Klinische lessen (Fach) / Tentamen (Lektion)

Diese Lektion wurde von AnnaGerhardt erstellt.

Lektion lernen

zurück  |  weiter 1 / 9

• Assessment proces van informatieverzameling over symptomen en mogelijke oorzaken - Informatie over huidige symptomen, coping, stress, gebeurtenissen, fysiek, sociaal, etc.- Deze informatie wordt gebruik voor de diagnose: een label voor een set symptomen die zich tegelijkertijd voordoen
• 3 voorwaarden assessent tools ALLE assessment tools moeten valide, betrouwbaar en gestandaardiseerd zijn.
• Bepaling validiteit assessment tool de accuraatheid waarmee de test meet wat hij moet meten - Bepaal je door te kijken of de resultaten van de test hetzelfde indiceren als een objectieve en accurate andere indicator vanhet te meten gedrag
• Bepaling betrouwbaarheid assessment tool de consistentie van de informatie die de test voorziet - Test-hertest betrouwbaarheid is vooral van belang bij stabiele karaktertrekken- Alternatieve vormen betrouwbaarheid is ontwikkeld zodat de betrouwbaarheid niet alleen hoog is omdat het dezelfde testeen tweede keer is- Bij observatieonderzoek is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vooral belangrijk
• Waarom Standaardisatie? - Standaardisatie verhoogt de validiteit en betrouwbaarheid- Vermindert het effect van vreemde variabelen/factoren op de resultaten- Standaardiseren van de interpretatie maakt deze meer valide en betrouwbaar
• 1. Het klinisch interview - Het eerste interview, waarin het algehele functioneren in kaart wordt gebracht (mental status exam): 1) Uiterlijke verzorging en het gedrag2) Gedachtes (coherentie, spraaksnelheid)3) Humeur en affect (zijn de emoties gepast?)4) Intellect (geheugen/aandacht/spraak)5) Bewustzijn van tijd/plaats/locatie - Er wordt steeds meer gebruik gemaakt van het gestructureerde interview om symptomen en een score te formuleren
• 2. Symptoomvragenlijsten - Een snelle manier om de symptomen te bepalen; kunnen breed of specifiek zijn- Bijv. bij depressie wordt de Beck Depression Inventory (BDI) gebruikt (zie tabel 3.2, blz. 63): is echter ook kritiek op, hetzou niet genoeg differentiëren tussen depressie en angst/stress→ De BDI kan ook herhaald gebruikt worden, om voor- of achteruitgang in kaart te brengen
• 3. Persoonlijkheidsvragenlijsten - Gebruikt om typische denk-, gevoels- en gedragspatronen in kaart te brengen- Meest gebruikte is de empirisch ontwikkelde Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; zijn waar/niet waarstellingen): de stellingen die het beste differentiëren tussen gezonde en ongezonde mensen, zitten in deze vragenlijst (en heeftdus sowieso goede concurrente validiteit)→ Scores op de MMPI worden vergeleken met de normgroep en er wordt gekeken of er eerlijk is geantwoord→ Probleem is dat de normgroep wellicht niet representatief is
• Gedragsobservatie - Gedragsobservatie wordt gebruikt om moeilijkheden in vaardigheden/situaties te ontdekken: heeft het grote voordeel dathet onafhankelijk is van de vaardigheid van mensen om hun eigen gedrag te herinneren; heeft het nadeel dat mensen hungedrag veranderen als ze worden bekeken, dat het afhankelijk kan zijn van de observator welke conclusie wordt getrokken (hierom worden situaties vaak gestandaardiseerd (lijst met gedragstrekken e.d.)) en dat je soms niet altijd direct kunt observeren.
• zelf-monitoren bijhouden hoeveel keer per dag een bepaald gedrag voorkomt enonder welke omstandigheden (heeft het nadeel dat het erg gebiased kan zijn; heeft het voordeel dat mensen zelf leren wat hungedrag kan triggeren)
• Anzeige
• Intelligentietesten - Voornamelijk gebruikt wanneer mentale retardatie of hersenschade wordt verwacht; of juist wanneer er hoogbegaafdheidwordt verwacht- Bijv. de testen van Wechsler en Stanford & Binet- IQ is een methode om de score op een intelligentietest te vergelijken met de scores van anderen in dezelfde leeftijdsgroep(met een gemiddelde van 100)- Zijn controversieel.. kritiek:Wat ís intelligentie?Berust het teveel op verbaal en analytisch vermogen?Is het teveel gesteld op de redenatievermogens die nodig zijn in alleen de midden- en bovenste klasse van de maatschappij?Worden cultuurverschillen over het hoofd gezien?
