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Medizin (Subject) / M21 (Lesson)

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• neurologische Bedeutung ipsilaterale Mydriasis temporal ausdehnendes Hirnparenchym -> Einklemmung N. oculomotorius am Clivus -> klivuskantensyndrom -> Erst Ausfall Parasympathicus
• Pupille Intoxikation Opioide -> Miosis Amphetamine -> Mydriasis
• supranukleäre Okulomotorikstörung Hinweise skew deviation(vertikale Bulbiabweichung) und internukleäre Ophtalmoplegie
• Normwert intrakranieller Hirndruck 5-15 mmHg
• rostro-kaudales Displacementsyndrom mit lateraler transtentorieller Herniation Druck kontralateraler hirnschenkel gegen tentoriumkante -> ipsilaterale mydriasis und Hemiparese
• rostro-kaudales Displacementsyndrom mit axialer transtentorieller Herniation mesencephale Kompression + Dehnung/Scherung Hirnstammgefäße -> konsekutive Minderperfusion Verlauf mit Kaudalverlagerung Kleinhirntonsillen mit medullärer Kompression im Foramen magnum
• Dienzephales Syndrom Dekortikationssyndrom/Zischenhirnsyndrom -> axiale Einklemmung richtung Tentoriumschlitz -> Enthemmung Tonusregulierende Bahn(rubro-/vestibulospinal) + langsamer Ausfall Formatio reticularisteil für Wachheit Somnolenz/Sopor, zunehmend Miosis beidseitig, prompte Lichtreaktion, kornealreflex Cheyne-Stokes-Atmung Dekortikationshaltung, Spastik abnormale und lebhafte Muskeleigenreflexe ophistotonus
• Mesenzephales Syndrom Mittelhirnsyndrom/Reizsyndrom -> zunehmender Ausfall Formatio reticularis + Einklemmung Zentren für Lichtreflex Dezebrationshaltung erhöhter Muskeltonus, gelegentlich Ophistotonus träge/keine Pupillenreflexe Muskeleigen- und pathologische reflexe + Tachypnoe -> Maschinenatmung
• Dezerebrationshaltung Überstreckung Rumpf + alle Extremitäten adduzierte innenrotierte Arme gebeugte Finger --> Mesenzephales Syndrom
• Dekortikationshaltung spastische Streckhaltung Beine, Beugung Arme Dienzephales Syndrom
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• Ophistotonus tonische Verkrampfung Rückenstrecker -> Hyperlordose in Lende Wirbelkörperfrakturen mgl.
• pontines Syndrom Schädigung Pons -> Ausfall sehr wichtige Funktionen lichstarre + enturndete Pupillen Koma heruntergesetzter Muskeltonus Ausfall vestibulo-okulärer Reflex, Würgereflex vorhanden flache,ataktische Atmung erschöpfer/Ausgefallener Kornealreflex
• Bulbärhirnsyndrom wie pontines Syndrom + Einklemmung Medulla (=weite Pupillen), Ausfall Hirnstammreflexe, Abfall RR eine Phase Schnappatmung, dann Atemlähmung
• Merksatz Einklemmungssyndrome erhaltene Spontanatmung = Intakte Medulla vorhandener Kornealreflex = Pons, mEdulla intakt vorhandener Pupillenreflex = intakte Medulla, Pons und Mesencephalon
• Schädel-Hirn-Trauma geschlossen und ofenn (Dura mater verletzt, evtl. Liquor aus Kalottenfraktur, Ohr,Nase) leicht = GCS 13-15 mittel = 9-12 schwer = 3-8 Therapie: Oberkörper hochlagern, damit intrakranieller Druck nicht ansteigtStiffNeckbei schwerem Schutzintubationbei erhöhtem ICP etablierung milde Hyperventilation -> inztrakranielle VasokonstriktionSenkung ICP mittels 20%iger Mannitol-Kurzinfusion
• primäre Giftelimination bei Intoxikation Indutkion von Erbrechen durch Ipecacuanha-Sirup alternativ Absorption durch Aktivkohle
• sekundäre Giftelimination bei Intoxikation durch beschleunigte Elimination oder Antidotgabe Barbituratvergiftung -> Alkalisierung Harn Opiate -> Naloxon als Antagonist Benzos -> Flumazenil(Anexate)  als  Antagonist, ggf. Mehrfachinjektion
• Benzodiazepinintoxikation Bewusstseinsstörung Atemdepression Hypotonie
• Opiatintoxikation Koma Atemdepression Hypothermie Hypotonie Miosis
