Diätetik (Subject) / Adipositas (Lesson)

Adipositas

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• Was bedeutet der Begriff Adipositas? pathologische Erhöhung des Körperfettanteils an der Gesamtkörpermasse
• Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI Untergewicht         < 18,5 kg/m2 Normalgewicht       18,5 - 24,9 kg/m2 Übergewicht           25 - 29,9 kg/m2 Adipositas Grad I    30 - 34,9 kg/m2 Adipositas Grad II   35 - 39,9 kg/m2 Adipostas Grad III  ≥ 40 kg/m2
• Hautfaltendickemessung 50-70% des Körperfetts sind subcutan Messung mittels Kaliper eine Hautfalte besteht aus Haut & dem darunterliegenden Fett, ohne Muskelgewebe Bizeps, Trizeps, Subscapular, Supriliacal, Oberschenkel, Unterschenkel, ... - Einsetzen in Formeln
• DEXA Dual Energy X-ray Absorption method Verwendung von geringfügigen Röntgenstrahlen Messung des Mineralgehalts im Knochen Ganzkörperscans können auch den Fettanteil, die Fettmasse & die fettfreie Masse einzelner Körperteile (Arme, Beine, Rumpf) messen Vorteile: genau, bequem, schnell & einfach durchführbar Nachteile: teuer
• BIA Bioelektrische Impedanzanalyse Messung: horizontale Lage des Patienten, 5min ruhig liegen (homogene Flüssigkeitsverteilung), Arme seitlich, Beine leicht gespreizt, die Extremitäten dürfen sich & den Körper nicht berühren 4 Klebeelektroden werden an einer Körperseite an Fuß & Hand befestigt angegebene Werte: TBW, BCM, ECM, TBF, LBM
• Ursachen für Adipositas obesogene Umgebung fetale Programmierung frühe postnatale Programmierung Schlafmangel Stress depressive Erkrankungen endokrine Erkrankungen (Hypothyreose, Cushing-Syndrom) Genetik Lebensstil familiäre Disposition niedriger Sozialstatus Essstörungen (Binge-Eating-Disorder) Medikamente andere Ursachen (Immobilisierung, SS, Nikotinverzicht)
• Monogene Formen sind sehr selten & treten bereits fürh in der Kindheit auf Defekt im Bereich des zentralen "Leptin-Melanokortin-Signalweg" (führt normalerweise zur Appetithemmung) am häufigsten: inaktivierende Mutation des MCR4-Rezeptors (Melanokortin-4-Rezeptor) von Patienten mit BMI >40 sind 1-6% betroffen
• Polygene Ursachen einzelne Genvarianten, die mit hohem Adipositasrisiko assoziiert sind - Wirkeinflüsse dieser Gene auf den Energiestoffwechsel sind noch nicht genau geklärt & werden aktuell untersucht genetische Syndrome: Adipositas ist oft Begleitsyndrom
• Welche Gene sind bei der monogenetischen Form betroffen? Leptin Leptinrezeptor Propiomelanocortin (POMC) Prohormon-Convertase (PC-I) Melanocortin 4 Rezeptor
• Abklärung bei Adipositas & Übergewicht plus Risikofaktor im Kindesalter Anamnese, Status, Labor, Weiteres Anamnese: Körpergewicht & Größe der Familienmitglieder, adipositasrelevante Erkrankungen in der Familie Status: Akanthosis, Tanner Stadium, Gelenkstatus, Dysmorphie Mädchen: Hirsutismus, Akne; Buben: Gynäkomastie, Mikropenis Labor: Gesamt-, LDL-, HDL-Cholesterin, TG, Transaminasen, Nüchternglucose & TSH in Abhängigkeit von fam. Belastung & Alter: OGT (orale Glucose-toleranz), Insulin, Lp(a), Harnsäure weiteres: Größe, Gewicht, Bauchumfang, RR, evtl.: Sono Abdomen, orthopädosches Konsil, Polysomnographie
