (PPSB)
• Generelle KI für orale Antikoagulation Leberfunktionsstörungen mit eingeschränkter Lebersyntheseleistung, KoagulopathienAkute, klinisch relevante BlutungenVerdacht auf oder erhöhte Gefahr für Gefäßläsionen oder klinische Situationen, die mit einem Risiko für eine schwere Blutung einhergehen schwere arterielle Hypertonie, AneurysmenEndokarditisFrische kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. ischämischer Schlaganfall)Gastrointestinale BlutungenOperative Eingriffe, interventionelle Eingriffe mit erhöhter Blutungsgefahr (Probeentnahmen)SturzneigungGleichzeitige Anwendung von mehreren Antikoagulantien
• Komplikation von Phenprocoumon Cumarin Nekrose --> am Anfang immer noch Heparin dazu geben
• Phenprocoumontherapie Verstärkung (Interaktion) Konkurrenz um metabolischen Abbau (über CYP3A4 und CYP2C9) in der Leber: Z.B. durch zahlreiche Antidepressiva, einige Protonen-Pumpen-Inhibitoren, einige Antiarrhythmika (z.B. Amiodaron), zahlreiche Antibiotika (z.B. Cotrimoxazol), Grapefruit und viele mehrKonkurrenz und Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung: Z.B. durch einige NSAR, Sulfonamide, SulfonylharnstoffeSchädigung der Darmflora (z.B. durch antibiotische Therapie): Geringere bakterielle Vitamin-K-Synthese
• Phenprocoumontherapie Wirkungsabschwächung (Interaktion) Induktion des metabolischen Abbaus (CYP3A4, CYP2C9): z.B. durch Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut, Ingwer, Lakritze Direkter Antagonismus durch erhöhte Vitamin-K-Aufnahme, z.B. Vitamin-K-haltige Lebensmittel: Grünkohl, Spinat, Brokkoli, Rosenkohl und weiteres grünes Gemüse Aufnahmehemmung von Phenprocoumon: Z.B. durch Magensäurehemmung (PPI), Colestyramin
• Ziel INR bei Vitamin-K-Antagonisten 2-3
• Acetazolamid Carboanhydrase-Hemmer Hemmung der CarboanhydraseIm Auge → Kammerwasserproduktion↓Im proximalen Tubulus → Geringer diuretischer Effekt , führt zu starker BikarbonatausscheidungLiquorproduktion↓ Indikation: Akutes Glaukom (Applikation lokal, systemisch)                 Idiopathische intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri) Nebenwirkung: Metabolische Azidose
• Thiaziddiuretika (Namen) Hydrochlorothiazid, Xipamid, Chlortalidon
• Thiazide Wirkungsmechanismus Hemmung des Na+-Cl−-Kotransporters im distalen Tubulus → Ausscheidung von Natriumchlorid↑ (Salurese) Erhöhte Natriumkonzentration im Harn führt zu einem vermehrten Austausch mit Kalium → Ausscheidung von Kalium↑ (Kaliurese) verlieren in der Monotherapie bereits bei einer GFR <50 mL/min ihre Wirkung Sonderfall: Xipamid → Wirksam auch bei Niereninsuffizienz
• UAW Thiazide ↓ Kalium, ↓  Magnesium, HyponatriämieCalcium↑ → Günstig bei OsteoporoseHyperglykämieneigung → Ungünstig bei Diabetes mellitusAnstieg LDL-Cholesterin → Ungünstig bei Patienten mit metabolischem Syndrom, HypercholesterinämieHyperurikämieSchwartz-Bartter-Syndrom
• Schwartz-Bartter-Syndrom Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) inadäquat erhöhte Sekretion von ADH oder ADH-ähnlichen Peptiden in der Hypophyse --> gesteigerten Wasserretention in den Nieren - Paraneoplastisch (Bronchial-Ca) - Legionellen Pneumonie - Thiaziddiuretika, Psychopharmka - Glucocorticoidmangel- Neurologisch: z.B. Meningitis, Schädelhirntrauma, Multiple Sklerose, Apoplex Hypotone Hyponatriämie (<135 mmol/L) mit Plasma-Hypoosmolalität (<275 mOsm/kg)Konzentrierter Urin >100 mOsm/kg Oft asymptomatisch bzw. Symptome der GrunderkrankungAppetitlosigkeit, Übelkeit, ErbrechenKopfschmerzenMuskelkrämpfeReizbarkeitKeine Ödeme
• Therapie für SIADH Tolvaptan (Vasopressin-Antagonist)
• Schleifendiutetika Furosemid, Torasemid
• UAW Schleifendiuretika Elektrolytverlust: HypokaliämieVerlust von Calcium , Magnesium und ChloridHyperglykämieneigung HyperurikämieOtotoxizität mit möglichen Hörschäden (Insbesondere bei Niereninsuffizienz)Hypovolämie → Thromboseprophylaxe bei intravenöser Therapie durchführen!Exsikkose
• Indikation Schleifendiuretika - Niereninsuffizienz: Akut & chronisch → Auch bei GFR (<30 mL/min) einsetzbar- Focierte Diurese - Behandlung von Ödemen (karidal, hepaitsch, renal (nephrotisches syndrom))- Sequentielle Nephronblockade (Schleifendiuretika + Thiazide)
• Wikrungsdauer Furosemid 6 h

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