• Status epilepticus genralisierter tonisch-klonischer Anfall >5 Minuten/ >20-30 Minuten anhaltender fokaler Anfall oder Absence/ rezidivierende epileptische Anfälle in kurzer Abfolge ohne Remission -> Bewusstseinsverlust/ geöffnete Augen mit weiten Pupillen Therapie: Schutz, nciht festhalten wegen Frakturgefahr Pharmakologische Durchbrechung
• Pharmakologische Durchbrechung Status epilepticus beim Erwachsenen 1. Lorazepam(Tavor), alt. Diazepam, in Nase, nciht mehr als 1,5 ml 2. Aufsättigung mit Phenytoin (Antikonvulsivum), alt. Levetriacetam oder Valproat 3. Narkose mit Propofol/Barbituraten
• Pharmakologische Durchbrechung Status epilepticus beim Kind 1. Diazepam rektal: wenn <15kg 5mg, >15 Kg 10 mg, Wdh. nach 10 Minuten 2. Paracetamol rektal bei Fieberkrampf -> <1. LJ 125 mg, >1. Lj 250mg
• TIA transitorische ischämische Attacke, Schlaganfallsymptomatik, wenn diese innerhalb von 1 h abklingt
• Akuttherapie Schlaganfall O2-Gabe Hypertonie -> wenn bekannt = 180/105, wenn nicht vorbestehend 160/100, Snekung nur wenn 220/120 -> für ausreichende Perfusion minderperfundierten Gewebes Normothermie und-glykämie cCT nach Ausschluss hämorrhagischer Insult Lyse bei sys. <185 -> innerhalb der ersten 4,5h nach Symptombeginn innerhalb von 6h Stent-Retriever, wenn Verschluss großer hirnversorgender Arterie
• Whipple-Trias hypoglykämische Symptomatik, niedriger BZ<45mg/dL, Milderung Symptomatik bei Anhebung Blutzuckerspiegel
• Therapie Hypoglykämie wenn bei Bewusstsein Traubenzucker wenn ohnmächtig 8g Glucose i.v. und 8g in laufender Infusion
• LAE pathogenese Lungenarterienembolie= teilweise/vollständig verschlossene Lungenaterie(n) durch mit Blut eingeschwemmtes material -> aus v. cava inf. (TVT aus Bein-/Beckenvene, in Bifurkation oder kleinen Lappenarterien) -> Ansteig Gefäßwiderstand -> gesteigerter pulmoarterieller Druck -> rechtsventrikuläre Dilatation -> RVEF(ejection fraction) nimmt ab -> Senkung linke Vorlast -> LEVF- -> koronare Minderperfuasion mit Ischämie im rechten Ventrikel -> akute Herzin. + kardiogener Schock + plötzlicher Herztod -> pulmonale Minderperfusion -> vergrößerung funktionelles Totraumvolumen -> gestörter Gasaustausch mit Hypoxämie-> alveoläre Hyperventilation -> CO2 sinkt -> respiratorische Alkalose verminderte Lungencompliance und erhöhter Widerstand -> Tachy- Dyspnoe, Thoraxschmerz(pleuritis/atemabhängig/retrosternal), Husten mit Hämoptysen, Fieber, Synkope, Tachykardie/Hypotonie, Halsvenenstauung
• Wells-Score Abschätzen der Wahrscheinlichkeit einer LAE klinisches Zeichen TVT -> 3Pkt Lae ist wahrscheinlicher -> 3 frühe LAE/TVT -> 1,5 Tachykardie -> 1,5 Operation/Immobilisierung innerhalb des letzten Monats -> 1,5 Hämoptysen -> 1 Malignom <6 Monate -> 1 0-1 nicht wahrsch., 2-6 mittlere, >6 hohe Wahrscheinlichkeit
• ESC-Klassifikation 2008 Frühsterblichkeitsrisiko einer LAE niedriges Risiko <1% kein Schock/keine Hypotonie, keine RV-Dysfunktion, kein troponinansteig, frühe Entlassung mittleres Risiko 3-15% kein Schock/keine Hypotonie, mindestens RV-Dysfunktion oder Troponinanstieg, stationäre Therapie hohes Risiko schock und/oder Hypotonie, RV-Dysfunktion, Troponinanstieg, Thrombolyse/Embolektomie als Therapie
• Pulmonary Embolism Severity Index Risiko-abschätzung bei nicht-massiver LAE -> 1/2 (<65 Pkt oder 66-85) = geringe Mortalität in 30 Tagen, ambulante Therapie mgl Alter = Alter in Jahren als Pkt.männliches Geschlecht +10Krebs +30Chronische HI +10Chron. Lungenerkrankung +10Hf >110/Min +20syst RR <100 +30Af >30/Min+20Temp <36 +20vemindertes Bewusstsein +60O2-Sättigung <90 +20 PESI3 86-105, 4 106-125, 5 >125