• Folgen der Adipositas (Komorbiditäten) - Übersicht mechanische Störungen: eingeschränkte Fitness, eingeschränkte Beweglichkeit, Varikosis (Krampfader), degenerative Gelenkbeschwerden (Arthrose), Hautveränderungen (Akne, Psoriasis, Lupus, Rosacea, Acanthosis nigrans, lichen planus u.a.) metabolische Störungen: Fettstoffwechselstörungen, nicht alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD, NASH), Gicht, DM2, hormonelle Veränderungen, Hypogonadismus, Virilisierung, Infertilität, PCOS, erektile Dysfunktion, arterielle Hypertonie, Mirkoangiopathie, Hyperkoagulopathie, periphere Durchblutungsstörungen, Sehstörungen, KHK, Herzinfarkt, ischämischer Insult, Schlaganfall, Nephropathie, Hyperalbuminämie, Dialyse, maligne Tumore psychosoziale Störungen: soziale Isolation, Stigmatisierung, Depression, Arbeitsausfall
• Folgen der Adipositas (Komorbiditäten) - Strukturiert Kohlenhydratstoffwechsel: Insulinresistenz, BZ ↑, DM2 Dyslipoproteinömie: Hypertriglyceridämie, HDL ↓, LDL ↑ Hyperurikämie, Gicht Störungen der Homöostase chronsiche Inflammation → Insulinresistenz, Artherosklerose ↑ Kardiovaskuläre Erkrankungen: Hypertonie, KHK, Schlaganfall, Herzinsuffizienz Demenz hormonelle Störungen bei Frauen: Hyperandrogenämie, Polycystisches Ovarsyndrom (PCOS), geringe SS-Rate, Komplikationen bei SS & Geburt hormonelle Störungen bei Männern: ↓Testosteron, ↓Fertilität Erkrankungen des Urogenitaltraks: zB Harninkontinenz pulmonale Komplikationen: Schlafapnoesyndrom gastrointestinale Erkrankungen: Cholecystolithiasus, Fettleber (Steatosis hepatis), nicht alkoholische Fettleberhepatits (NASH), Refluxkrankheit degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates: Gonarthrose, Coxarthrose, Wirbelsäulensyndrom Karzinome ↑Operations- & Narkoserisiko ↑Unfallrisiko ↑Mortalität
• Risiko für Komorbiditäten bei Adipositas > 3fach erhöhtes Risiko: DM2, Cholezystolithiasis, Dyslipidämie, Insulinresistenz, Fettleber, Schlafapnoesyndrom 2-3fach erhöhtes Risiko: KHK, Hypertonie, Dyslipidämien, Gonarthrose, Gicht, Refluxösophagitis 1-2fach erhöhtes Risiko: Karzinome, PCOS, Coxarthrose, Rückenschmerzen, Infertilität, Fetopathie
• Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) häufigste Ursache einer chronischen Lebererkrankung bei Kindern & Jugendlichen Definition: > 5% mikro- & makrovesikuläre Verfettung der Leberzellen Formen: - Steatosis = benigne Leberverfettung ohne Entzündung - Non-alcoholi Steatohepatitis (NASH) → zentrolobuläre Infiltrate, Leberzellentzündung, Nekrosen, Fibrose Prävalenz von 38% bei obesen Kindern & Jugendlichen
• Adipositasprävention bei Erwachsenen Verzehr von energieärmeren Nahrungsmittel (Vollkornprodukte, Getreide, Obst, Gemüse, Salat) wirkt einer Gewichtszunahme, Übergewicht & Adipositas entgegen Verzehr von energiedichten Nahrungsmitteln (tier. Fette, LM mit hohem Fettanteil, Süßigkeiten) verursacht eine Gewichtszunahme, v.a. wenn sie regelmäßig in großen Portionen verzehrt werden Verzehr großer Mengen zuckerhaltiger Getränke kann eine Gewichtszunahme, Übergewicht & Adipositas begünstigen niedrige Fettaufnahme geht mit einer verminderten Gewichtszunahme einher Verzehr von Fast Food kann aufgrund der hohen Energiedichte eine Gewichtszunahme, Übergewicht & Adipositas begünstigen
