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Strahlentherapie (Subject) / Mamma-Ca. (Lesson)
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- Risikofaktoren ? Langer hormonell aktiver Zeitraum: Frühe Menarche und späte Menopause Keine/wenige Schwangerschaften, keine/kurze Stillzeit („Nonnenkarzinom“) Adipositas, v.a. in der Postmenopause Hormonersatztherapie in der Postmenopause Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen (80% Risiko für Mama-Ca.) →Erhöhtes Risiko vor allem für Mamma- und Ovarialkarzinome (aber auch für Kolon-, Pankreas, Magen- und Prostatakarzinome) Erkrankungen von Verwandten 1. Grades Sonstige RF: Alter, Ovarial-, Endometrium- oder kolorektales Karzinom in der Eigenanamnese, Nikotinabusus, Metabolisches Syndrom
- Symptome/Klinik ? Hautzeichen: Unscharf begrenzte, druckunempfindliche Verhärtungen und Knoten Hauteinziehungen, Hautödem, bleibende Rötungen Entzündlich veränderte Haut (inflammatorisches Mammakarzinom) Orangenhaut Mamillenretraktion(Einziehung der Mamille), Entzündung und Sekretion aus den Mamillen Größenveränderung der Brust, Asymmetrie zur Gegenseite Vergrößerung der axillären Lymphknoten Bei fortgeschrittenem Stadium: Exulzeration, Panzerkrebs
- Lokalisation ? am häufigsten: Oberer äußerer Quadrant
- Metastasierung ? Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung Lymphogen: Regionäre Lymphknoten in der ipsilateralen Axilla, supraklavikulär und parasternal Hämatogen: Knochen → Skelettszintigraphie Lunge → Röntgen-Thorax-UntersuchungLeber → LebersonographieWeitere: Gehirn, Ovar, Milz u.a. !! Bei Lymphknotenbefall in der Axilla ist eine bereits stattgefundene hämatogene Metastasierung wahrscheinlich!
- Symptome bei Knochenmetastasen ? (Kreuz‑)Schmerzen Pathologische Frakturen Selten Hypercalcämie
- Verlaufs- und Sonderformen ? Morbus Paget der Mamille: duktales Carcinoma in situ oder ein invasiv-duktales Karzinom, das die Mamille und die umgebende Haut infiltriert. Inflammatorisches Mammakarzinom: fortgeschrittenes invasives Karzinom, bei dem es zur Ausbreitung der Tumorzellen in kutane Lymphbahnen kommt (Lymphangiosis carcinomatosa). sehr schlechte Prognose (5-Jahres-Überlebensrate: unbehandelt <5%, maximal 50% bei optimaler Therapie)
- Diagnostik ? Inspektion und Palpation der Mammae (Immer im Vergleich zur Gegenseite!) Jackson-Test: Hauteinziehung der Brust (= Plateau-Phänomen) verstärkt sich beim Versuch die Haut zu verschieben oder durch Elevation des Arms Palpation der axillären, supra- und infraklavikulären Lymphknoten Sonographie: Beurteilung des axillären, supra- und infraklavikulären Lymphknotenstatus. Carcinoma in situ kann nicht erkannt werden kann (ungeeignet für die Frühdiagnostik) Mammographie: frühe Erkennung von Karzinomen, insbesondere des Duktales Carcinoma in situ (DCIS) → Mikrokalk Galaktographie: Bei einseitiger Sekretion aus der Mamille sowie blutige oder eitrige Sekretion einseitig oder beidseits Mamma-Biopsie: Stanz- oder Vakuumbiopsie (sonographisch, mammographisch oder MRT-gesteuert). oder Offene Probeexzision
- Histologie ? Grading Östrogen- und Progesteron-Rezeptorstatus (die meisten Mammakarzinome!) HER2/neu Triple negativ = Östrogen-negativ + Progesteron-negativ + HER2-negativ ⇔HER2-positive Karzinome sind vom Malignitätsgrad höher einzuschätzen und haben deswegen eine schlechtere Prognose, bieten aber ein Target für die Trastuzumab-Therapie, was die Prognose wiederum verbessert!