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• LAE im EKG unspezifisch, 30% mit normalem EKG Sinustachykardie oder Rechtschenkelblock angehobene P-Welle = P-pulmonale/-dextroatriale sagittale Herzachse S1Q2T3-Zeichen
• Pernumbra beim herzinfarkt der Teil der Nekrose anliegendes Gewebe mit lebendigen Zellen
• S1Q2T3-Zeichen S-Zacke in 1 und aVL Q-Zacke in 3 und aVF T-Wellen-Inversion in 3 und aVF bzw V1-V4
• Echokardiographie LAE Funktion rechter Ventrikel, Abschätzung PAP(pulmonary artery pressure) LAE Prognostik: ungünstig sind Dilatation rechter Ventrikel und ggf vorhof paradoxe Ventrikelseptumbewegungen und/oder D-Zeichen Mc-Connel's Sign Trikuspidalinsuffizienz kontinuierliche überdehnung interartriales Septum nach links
• Mc-Connel's Sign Hypokineside rechter Ventrikel
• D-Zeichen Echokardiographie Ventrikelseptum drückt sich vom rechten in linken Ventrikel
• CT-Angiographie LAE Goldstandard für Diagnosesicherung Abklärung DD, Risikostratifizierung durch Beurteilung linker+ rechter Ventrikel KM-Unverträglichkeit -> Ventilationsszinti
• Labor LAE nur bei mittlerer/niedriger Wahrscheinlichkeit D-Dimere -> bei negativen ist das Vorliegen sehr unwahrscheinlich -> grenzwert 500mikrog/L kardiales Troponin T, BNP, NT-proBNP -> Rechtsherzbelastung
• Normwert BNP und NT-proBNP <75-100pg/ml <600pg/ml
• Therapie LAE haöbsitzende Lagerung 6L/min O2 Anxiolyse/Sedierung/Analgesie Antikoagulation -> unfraktioniertes/niedermolekulares Heparin, Fondaparinux oder direkte orale Antikoagulantien bei häm. Instab -> Thrombolyse mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator Antikoagulation bei niedrigem bis mittelhohem Risiko -> 3 Monate Cumarine, direkte orale Aks(Apixaben, Dabigatran, Rivaroxaban) oder niedermolekularem Heparin-> Ziel = INR 2-3
• Fondaparinux selektiver Faktor 10a-Hemmer
• Stridor bei Obstruktion im Kindesalter inspiratorisch -> extrathorakal/supraglottisch exspiratorisch -> intrathroakal/subglottisch
• Kreislaufstillstand bei Kindern hypoxiebedingte Bradykardie anfangs, dann im Verlauf Asystolie initial 5 Beatmungen in Schnüffelposition(nicht vollständig reklinierter Kopf) -> CPR
• Atemfrequenz Kinder Neonaten 40-50/min Säuglinge 30-40 Kleinkinder bis 5 Jahre 25-30 ab fünf jahre 20-25
• GCS bei Kindern bei Säuglingen verbales: Plappern ->5, Weinen mit mgl. Beruhigung 4, andauerndes Weinen 3, Stöhnen -> 2, keine->1 Kleinkinder 1-5 -> unverständliche Worte 4-5, andauerndes Weinen 3, Stöhnen 2, keine 1
• Dekompensationszeichen Atemobstruktion Kinder zunehmende Vigilanzminderung, muskuläre Hypotonie, Af<10/>55, nachlassende Atemanstrengung, Blässe und zyanose trotz O2
• Pseudokrupp vA in Herbst und Winter viral (Parainfluenza Typ1 vA/RSV/Adeno/Metapneumo/Influenza TypA) -> Entzündung Atemwege mit subglottischer Stenoseplötzlicher nächtlicher insp. Stridor, bellender Husten, heiserkeit, Dyspnoe keine Schluckbeschwerden
• Epiglottitis bakteriell durch Haemophilus influenzae Typ B hohes Fieber aphoner Husten Speichelfluss Schluckbeschwerden ohne Heiserkeit
• Schweregrad Pseudokrupp Stridor -> 0=keiner/1=in Ruhe mit St. hörbar/3=in Ruhe ohne St. hörbar Einziehungen -> 1=mild/2 moderat/3 ausgeprägt Ventilation -> 1 vermindert/2 deutlich vermindert Zyanose -> 4 -> bei Aufregung/5 in Ruhe Bewusstsein -> 5 desorientiert <2 mild Grad 1, 3-5 moderat 2, 6-11 schwer 3, >12 bevorstehende Respiratorische Insuffizienz
• Therapie Pseudokrupp Beruhigung kalte Luft ab Grad2 systemische Glucos (auch als Recodelt Zäpfchen) ggf. inhalatives Adrenalin grad 3 stationäre Aufnahme und Überwachung -> mgl. Rebound-Effekt, wenn Medis nachlassen Grad4 Sedierung und Intubation mgl.

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