• Adipositasprävention bei Babys Muttermilch zur Prävention Schutzwirkung des Stillens niedrige Proteinzufuhr bioaktive Faktoren bessere Sättigungsregulierung 
• Adipositasprävention bei Kindern in der Schule kognitive Impulse: Ernährungsbildung handlungsorientierte Impulse: Zubereitung einer gesunden Jause etc. zB PRESTO, Pro Children, KOPS, CHOPPS
• Protein Empfehlungen - Babys mind. 1g / 100kcal (6E%) 4-6 LM: 1,3g/kg KG/d 6-12 LM: 1,1g/kg KG/d < 3,2g / 100kcal
• Proteinzufuhr - Kindesalter Muttermilch 5-6 E% Säuglingsanfangsnahrung 7-9 E% Beikost 15-20 E% Kuhmilch 20 E% Fleisch 30-60 E% eine hohe Proteinzufuhr während der ersten 2 LJ. stellt einen Risikofaktor für die spätere Entwicklung von Übergewicht & Adipositas dar. oberste Grenze der Proteinzufuhr:  12-24 LM: 14 E%
• Viszerales Fett VS. peripheres Fett Art der Fettzellen Kinetik Lipolyse LPL-Aktivität Glukokortikoidrezeptoren hypertroph - hyperplastisch schnell - langsam hohe Sensivitität - geringe Sensitivität hoch - niedrig viele - wenige
• Taillenumfang & Risiko für Adipositas assoziierte metabolische & kardiovaskuläre Komplikationen erhöhtes Risiko                  deutlich erhöht  - Männer > 94cm                > 102cm        - Frauen > 80com               >  88cm
• Vorteile einer Gewichtsreduktion Kohlenhydratstoffwechsel: Verbesserung der Glucosetoleranz: BZ↓ Fettstoffwechsel: Gesamtcholesterin ↓, LDL-Cholesterin ↓, TG ↓ Verbesserung einer gestörten Homöostase Inflammation: Senkung von Entzündungsparametern Kardiovaskuläre Erkrankungen: Blutdruck ↓, Besserung einer Herzinsuffizienz Urogenitaltrakt: bei Frauen ↓ Harninkontinenz-Episoden Infertilität, PCOS: Besserung pulmonale Komplikationen: Verbesserung des Schlafapnoesyndroms Gastrointestinale Erkrankungen: ↓ Leberverfettung (Steatosis hepatis) degenerative Erkrankungen des Bewegungapparats: ↓ Gelenkbeschwerden Mortalität: geringere Gesamtmortalität
• Therapieindikationen bei Übergewicht/Adipositas BMI > 30 kg/m2 Übergewicht mit BMI zw. 25 & 30 kg/m2 & gleichzeitiges Vorliegen - übergewichtsbedingter Gesundheitsstörungen (Hypertonie, T2DM) - abdominaler Adipositas, Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert werden oder - hoher psychosozialer Leidensdruck
• Kontraindikationen Schwangerschaft
• Ziele der Adipositastherapie langfristige Senkung des Körpergewichts  - Verbesserung Adipositas-assoziierter Risikofaktoren  - Reduzierung von Adipositas-assoziierten Krankheiten  - Verminderung des Risikos für vorzeitige Sterblichkeit, Arbeitsunfähigkeit, zeitiger Berentung, .. Therapieziele sollen realistisch sein & an individuelle Bedingungen angepasst werden:    BMI 25-35 kg/m2 : > 5% des Ausgangsgewichts    BMI > 35 kg/m2 : > 10% des Ausgangsgewichts    (innerhalb von 6-12 Monaten) Da Adipositas als chronische Erkrankung mit hoher Rezidivneigung anzusehen ist, sollten dem Patienten über die Phase der Gewichtsabnahme hinaus Maßnahmen zur langfristigen Gewichtsstabilisierung empfohlen werden.
