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Thoraxchirurgie (Subject) / KHK (Lesson)
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- Herzlungenmaschine (HLM) Nutzen: Ventilation, Zirkulation, Oxygenierung, Wärmeregulation
- Myokardprotektion - kardioplegie: antero- und retrograd - nicht-kardioplegisch: "cross-clamping", induziertes Kammerflimmern (elektrisch oder hypotherm), "empty beating heart" - Hypothermie: systemisch mit HML auf 24-34°C -> Senkung zerebraler O2-Verbrauch um 5%/1°, lokale Kühlung des Herzens durch isotone NaCl-Lösung im Perikard -> Myokard-O2-Verbrauch < 10% bei 10°C - kristalloide Kardioplegie: Bretschneider, St. Thomas, Stanford, Kirklin (natrium und clacium-arm, kaliumreich) - blutkardioplegie: Buckberg, Calafiori (kalt oder warm)
- linksventrikuläres Venting Zugangswege: totale Sternektomie, partielle Sternektomie, rechts anteriore Thorakotomie, transapikal
- Definition klinisches Syndrom einer Koronarinsuff., Missverhätnis von O2-Bedarf und -Verbrauch im Myokard
- Therapieziele Minderung oder Beseitigung der Beschwerden Minderung oder Beseitigung der Ischämie Erhalt oder Wiederherstellung der linksventrikulären Funktion Verbesserung der Lebenserwartung
- Therapieoptionen der Myokardrevasularisation medikamentös Thrombolyse koronarer Bypass PTCA + Stent
- Einteilung ST-Hebung -> STEMI keine ST-Hebung + pos. Troponin: NSTEMI " + neg. Troponin: Inst. AP
- Indikationen zur Myokardrevaskularisation Stenose > 50%, LVEF < 40%, kein Anschlagen der medikamente
- Symptome Druck/Engegefühl Schmerzen (Brust, Arm, Hals, Oberbauch, Unterkiefer) Dyspnoe Kaltschweißig Angstgefühl
- Maifestationen Asymtomatisch Symptomatisch (AP; Herzinfarkt; Ischämische Herzmuskelschäden mit Linksherzinsuff.; HRST; plötzlicher Herztod)
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- Indikationen Bypass OP Isolierte proximale RIVA Stenose (PCI refraktär) 2-Gefäßerkrankung mit prox. RIVA-Stenose 3-Gefäßerkrankung Hauptstammstenose: bei isolierter HSTST scheint PCI nicht-inferior
- Bypass-OP Varianten - konventionell: arter. Grafts (z.B. LITA, RITA, A. radialis) oder venöse Grafts (z.B. V. saphena magna, V. saphena parva) - Anastomosen-Technik: einfach, sequentiell, diamond shaped, Y-förmig, T-Graft, LITS/RITA (in situ, free grafts, prox. abgesetzt)
- Arter. Grafts A. thoracica int. links (LITA) A. thoracica int. rechts (RITA) A. radialis li./re. A. gastroepiploica A. epigastrica inferior
- Venöse Grafts V. saphena magna oder parva Vorteile: unkompliziert, große Länge -> weltweit häüfigster Bypass-Graft Nachteile: nicht adaptiert an Hochdruck und pulsatilen Fluss, Frühthrombosen (selten), Intima-Hyperplasie (3-12 Monate nach Implantierung), Graft-Atherosklerose nach 1 Jahr
- konventioneller Bypass Grafts: A. mammaria (LIMA/LITA) -> R. interventricularis anterior (RIVA) + Venengrafts (z.B. RCA)
- Graft Offenheitsrate V. saphena: nach 1J. 75-95% nach 4-5J.: 65-85% >10J.: 32-71% Radialis: nach 1J.: 92-96% 4-5J.: 90% >10J.: 63-83% li. IMA: 90% re. IMA: erste 5: 90% >10J.: 65-90%
- min. invasive Bypass-Verfahren - OPCAB: "Off-pump": Anastomosen am schlagenden Herzen ohne HLM, konventioneller Zugang über Brustbeinschnitt - MIDCAB: zu LAD über kleinen Schnitt am unteren Brustbeinpol ohne HML
- Vorteile der BITA geringe kardiale Mortalität weniger Re-OPs ABER: mehr sternale Wundheilungsstörungen bei Diabetes mellitus, COPD, Adipositas, unerfahrenen Chirurgen
- Freedom-Studie Ergebnisse Diabetes+KHK: CABG > PCI Aber: CABG: mehr Schlaganfälle
- Komplikationen der KHK Infarktnarbe Aneurysmen Muskelatrophie Mitralinsuff. Perikardtamponade HRST low-cardiac output Syndrom myokardruptur
- Op Indikationen bei Ventrikelaneurysma Kombi mit Koronar- und Klappen-OPventrikuläre HRST HIThromboemolien -> DOR-Plastik
- Ischämische Mitralklappeninsuff. bei 3-5% signifikant nach Herzinfarkt 27-35% leicht nach Herzinfarkt durch Muskelabrisse, Muskel-Dysfunktion wenn akut oder schwer: SOFORT OP Mitralklappenrekonstrktion/-ersatz koronarer Bypass