• Neuropsychologische testen - Als je vermoedt dat er sprake is van neurologische schade/problemen- Bijv. de Bender-Gestalt Test (zie figuur 3.3, blz. 66): is vooral nuttig om te bepalen of iemand hersenschade heeft, niet delocatie ervan
• Computerized tomography (CT): bouwt voort op de röntgentechnologie → röntgenstralen worden door het hoofd gestuurdin verschillende richtingen en de hoeveelheid opgenomen straling wordt gemeten en resulteert in een beeld van een plakjevan het brein. Een CT scan kan tumoren, schade en/of structuurabnormaliteiten in kaart brengen, maar het stelt de patiënt welbloot aan röntgenstraling en het brengt de activiteit niet in kaart (alleen de structuur).
• Positron-emission tomopgraphy (PET): geeft wel hersenactiviteit weer; injectie met radioactieve isotoop (bijvoorbeeldfluorodeoxyglucose, FDG) die via het bloed de hersenen bereikt. De glucose wordt opgenomen door actieve delen in hetbrein en hoopt zich daar dus op. Kleine deeltjes (de positrons) worden uitgescheiden wanneer het isotoop afneemt, dezepositrons botsen met elektronen en worden omgezet in photons die de PET-scanner kan zien.
• Single photon emission computed tomography (SPECT): lijkt erg op de PET-scan, maar gebruikt een ander middel, watminder precies is, maar het is ook minder duur.
• Magnetic resonance imaging (MRI): vereist geen injecties of straling, dus het kan herhaald gebruikt worden (niet zoals deCT, PET en SPECT), het geeft een heel precies beeld van elke hoek van het brein. Er wordt een magnetisch veld om het breingecreëerd, die ervoor zorgen dat waterstofatomen gaan bewegen in het breinStructurele MRI: beeld van de structuur van het brein Functionele MRI: beeld van de activiteit in het brein
• Psychofysiologische testen - Alternatief voor CT, PET, SPECT en MRI; spoort veranderingen in brein en zenuwstelsel op t.g.v. emotionele enpsychologische veranderingen- Een electroencefalogram (EEG) meet elektrische activiteit in het brein door de neuronen die vuren; voornamelijk gebruiktom beroertes/aanvallen in kaart te brengen, maar ook voor tumoren e.d.- EEG patronen van hele korte periodes, worden evoked potentials/event-related potentials genoemd (een bepaalde reactie)- Electrodermal (galvanic skin) response: zweetklieractiviteit in reactie op stress/emotionele arousal
• 9. Projectieve testen - Maakt aanname dat mensen vage situaties interpreteren op een manier die past bij hun huidige gevoel- Kan onbewuste motieven e.d. blootleggen wanneer iemand hier niet over wilt spreken o.i.d. - Projectieve testen worden vooral gebruikt door clinici van het psychodynamische spectrum; anderen vinden deze tests vaakvrij nutteloos (betrouwbaarheid en validiteit laat te wensen over en zijn erg gebiased)
• De Roschach Test: Projectieve test inktvlekken→ Inhoud en stijl van antwoord op de vraag “wat zie je hierin?”→ Zoeken naar thema’s in antwoorden, of kijken of iemand veel op details let of niet
• De Thematic Apperception Test (TAT) → Platen waarbij je een verhaal moet verzinnen over wat er gebeurd op de plaat→ Laten persoonlijkheid en motieven zien
• Uitdagingen in assessment Geen informatie willen geven - Het kan ook zo zijn dat je zo gefocust bent op het resultaat van het onderzoek, dat je selectieve informatie geeft aan debehandelaar, of gebiased bent- Liegen e.d. komt vaak voor als het te maken heeft met een gerechtelijk onderzoek, en jezelf beter voordoen komt bijv. vaakvoor bij voogdijzaken
• Uitdagingen in assessment 2. Kinderen evalueren - Kinderen kunnen zelf minder goed de oorzaak van hun gevoelens aanduiden en gevoelens beschrijven- Vaak worden hierom mensen uit de nabije omgeving van het kind ondervraagt (ouders hebben meestal meest completeinformatie); deze informatie kan echter wel gebiased zijn, of het kan zijn dat de ouders juist de bron van de problemen zijn(mishandeling)- Culturele normen verschillen (hoe erg vinden de ouders de problemen etc.)- Leraren zijn vaak ook een goede bron, maar geven vaak verschillend beeld (kind thuis vs. kind op school)