• Therapiemöglichkeiten Basisprogramm: Ernährungs- & Bewegungs- & Verhaltenstherapie Medikamentöse Therapie Chirurgische Therapie Grundlage jedes Gewichtsmanagements sollte eine Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs- & Verhaltenstherapie sein Gewichtsmanagement = 1. Phase der Gewichtsreduktion  2. langfristige Stabilisierung des Gewichtsverlustes
• allgemeine Ernährungsempfehlungen Reduktionskost mit täglichem Energiedefizit von ca. 500 kcal    ⇒ Gewichtsverlust von ca. 0,5kg pro Woche über einen Zeitraum von ca. 3 Monaten Bei höherem Energiedefizit ist ein größerer Gewichtsverlust pro Zeiteinheit möglich, allerdings ist dies nur zeitlich begrenzt möglich, bis sich ein neues Energiegleichgewicht eingestellt hat
• Empfehlungen zur mäßig energiereduzierten Kost - Makronährstoffe Anteil der Energiezufuhr aus Fett unter 35-40% KH (40-60%) & Proteine (10-30%) kann variabel gestaltet werden
• Formulaprodukte / -diäten Mahlzeitenersatz mit Formulaprodukten 1-2 Hauptmahlzeiten durch Formulaprodukte ersetzt (ca. 200kcal / Mahlzeit: Eiweißgetränk, Riegel, ...) Energiezufuhr: 1200-1600 kcal/d Gewichtsreduktion: durchschnittlich 6,5kg / 3 Monate alleinige Ernährung mit Formuladiät: Energiezufuhr: 800 - 1200 kcal/d Gewichtsreduktion: ca. 0,5-2 kg/Woche Trinkmenge mind. 2,5l/d begleitende medizinische Kontrollen erforderlich
• Wie lange maximal Formuladiät? bis zu 12 Wochen lang, danach Umstellung auf mäßig energiereduzierte Mischkost
• Drastisch kalorienreduzierte Kostformen (VLCD) < 800kcal/d nur wenige Indikationen gegeben wegen ↑ Nebenwirkungsrisiko medizinische Voruntersuchung, Verlaufskontrollen: Elektrolyte, Kreatinin, Harnsäure umfassende Schulung & Nachbetreuung Indikationen:    - rasche Gewichtsreduktion aus medizinischen Gründen (OP, ...)    - "Versagen" mäßig kalorienreduzierter Ernährungsformen    - Patient wünscht ausdrücklich rasche Gewichtsabnahme Nährstoffe: mind. 5g Eiweiß/d ; mind. 50g KH/d bei < 1.000kcal/d & > 2 Wochen: Vitaminsubstitution
• Bewegungstherapie wirkt sich günstig auf KG aus & verbessert die Leistungsfähigkeit, Lebensqualität, Lebenserwartung & Adipositas-assoziierte metabolische, kardiovaskuläre sowie psychosoziale Gesundheitsstörungen Energieverbrauch sollte 1200-1800 kcal/Woche betraten oder mehr als 150min Bewegung/Woche
• Verhaltenstherapie psychotherapeutische Elemente: Selbstbeobachtung von Verhalten & Fortschritt (KG, Essmenge, Bewegung) Einübung eines flexibel kontrollierten Ess- & Bewegungsverhältnis (im Gegensatz zur rigiden Verhaltenskontrolle) Stimuluskontrolle kognitive Umstrukturierung (Modifikation des dysfunktionalen Gedankenmusters) Zielvereinbarungen Problemlösestrategien / Konfliktlösetraining soziales Kompetenztraining / Selbstbehauptungstraining Verstärkerstrategien (zB Belohnung von Veränderungen) Rückfallprävention Strategien zum Umgang mit wieder ansteigendem Gewicht soziale Unterstützung
• Tipps zur Verbesserung der Essgewohnheiten langsam & in Ruhe essen gut kauen Essplatz definieren - nicht im Gehen oder Stehen essen Essen ohne Nebenbeschäftigungen - Ablenkungen vermeiden Portionen anrichten nicht hungrig einkaufen gehen - an Einkaufsliste halten nicht hungrig kochen / unüberlegtes Kochen kleine Mahlzeiten zubereiten kalorienarme LM griffbereit haben
• Probleme der Adipositastherapie Verlust von Muskelmasse bei rein dietätisch orientierter Therapie (v.a. bei schneller Gewichtsreduktion)   → max. 1kg/Woche Gewichtsabnahme   → körperliche Aktivität Bei Adipositas oft erhebliche Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit → zumindest aktiverer Lebensstil, evtl. erst später strukturiertes Trainingsprogramm schlechte Langzeiterfolge: das KG langfristig zu stabilisieren bereitet die größten Schwierigkeiten die konservative Adipositastherapie ist langfristig nicht erfolgreich. ca. 2/3 der Patienten, die durch gezielte Therapie Gewicht verloren haben, nehmen das abgenommene Gewicht bereits nach 1 Jahr wieder zu. Fast alle haben nach 5J. wieder ihr Ausgangsgewicht oder mehr.
