1. Fälschungssicher

• Alle Einträge werden mit dokumentenechtem Stift (z. B. Kugelschreiber) gemacht. Überklebungen oder Korrekturen, z. B. mit Tipp-Ex, sind unzulässig
• Irrtümliche Einträge werden waagerecht durchgestrichen, so dass die Lesbarkeit erhalten bleibt
• Der veränderte Eintrag wird als Korrektur gekennzeichnet und datiert

2. Eindeutig

• knapp und präzise
• klar und verständlich formuliert
• allgemein anerkannte pflegerischmedizinische Fachbegriffe verwendet
• in Stichworten ist ausreichend, wenn die Verständlichkeit gegeben ist

3. Nachvollziehbar

• ist erkennbar, verständlich und lesbar.
• Datum und ggf. Uhrzeit
• Handzeichen gekennzeichnet
• systematisch geordnet, ggf. nummeriert.

4. Vollständig

• medizinischen und pflegerischen Versorgung relevanten Informationen sind zu dokumentieren

5. Aktuell

• zeitnah

Im Haftungsrecht verankert und durch die gängige Rechtsprechung belegt ist der Grundsatz: „Was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht erfolgt.“