• Uitdagingen in assessment 3. Individuen van verschillende culturen evalueren - Als de assessor een andere culturele achtergrond heeft dan de gene die wordt geëvalueerd: andere interpretatie, andere taal,etc.- Over- of onder-diagnosticeren- Oplossing: vertaler erbij halen, maar die zijn vaak niet speciaal getraind voor assessment en de gewoonlijke problemen vanvertalen spelen hier ook een rol- Afro-Amerikanen laten bijv. meer intense symptomen zien dan Europeaanse-Amerikanen- Grootste verschil tussen culturen is vaak het heel emotioneel of juist heel lichamelijk ervaren van symptomen (scheidingtussen lichaam en geest leidt vaak tot een meer emotioneel ervaren van pijn)
• Stoornissen in het psychisch functioneren: - Expressie en motoriek (bijv. bij Huntington, autisme)- Bewustzijn (verruiming, bijv. door drugs/vernauwing)- Zelfbeleving (eetstoornis)- Waarneming (hallucinaties/illusies)- Denken en geheugen (formeel denkpatroon [de manier waarop je denkt, bijv. bij manie]/inhoudelijk denken [wat je denkt])- Gevoel en verlangen (stemming, angst, impulsiviteit)
• Diagnose - Een diagnose is een label voor een set symptomen, zo’n set heet een syndroom; mensen met hetzelfde syndroom ervarenechter vaak andere symptomen, en mensen met een ander syndroom kunnen dezelfde symptomen ervaren (zie figuur 3.4, blz.71)- Een classificatiesysteem is een set van syndromen en de regels om te bepalen of iemands symptomen deel zijn van eensyndroom. De DSM is zo’n systeem, net als de ICD.
• Basisprincipes DSM: - Classificatiesysteem psychiatrische stoornissen- Zegt niets over de oorzaak van de psychiatrische stoornis- A-theoretisch; overwegend observeerbare gedragskenmerken- Gebaseerd op empirische gegevens- American Psychiatric Association (APA)
• Eerste versies DSM Eerste versie in 1952 gepubliceerd, met alle diagnostische criteria voor de mentale stoornissen die bekend zijn. De tweedeversie was vrijwel hetzelfde. Beiden zijn erg theoretisch en abstract, gebaseerd op psychoanalytische theorie. De betrouwbaarheid was erg laag tussen clinici, dus werden er veranderingen aangebracht.
• Toename stoornissen DSM vervolgversies DSM-I: voornamelijk reactieve stoornissen (in reactie op omgeving, ontstaat door invloed van anderen)DSM-II: ook op zichzelf staande stoornissenDSM-III en DSM-III-R: toevoeging van de assenDSM-IV: wordt nu nog gebruikt, maar de DSM-5 is al uit
• DSM-III, DSM-IIIR, DSM-IV, DSM-IV-TR en de DSM-5 In de DSM-III t/m de herziende versie van de DSM-IV(-TR) werden de vage beschrijvingen aangepast naar specifieke enconcrete criteria voor elke stoornis: deze criteria waren bepaalde gedragingen die mensen moesten vertonen om een diagnosete kunnen krijgen (zie bijv. tabel 3.4, blz. 73).→ In deze versies werd het ook duidelijk dat je niet alle symptomen hoeft te hebben (maar bijv. 4 van de 13) om wel dediagnose te krijgen.→ Daarnaast hebben latere versies een bepaalde tijdsperiode gespecificeerd, waarin de symptomen moeten voorkomen(minstens 1 van de volgende symptomen, voor minstens 1 maand of langer, etc.)→ Latere versies hebben ook de toevoeging dat de stoornis ook het sociale en het beroepsmatige domein verstoort.Belangrijk voor de ernst van de stoornis, is de mate van impact die de symptomen hebben op iemands leven (je kunt zeallemaal hebben, maar als je er geen last van hebt..).In 2013 is de DSM-5 uitgekomen, met een paar nieuwe en een paar geschrapte stoornissen. De DSM-5 laat voornamelijk eencontinuüm zien (vooral voor persoonlijkheidsstoornissen en autisme).