- Staging-Untersuchungen ? Röntgen-Thorax Lebersonographie Skelettszintigraphie Weiterführende Diagnostik bei Metastasenverdacht (u.a. CT-Thorax, CT-Abdomen)
- Histologische Formen ? Duktales Carcinoma in situ (DCIS) →Mikrokalk in der Mamographie! ,Wachstum entlang der Milchgänge Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN): Wachstum innerhalb der Milchdrüsenläppchen Invasiv-duktales Karzinom (häufigstes invasives Karzinom der Mamma): Ursprung: Milchgangsepithel Invasiv-lobuläres Karzinom: Ursprung: Drüsenepithel Seltener: Medulläres, tubuläres, papilläres oder muzinöses Karzinom
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- Differentialdiagnosen ? Mastitis MammaabszessMamillenekzem FibroadenomMastopathie MilchgangspapillomLipom, Hamartom, AtheromZyste
- Komplikationen ? Pleurakarzinose: Blutiger, meist einseitiger Pleuraerguss Lymphödem des Armes nach Axilladissektion und Bestrahlung Pathologische Frakturen bei Skelettmetastasen Hypercalcämie: Paraneoplastisch oder durch Knochenmetastasen bedingt Spätrezidive lokal oder in Form von Fernmetastasen noch nach Jahren
- Prognosefaktoren ? Axillärer Lymphknotenstatus (wichtigster Prognosefaktor) Größe des Primärtumors (TNM-Klassifikation) Überexpression des HER2/neu-Rezeptors (ungünstiger Faktor) Negativer Hormonrezeptorstatus (ungünstiger Faktor) Histopathologisches Grading (G1-G3: gut, mäßig, schlecht differenziert)
- Prävention ? Mammographie-Screening alle 2 Jahre für alle Frauen im Alter zwischen 50 und 70 Jahren Risikoreduktion durch:Frühe erste Schwangerschaft, mehrere Geburten vor dem 30. LebensjahrLange StillzeitSportliche Aktivität in jungen Jahren Genetische Untersuchung zur Erkennung von BRCA1/BRCA2-Genmutation
- TNM-Klassifikation ? Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0: Kein Anhalt für Primärtumor Tcis: Carcinoma in Situ T1: Tumorgröße: <2cm T2: Tumorgröße: 2-5cm T3: Tumorgröße: >5cm T4: Infiltration der Haut oder Brustwand/inflammatorisches Mamma-Ca. N1: Axilläre Lymphknoten: beweglich N2: N2a: Axilläre Lymphknoten fixiert, N2b: Mammaria-interna LK N3: N3a: infraklavikulär, N3b: axillär+Mammaria-interna LK, N3c: supraklavikulär M1: Fernmetastasen
- Therapie ? Brusterhaltende Therapie (BET) + adjuvant Radiotherapie (immer obligat bei BET!→Senkt das In-Brust-Rezidivrisiko) Mastektomie (komplette Entfernung der Brust): bei Multizentrizität, Inflammatorisches Mammakarzinom, Ungünstiges Tumor-Brust-Verhältnis, bei Kontraindikation gegen adjuvante Bestrahlung Therapeutische und / oder diagnostische Lymphknotenentfernung: Axilladissektion(Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten), Sentinel-Lymphknoten (Sentinel-Lymphonodektomie) adjuvante Chemotherapie: Indikationen: HER2/neu-Überexpression des TumorsNegativer Hormonrezeptorstatus des TumorsG3-GradingVorhandensein von LymphknotenmetastasenPatientinnenalter <35 Jahre FAC- (5-FU, Adriamycin, Cyclophosphamid) bzw. FEC-Schema (5-FU, Epirubicin, Cyclophosphamid): wenn nicht metastasiert Paclitaxel in Kombi mit Anthrazyklin: Metastasiertes Mammakarzinom (palliativer Ansatz) Antikörpertherapie: Wirkstoff: Trastuzumab (kardiotoxisch!)Indikation: Tumor ist HER2/neu-positiv (HER2/neu-Überexpression) Hormontherapie: bei positivem Hormonrezeptorstatus (Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren) des Tumors →Tamoxifen
- Adjuvante Bestrahlung Mamma-Ca. ? 4-6 Wo. nach BET Op. erfolgt mit CT-gestützte dreidemonsionaler Planung Photonenenergien Gesamt-Dosisvolumen: 50 Gy bei tägl. Einzeldosen von 2 Gy 5xpro Woche kleinvolumige Dosiserhöhung (Boost/Beschleuniger) mit 10 Gy mit Elektronen oder Brachytherapie Bestrahlung der Lymphabflusswege: ipsilateral axilläre, supraklavikuläre, retrosternale LK. bei LK-Metastasen, LK-kapselüberschreitendem Wachstum & bei großem Primärtumor
- Nebenwirkungen der Radiatio bei Mamma-Ca. ? Erythem →Panthenol- oder Kortisonsalbe feuchte Epitheliolysen →Panthenol- oder Kortisonsalbe Spätreaktionen: Fibrosen Teleangiektasien Hautulzera Fatigue-Syndrom (vorübergehnede Müdigkeit & Abgeschlagenheit): häufig! Pneumonitis mit Dyspnoe & Reizhusten →syst. Glukokortikoide & breitspektrumantibiotikum
- Nachsorge ? Nachsorge erfolgt 3 monatlich durch klinische Untersuchung und alle 12 Monate durchBildgebung der Brust (Mammographie)
- Präoperative Lymphabstromszintigraphie von Sentinel-LK (Wächter-LK) ? Identifizierung der zugehörigen Lymphknoten (Sentinel-LK) bei Mamma-Ca. Technetium-markiertes Eiweiß oder Farbstoffinjektion in das Brustparenchym um den Tumor herum gespritzt →Anreicherung in dem drainierenden Lymphknoten (Sentinel) →Nachweis mit einer Messsonde Bei positivem Sentinel-Lymphknoten: Sekundäre Axilladissektion