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Thoraxchirurgie (Subject) / Tumorerkrankungen der Lunge (Lesson)
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- Einteilung benigne: 10-15% fast 80% davon Chondrome, Chondroharmatome, des weiteren Papillome, Lipome, Myxome, Leiomyofibrome -> langsames Wachstum, meist ohne Beschwerden, Zufallsbefunde Abklärung und Therapie über minimal-invasive Verfahren maligne: 85-90% (v.a. bei Tumoren > 10mm) primär kleinzellige (SCLC) und nichtkleinzellige (NSCLC) selten sek. Lungentumore (Metastasen) weitere seltene Lungentumore: Karzinoide, adenoidzystische Karzinome, mukoepidermide Karzinome, Lungensarkome
- Epidemiologie häufigster bösartiger Tumor mit tödlichem Ausgang der westlichen Industriestaaten in Deutschland ca. 48 000 pro Jahr Männer zu Frauen 2,5:1 häufigste Ursache ist Rauchen, dann berufl. Gefahrstoffexposition, Strahlung durch Radon in der Wohnung, Passivrauchen Häufigkeitsgipfel 70.-80. Lebensjahr, unter 35 Jahren ist es eine Seltenheit bei Erstdiagnose: 50% bereits Fernmetastasen nur 20-25% der Patienten können primär kurativ operiert werden nur 15-18% der Patienten überleben 5 Jahre Mortalität der Frauen steigt (bei Männern gleichbleibend)
- Pathologie 1. Tumortypisierung durch WHO: Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, Großzelliges und kleinzelliges Karzinom, adenosquamöses Karzinom, sarkomatoides Karzinom, Blastom, Karzinoidtumor, Speicheldrüsentumor 2. Tumorgröße und Wuchsform 3. Beurteilung des Resektionsränder (R0-R2), R1 ist resektion bei der Tumor mikroskop. bis an Schnittrand reicht, R2 intraoperativ, makroskop. sichtbares Tumorgewebe 4. Differenzierungsgrade (G1-3): G1 hoch-differenziert, G3 (aggressive) entdifferenzierte 5. Regressionsgrading (Zellveränderung nach chemo) nach Junker I-III, dabei ist I keine Regression und III die komplette patholog. Remission 6. Prognose-assoziierte Marker, Therapiemarker (z.B. EGF-Rez., KRAS, ERCC-1)
- TNM-Stadieneinteilung T1a Tumor < 2cm in größter Ausdehnung T1b Tumor > 2cm, aber < 3cm in größter Ausdehnung T2 Tumor > 3cm, aber < 7cm oder falls 2a mit Invasion des Hauptbrochus, > 2cm distal der Hauptcarina, Invasion der visceralen Pleura, oder Atelektase/obstruktive Pneumonitis von weniger als einer ganzen Lunge T2a > 3cm, aber < 5cm in größter Ausdehnung T2b > 5cm, aber < 7cm in größter Ausdehnung T3 Tumor > 7cm oder direkte Invasion der Brustwand (incl. Sulcus sup. Tumor), Diaphragma, mediastinale Pleura, parietalem Perikard oder Tumor im Hauptbronchus < 2cm von Hauptcarina entfernt (ohne Befall der Hauptcarina) oder Atelektase/obstruktive Pneumonitis einer ganzen lunge oder separater Tumorknoten im selben Lungenlappen T4 jeder Größe mit Invasion von Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Trachea, N. laryngeus linksseitig, Ösophagus, Wirbelkörper, Hauptcarina oder separate Tumorknoten in einem ipsilateralen separaten Lungenlappen M Fernmetastasen M1a separate Tumorknoten in kontralat. Lungenlappen, Tumor mit Pleuraknoten oder maligner Pleura- oder Perikarderguss M1b Fernmetastasen
- Symptome Husten, Gewichtsverlust, Luftnot, Brustschmerzen, Hämoptysen (Bluthusten), Knochenschmerzen, Fingerendteilveränderungen (Clubbing), Fieber, Schwäche, obere Einflussstauung, Heiserkeit, Dysphagie paraneoplastische Syndrome: inadäquate ADH-Produktion (SIADH), Cushing-Syndrom, Leukozytose mit Eosinophilen, Hyperkalziämie, Autoimmunhämolytische Anämie, Thrombophlebitis, Hypertrophe Osteoarthropathie (Marie-Bamberger-Syndrom), Nephrotisches Syndrom, Trommelschlegelfinger
- Diagnostik Diagnosesicherung: 1. Lokalisation: CT, Röntgen, MRT 2. Biopsie: Bonchoskopie, Sono- oder CT-gesteuert, intraoperative Schnellschnittdiagnostik, Biopsie von Metastasen und mediastinalen Lymphknoten (EUS-, EBUS-TBNA) Staging a. PET-CT und Schädel-MRT b. craniales CT, CT-Thorax, CT-Abdomen, Knochenszinti c. Mediastinoskopie, EBUS-TBNA (endobronchialer Ultraschall mit transbronchialer Nadelaspiration) Funktionsdiagnostik a. EKG, Lungenfunktion, CO-Diffusionsmessung, BGA b. Echokardiografie, Lungenperfusionsszinti, Spiroergometrie c. Spezialdiagnostik von Herz und lunge (Herzkatheter, Druckmessungen, TEE,...)