• Betrouwbaarheid van de DSM - Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was bij de DSM-III en de DSM-IIIR vrij laag, en al helemaal bij depersoonlijkheidsstoornissen.→ Dit lag aan de vage criteria en de inferenties die clinici daarom moeten maken- In de DSM-IV is daarom veelal in het veld getest (field trial), om te kijken of de criteria toepasselijk waren- De betrouwbaarheid van de DSM-5 is nog onbekend
• Anzeige
• Assen in de DSM-IV-TR As 1: klinische stoornissen (van tijdelijke aard), andere aandoeningen die reden voor zorg zijn (via V-codes)As 2: persoonlijkheids- en intellectstoornissen (zwakzinnigheid)As 3: somatische aandoeningen (gerelateerd aan de psyche)As 4: psychosociale omgevingsfactorenAs 5: algehele beoordeling van het functioneren
• De DSM is meer dan alleen classificatie, ook info over: De DSM is meer dan alleen classificatie, ook info over:- Aard en intensiteit van de psychische klachten en symptomen- Aard en intensiteit bijkomende psychische problemen- Somatische comorbiditeit- Relevante psychosociale factoren- Mate waarin het functioneren wordt belemmerd
• DSM As 1 → Hiërarchie: er zit veel overlap (bijv. depressie door een schildklierstoornis)- Stoornissen zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd, adolescentie- Delirium, dementie, amnestische en cognitieve stoornissen- Psychische stoornissen door een somatische aandoening- Aan middelen gebonden stoornis- Schizofrenie en andere psychotische stoornissen- Stemmingsstoornissen- Angststoornissen- Somatoforme stoornissen- Nagebootste stoornissen- Dissociatieve stoornissen- Seksuele en genderidentiteitsstoornissen- Eetstoornissen- Slaapstoornissen- Stoornissen in de impulsbeheersing NAO- Aanpassingsstoornissen- Andere redenen voor zorg→ Differentiaal diagnostiek: 1 symptoom kan passen bij meerdere stoornissen
• DSM As 2 ClustersCluster A: Paranoide, schizoide, schizotyische Cluster B: Antisociale, Broderline, Narcistische. DSM-IV: Theatrale en Ontwijkende, DSMV: Histrionische en Vermijdende Cluster C: Afhankelijke, DSM-IV: Obsessief-compulsieve, DSM-V: Dwwangmatige
• DSM As 3 - Somatische aandoening: alleen als hetpotentieel relevant is voor de psychische stoornis
• DSM As 4: - Psychosociale en omgevingsfactoren- Primaire steungroep, sociale omgeving, opvoedingsproblemen, werkproblemen, woonproblemen, financiële problemen,justitie, andere problemen
• DSM As 5 As 5- GAF-score: oordeel over het algemeen niveau van functioneren- Uitsluitend voor psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren (dus niet lichamelijk of omgeving!)- 10 decielen waarin zowel ernst als functioneren wordt gewogen (1-10 t/m 91-100)- De laagste score telt- Beoordeling over suïcidaliteit is meegenomen in de GAF-score- Een score tussen de 1-20: vaak opname- Je geeft de score over het afgelopen jaar
• Voordelen DSM: - Gezamenlijke taal- Noodzaak tot concretisering van de criteria- Diagnostische criteria om de betrouwbaarheid van de diagnose te vergroten- Vergelijking van patiënten en patiëntgroepen- Leidraad voor observatie en klinisch interview
• Kritiek DSM: - Geeft “eindstadium” weer: weinig aangrijpingspunten “staging”- Criteria hebben slechts beperkte link met etiologie en prognose- Toepassingsprobleem, o.a. ondeskundig gebruik en te hoge of te lage drempel- Willekeurig onderscheid tussen pathologisch en normaal (vb. As II)- Vereenvoudiging van de werkelijke complexiteit en ernst van stoornissen- Classificatie moeilijk bij laag begaafden (denk aan pica)- Chinese restaurant menu approach (300 stoornissen..)- Belangenverstrengeling met farmaceutische industrie- Vergoedingssysteem (iemand labelen om het vergoed te kunnen krijgen)
• De nonaxiale aanpak in de DSM-5 - In de DSM-5 zijn de assen verdwenen, zodat het meer in lijn komt met de ICD (die wat wereldwijder wordt gebruikt): vaneen categoriaal, naar een meer dimensioneel systeem- As 1, 2 en 3 zijn samengevoegd in een diagnostisch schema- Oordelen over as 4 (psychosociale- en omgevingsfactoren) en as 5 (ongemak) worden gemaakt door de clinicus- As 5 bestond uit de GAF-score (Global Assessment of Functioning): een score tussen 0 en 100, waarbij 100 staat voorperfect functioneren. Deze scores verschilden nogal bij mensen met dezelfde diagnose en bij verschillende beoordelaars, isdaarom geschrapt in de DSM-5.
