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Grundlagen der Pneumologie (Subject) / Lungentransplantation (Lesson)

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• Häufigste Indikationen 31% COPD 24,8% idiopathische interstitielle Pneumonie 15,6% Mukoviszidose
• Epi steigende Anzahl an Lungentransplantationen, v.a der bilateralen
• Überlebenswahrscheinlichkeit bilateral: 7,4 Jahre unilateral: 4,6 Jahre
• LAS = Lung Allocation Score Punktsystem zur Organvergabe (0-100P.) errechnete Wahrscheinlichkeit: Überleben ohne LuTx und 1J-ÜL nach LuTx seit 2011 in Deutschland Vergabe nach Dringlichkeit und Erfolgsaussicht, bei vernachlässigter Wartezeit
• Allgemeine Indikationen progressive Lungenerkrankung Ausschöpfung aller anderen therapeutischen Maßnahmen eingeschränkte Lebensqualität hohe Motivation psychische und soziale Stabilität Alter < 65Jahre
• Absolute Kontraindikationen Malignität in den letzten 5 Jahren (Ausnahme: Nicht-Melanom Hautkrebs) 2. Organversagen instabiler Allgemeinzustand sehr eingeschränkter Allgemeinzustand ohne Rehabilitationspotential chronische infektion mit resistenten Keimen oder aktive Tbc Adipositas ab Klasse II (BMI > 35) Arteriosklerose mit Endorgan-Ischämie/KHK ausgeprägte Veränderungen der WS/Thoraxwand Incompliance, psycholog./psychatrische Erkrankungen Tabak, Drogen
• Relative KI Alter > 65Jahre Adipositas Klasse I (BMI: 30-35) Kachexie (schwer oder progredient) Osteoporose (schwer oder progredient) Z.n. großer OP am Thorax mit Lungenresektion maschinelle Beatmung oder ECMO Besiedlung/Infektion mit resistenten Keimen, Pilzen oder Mykobakterien Hepatitis B, C und HIV
• Indikation Lungenfibrose histologisch oder radiologische Bilder Gehstrecke < 250m Abfall SO2 < 88% bei 6min Gehtest Abfall FVC > 10% in 6Monaten Abfall DLCO > 15% Abnahme 6min Gehstrecke > 50m pulmonale Hypertonie Hospitalisierung wegen Pneumothorax oder Exazerbation
• Indikation Cystische Fibrose (Mukoviszidose) FEV < 30% rasche Verschlechterung der Lungenfunktion PaCO2 > 50mmHG und PaO2 < 60mmHg Langzeit nicht-invasive Beatmungstherapie pulmonale Hypertonie häufige Hospitalisierungen WHO Funktionsklasse 4
• Indikation COPD FEV 15-20% > 3 schwere Exazerbationen im letzten Jahr eine Exazerbation mit ↑PCO2 pulmonale Hypertonie
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• Komplikationen nach LuTx Infektionen chirurgische Probleme Medikamententoxizitäten CMV Abstoßung BOS (Bronchiolitis-obliterans Syndrom)
• Postoperative Probleme 30% prim. Organversagen 21% Infektionen 10% kardiovaskulär Anastomosenheilungsstörungen Einblutungen
• Probleme nach 1Jahr nach LuTx 40% Infektionen 18% akute Abstoßung UAWs Osteoporose
• Probleme 2.-5. Jahr nach LuTx 30% BOS Gefäßsklerose medikamenten-induzierte Organschäden Tumore
• Immunsuppression nach LuTx besteht aus unmittelbarer Induktionstherapie und lebenslanger Erhaltungstherapie Medikamente: Cortison; Ciclosporin, Tacrolismus (CNI); Sirolismus, Everolismus (mTOR-Inh.) Erhaltung: 3 Säulen: Cortison, Mycophenolat-Mofetil, Calcineurininh. (CNI)
• Infektionsprophylaxe post-OP Breitband-Antibiose wenn prä-OP Pilznachweis: systemische antimykotische Prophylaxe inhalative Prophylaxe bis zur Abheilung der Anastomosen mit Amphotericin B (off-label) und Gentamicin Valganciclovir zur Verhinderung von CMV Wiederauftreten für 1 Jahr post-OP Cotrimoxacol zur Pneumocystis-Prophylaxe 2x/Woche lebenslang
• CMV Risikoprofile High risk: bei missmatch: Spender CMV positiv und Empfänger CMV negativ intermediär: beide CMV positiv, Empfänger CMV positiv niedrig: beide CMV negativ
• CMV Infektion und Therapie = Cytomegalievirus Nachweis in Blut, PCR, Histologie bei Organbefall Klinik: Müde, Fieber, Gelenkschmerzen, Durchfall Therapie: Ganciclovir i.v. 14Tage Prophylaxe: Valganciclovir
• pulmonale Aspergillose Diagnose: Aspergillus in Kultur, CT Therapie: first line: Voriconazol, Posaconazol, Echinokandine Prophylaxe: Itraconazol
• normale Heilungsdauer der Anastomosen 4 Wochen nach LuTx
• Akute Abstoßung Diagnose: oft subklinisch, FEV1 Abfall, kaum von Infektion abgrenzbar, radiologisch, histologisch KLassifikation: A0-4 B1-2R Therapie: SDH-Stoß
• chronische Abstoßung DD: Ischämie, Infektionen, Reperfusionschäden Diagnose durch FEV1-Abfall, Ausschlussdiagnose
• BOS = Bronchiolitis obliterans Syndrom progressiv obstruktive Erkrankung der kleinen Atemwe<ge Stadien nach FEV1 (Median mehrerer Messungen) 0: >90% 3: <50%
• RAS = restrictive Allograft Syndrome CT: Interstitielle Trübung Traktionsbronchiektasen Oberlappenbetonte Fibrose (in 40%)
• chronische Komplikationen Therapie (CLAD) Makrolide Photophorese inhalative antiobstruktive Therapie

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