- Operative Therapie jede kurative OP geht mit Resektion der tumortragenden Einheit einher und somit mit einem Lungenfunktionsverlust man spricht von funktionell gegebenen Operabilität, wenn nach Resektion eine Restlungenfunktion verbleibt, die ein Leben ohne zusätzliche Sauerstoff-Gabe nach der OP erwarten lässt Goldstandard in Stadien Ia-IIb und besteht aus anatomischer Lungenresektion des tumortragenden Anteils, ergänzt durch radikale, systemische Lymphadenektomie Standard: Segment- oder Segmentgruppenresektionen, Lobektomie, Bilobektomie und Pneumektomie ggf. Erweiterung der Standardresektion: Bronchus-Manschetten-Resektion, Gefäß-Manschettenresektion, intraperikardiale Resektion, Brustwand- und Zwerchfell Mitresektionen und entsprechender plastischer Ersatz Ziel: R0-Resektion Tumorstadium IV: operative Verfahren zur Behandlung des malignen Pleuraergusses (Talkumpoudrage, Dauerkathetersysteme) zur Verfügung palliative Resektion schmerzhafter Throraxwandinfiltrationen oder lungenresektionen zur Behandlung lebensbedrohlicher Hämoptysen sind Ausnahmen über Therapie der Metastasen, die später auftreten (metachron) gibt es keine ausreichende Daten
- Multimodale Therapiekonzepte für Stadium IIIa und b Kombi aus Chemo und Srahlen und OP kann Verbesserung der Prognose bringen z.B. Therapie der Mikrometastasierung durch Chemo, Remission mediastinaler Lymphknotenmetastasen durch Strahlentherapie, operative Resektion des Resttumors zur lokalen Kontrolle seltene intrabronchiale und wenig aggressive Tumore wie Karzinoide, adenoidzystische und mukoepidermoide Karzinome können durch bronchoplastische Resektionen entfernt und geheilt werden
- Prognose 5 Jahres-Überleben: Stadium I: T1-2a, N0, M0: NSCLC 54-73%, SCLC 31-60% Stadium II: T1-2b, N0/1 oder T3 N0 M0: NSCLC: 38-48%, SCLC 29-33% Stadium IIIa: T1-3, N2 oder T4 N0/1: NSCLC 24% SCLC 11% Stadium IIIb: T4 N2 oder T1-4 N3: NSCLC 10% SCLC 0-9% Stadium IV: M1: NSCLC 2%, SCLC 0-1%
- Therapie benigner Tumoren diagnostisch: verdächtige Strukturen werden (atypisch=nicht-anatomisch) reseziert und im Schnellschnittverfahren untersucht kurativ: Kompletteresektion, auch ohne Sicherheitsabstand
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- Therapie von Lungenmetastasen extrapulmonaler Primärtumoren Optionen: Chemo, in Einzelfällen Strahlen und operative Resektion (Lungenmetastasektomie) für OP 3 Vorraussetzungen: 1. Prognostische Resektabilität: definitive Kontrolle des Primärtumors (Komplettresektion, kein Lokalrezidiv, definitive Strahlentherapie), keine extrapulmonalen Metastasen 2. technische Resektabilität: nach CT-Kriterien erscheinen alle Metastasen resezierbar (R0 erreichbar) 3. funktionelle Resektabilität: kardiopulmonale Funktion ist für erforderliches Resektionsausmaß ausreichend
- Operationsprinzip parenchymsparende atypische Resektion mit adäquatem Sicherheitsabstand und selektive Lymphadenektomie über antero-laterale Thorakotomie