• Drie secties in de DSM-5: 1: psychische stoornis OF hulpvraag→ heb je überhaupt de criteria voor een psychische stoornis?2: stoornissen (allemaal)3: aanvullende problematiek (bijvoorbeeld suïcidaliteit)
• Grootste veranderingen DSM-V t.o.v. de DSM-IV-TR: - Geen assenstelsel- Stoornissen verdeeld in 22 hoofdstukken- Geen aparte sectie voor kinder- en jeugddiagnoses- Aantal nieuwe diagnoses- Aantal kenmerken samengevoegd (bijv. ASS)- Specificaties
• Problemen met de klinische blik: geen consensus!- Twee clinici komen meestal tot een ander oordeelOorzaak:→ 5% cliënt variantie (inconsistenties in het verhaal)→ 62% criterium variantie (diagnostisch systeem)→ 33% informatie variantie- Vertekeningen doordat je de zwaarste casussen ziet (normaliseren)- Ankereffect (je gaat af op de eerste indruk)- Enorm vertrouwen in het eigen oordeel- Niet in staat om werkelijke pathologie en simulatie te onderscheiden+ Mensen hebben soms baat bij een stoornis (indienen bij het UWV zodat je niet hoeft te werken etc.)
• Het debat rondom de DSM-5 1. Reïficeren van de diagnose - De diagnose behandelen alsof het ‘iets’ is en alsof het waar is, terwijl het een set van oordelen is, getekend door socialeomgeving e.d..
• Het debat rondom de DSM-5 2. Categorieën of een continuüm - De DSM-5 introduceert een continuüm bij bepaalde stoornissen (niet bij alle), zoals autisme en persoonlijkheidsstoornissen.Alhoewel er consensus bestaat dat de meeste stoornissen niet categorisch maar continu zijn, is het vooral een praktischprobleem: het is makkelijker om categorische besluiten te nemen. We denken graag categorisch!
• Het debat rondom de DSM-5 3. Differentiatie tussen mentale stoornissen - Comorbiditeit kwam vaak voor bij diagnoses o.b.v. de DSM-IV en DSM-IV-TR: er werd slecht onderscheid gemaakttussen stoornissen, dus kon je gemakkelijk voldoen aan de criteria van twee of meer stoornissen tegelijk- In de DSM-5 is dit proberen op te lossen, maar er is een reden voor die overlap: de onderliggende problemen van diesymptomen (slaapproblemen, cognitieve problemen, etc.) zijn hetzelfde bij verschillende syndromen
• Het debat rondom de DSM-5 4. Culturele problemen Zie tabel 3.5, blz. 76- Er is culturele variatie in de presentatie van symptomen (bijv. bij de wanen van schizofrenie); de DSM-5 biedt enigerichtlijnen hiervoorDe sociaalpsychologische gevaren van een diagnose- Een label krijgen kan veel doen met een mens: je creëert hiermee een bepaald beeld, met bepaalde verwachtingen en dusbepaalde consequenties- Als je eenmaal opgenomen bent in een psychiatrisch instituut, heeft alles wat je doet ineens te maken met je labeltje/ziekte(denk aan de Rosenhan’s studie: gezonde pseudopatiënten melden zich bij een arts dat ze stemmen hoorden en werdenallemaal gelijk gelabeld met de diagnose ‘schizofreen’ en opgenomen, voor vaak lange tijd, in een ziekenhuis; ook terwijl zenaderhand zich weer normaal gingen gedragen en alleen aantekeningen namen) → machtsmisbruik!- Het labelen van mensen beïnvloedt ook hoe anderen hen behandelen (bijv. bij kinderen)
• Waarom en hoe het beste Diagnosticeren diagnosticeren blijft belangrijk: het geeft orde in de chaos aan symptomen, waardoor communicatie bevordert wordttussen clinici en het maakt onderzoek gemakkelijker.Multimethodische manier van diagnostiek is het beste. Clinici moeten de informatie beoordelen binnen de context van demethode die zij hebben gebruikt, omstandigheden van onderzoek en motivatie.
• Descriptieve diagnostiek - Beschrijvend, zichtbare buitenkant- Op basis van wat de patiënt zelf kan vertellen- Of wat objectief is vast te stellen- Vaak bij enkelvoudige problematiek- Klachtgericht- Intake, observatie, klachtenlijst
• Structurele diagnostiek - Hypothesevormend, analyserend- Theoretische termen- Binnenkant: onderliggende dynamiek- Egofuncties, afweermechanismen- Persoonlijkheidsorganisatie- Hechting, objectrelatie→ Bijvoorbeeld de interpretatie van een plaat (TAT)

zurück  |  weiter 1 / 9