• Medikamentöse Therapie derzeit nur Orlistat / Xenical - soll nur in Kombination mit einem Basisprogramm durchgeführt werden Pharmakotherapie kann bei Patienten mit BMI > 28kg/m2 + zusätzl. Risikofaktoren + Komorbiditäten oder BMI > 30kg/m2 bei folgenden Voraussetzungen eingesetzt werden:    - Gewichtsabnahme < 5% des Ausgangsgewichts innerhalb von 6 Monaten unter Basistherapie    - Gewichtszunahme > 5% des Ausgangsgewichts innerhalb von 6 Monaten nach einer Phase         der Gewichtsreduktion die medikamentöse Therapie sollte nur fortgesetzt werden, wenn innerhalb der ersten 4 Wochen eine Gewichtsabnahme von mind. 2kg nachweisbar ist.  eine Reihe von Arzneimitteln, die zur Gewichtsreduktion gegen ihre Zulassung eingesetzt werden, sollen Patienten NICHT verwenden. zB Amphetamine, Diuretika, HCG, Testosteron, Thyroxin & Wachstumshormone
• 5 Module der Adipositastherapie bei Kindern & Jugendlichen 1. Langfristige Behandlung 2. Schulung als Behandlungsbaustein 3. Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltenstherapie 4. Einbezug der Eltern 5. nur Motivierte behandeln
• Ziele der Patientenschulungsprogramme (Kinder) Reduktion der Fettmasse langfristige Gewichtsreduktion Verbesserung adipositas-assoziierter Risikofaktoren Veränderung der Essgewohnheiten & Bewegungsverhalten 1 Jahr nach Therapiebeginn Reduktion um mind. 5% des KG
• Optimix Konzept für gesunde Ernährung von Kindern & Jugendlichen kein Diätplan, sondern bietet Rahmen, innerhalb dessen Familien gesunde Ernährung im Alltag umsetzen können wichtige Punkte: - mehr pflanzliche LM, v.a. Gemüse, Brot, Erdäpfel - mehr Vollkornmehl, -brot, -nudeln, -reis anstelle von hellen Produkten - mehr fettreduzierte Milchprodukte anstelle von Vollmilchprodukten - mehr fettarme Wurst- & Fleischsorten anstelle von fettreichen Varianten - mehr Rapsöl anstelle von anderen Ölen & Fetten
• Optimix Mahlzeitenrhythmus 5x am Tag essen & trinken 2 kalte, 1 warme Hauptmahlzeit 2 Zwischenmahlzeiten auch das Anbieten der Mahlzeiten ist wichtig
• Verhaltenstherapeutische Grundlagen operante Methoden: – Verstärkermethoden (z.B. 20 x erfolgreich STOP = 1 Spiele-Abend)– Konsequente Anleitung zum Selbstlob Reaktionsverhinderung („klassische Lerntheorie“):– z.B. „Wenn keine Süßigkeiten gekauft werden, kann die Verbindung von Fernsehen (=neutraler Reiz) und Snack (=gelernte Reaktion) nicht aufrecht erhalten werden. Kognitive Methoden: – Problemlösetraining, Impulskontrolltraining, kog. Umstrukturierung, Rollenspiele, Selbstinstruktion
• Conclusion - Adipositas Kindes- & Jugendalter Adipositas im Kindes- u. Jugendalter ista) ein weltweites Gesundheitsproblemb) vielfach nicht diagnostiziert u. nicht adäquat behandeltc) Basis für chron. Erkrankungen: DM, CVD, Lebererkr, etc. Notwendige Maßnahmena) Errichtung von Diagnostik ,- u. Therapie-Einrichtungen (Excellenz-Zentren etc.)b) Family Approachc) Sensibilisierung der Öffentlichkeit (incl. Gesundheitsberufe!)d) Beeinflussung d. Werbung etc
• Adipositaschirurgie: Indikationen BMI > 40 kg/m2 (ohne Kontraindikationen) bei Erschöpfung der konservativen Therapien nach umfassender Aufklärung einer bariatrische Operation BMI 35-40 kg/m2 & einer oder mehreren assoziierten Folgeerkrankungen (zB DM2, KHK, etc.) bei Erschöpfung der konservativen Therapien Bei Patienten mit DM2 kann bereits bei einem BMI 30-35 kg/m2 eine bariatrische Operation im Rahmen einer wiss. Studie erwogen werden auch bei höherem Lebensalter (>65LJ.) kann bei gutem Allgemeinzustand eine bariatrische Option durchgeführt werden, denn das Alter allein stellt keine Kontraindikation dar. Allerdings besondere Begründung des Eingriffs - Ziel ist oft die Verhinderung Immobilität & Pflegebedürftigkeit. Kinderwunsch stellt keine Kontraindikation zur bariatrischen Chirurgie dar.

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