Psychiatrie 3 (Fach) / Essstörungen (Lektion)

Anorexie, Bulimie

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• Was sind Essstörungen?   charakteristisch sind ein durch intensive Furcht vor dem Dickwerden, verändertes Essverhalten sowie Störungen der Körperwahrnehmung. Bei der Anorexia nervosa kommt es zu einem erheblichen Gewichtsverlust und anderen typische Symptomen, wie bspw. Amenorrö. Bei der Bulimia nervosa kommt es zu Heißhungerattacken und oft selbstinduziertem Erbrechen. Dabei sind sekundäre somatische Veränderungen häufig.
• ICD 10 Kriterien der Anorexie? F50.0 Tatsächliches Körpergewicht mind. 15% unter dem erwarteten oder BMI von 17.5 oder weniger. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durvh Vermeidung von hochkalorischen Speisen und eine oder mehrere der folgenden Möglichkeiten selbstinduziertes Erbrechen selbstinduziertes Abführen übertriebene körperliche Aktivitäten Gebrauch von Appetitzüglern und /oder Diuretika Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung, (Selbstwahrnehmung als "zu fett" mit aufdrängender Furcht zu dick zu werden) Endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Achse. Sie manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhö und bei Männern als Libido- und Potenzverlust. Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklung verzögert oder gehemmt.   Körperschemastörung: Dysmorphophobie: Die Betroffenen nehmen ihren Körper oder einzelne Körperteile als hässlich oder entstellt wahr. Die Betroffenen leiden wegen ihres Aussehens oft unter zwanghaften Gedanken, die bis zu mehrere Stunden am Tag zeigen von ritualisierte Verhaltensweisen: Das Überprüfen des Aussehens, Vergleichen des eigenen Aussehens mit dem Aussehen anderer Personen, ritualisiertes Essverhalten? Vermeiden sozialer Situationen aus Angst vor negativer Bewertung durch andere Personen ist häufig vorzufinden. --> überwertige Idee: mehr Anerkennung durch Schlanksein--Y steigert Selbstwert
• Wie sieht das Essverhalten bei Anorexie aus? Essrituale Vermeidung hochkalorischer Speisen Kalorienzählen (Überwachung der Nahrungsaufnahme anhand eines Kalorienplanes sehr langsame Nahrungsaufnahme Zerpflücken von Speisen unpassende Nahrungsmittel werden durcheinander gegessen und auf einige Nahrungsmittel wird gänzlich verzichtet (z.B. Fleich) Horten von Lebensmitteln häufig werden die gemeinsamen Mahlzeiten mit der Familie vermieden und nicht gerne in der Öffentlichkeit gegessen in einzelnen Fällen könne auch bei der Anorexie Heißhungerattacken auftreten, die aber sofort durch andere Methoden der Gewichtsreduzierung (wie bspw. erbrechen oder abführen) ausgeschieden werden (Überschneidung Bulimie-Anorexie)
• Was ist Anorexie? Wörtlich übersetzt bedeutet Anorexie "Appetitverlust oder -verminderung"  in erster Linie ist aber das Essverhalten und nicht der Appetit gestört ist. Der Zusatz "nervosa" weist auf die psychischen Ursachen der Essstörung hin. Anorexie wird gekennzeichnet durch einen signifikanten Gewichtsverlust, hervorgerufen durch extreme Diät. Bei dem Versuch, immer noch mehr Gewicht zu verlieren, vermeiden Magersüchtige die Nahrungsaufnahme bzw. kalorienreiche Nahrung, was im Extremfall bis zum Tode führen kann.
• Welche Gewichtsreduzierende Maßnahmen außer Diäthalten nutzen Anorektiker manchmal noch? Erbrechen, Laxanzien (Abführmittel) Diuretika (Entwässerungsmittel) Insulinbehandlung vernachlässigen Appetitzügler Sport übertrieben Schilddrüsenhormone (--> herbeiführen einer Schilddrüsenüberfunktion) --> bei Vorliegen diese aktivem Maßnahmen zur Gewichtsreduzierung und Heißhungerattacken wird eine Anorexia nervosa bulimische oder aktive Form diagnostiziert (F50.01) --> ohne zusätzliche Gewichtsreduzierende Maßnahmen: ANorexia nervosa asketische, passive  oder restriktive Form (F50.00)
• Was ist Bulimie? auch Ess-Brech- Sucht oder Ochsenhunger genannt das typische Symptom sind wiederkehrende Heißhungerattacken, mit  anfallsartigen, hastigen Hinunterschlingen großer insbesondere Hochkalorischer Nahrungsmengen. (Alles was an Nahrung verfügbar ist wird aufgenommen). Im Anschluss an die Attacken kommt es meist zu manuell provozierten und später fast reflexhaften Erbrechen. In der Zeit zwischen den Attacken versuchen die Betroffenen Diät einzuhalten. Das Gewicht liegt dabei meist im Norm Bereich. Die körperlichen Folgen sind denen der Anorexia nervosa ähnlich. Typisch für Bulimie sind Symptome wie ausgeprägte Karies, Schwielen an den Fingern oder Läsionen am Handrücken (durch wiederholtes manuelles Auslösen des Würgereflexes)
• Welche gewichtsreduzierenden Maßnahmen setzen Bulimiker ein? Neben dem willkürlichen Erbrechen werden auch andere Mittel eingesetzt, um dem dickmachenden Effekt der großen aufgenommenen Nahrungsmenge zu verhindern: Abführmittel, Appetitzügler, Fastenperioden, Diuretika (entwässernde Medikamente), Schilddrüsenmedikamente u.a. Vernachlässigung der Insulinbehandlung (bei Diabetikern)
• Wie sieht das Essverhalten bei Bulimia nervosa aus? wiederholte Attacken von Heißhunger ("Fressattacken"), meist gefolgt von selbst herbeigeführtem Erbrechen bei Fressattachen: meist fett- und kohlenhydratreiche Nahrungsmittel Bis zu 50.000 Kcal, die Frequenz der Fress- und Brechattacken reicht von 1-2 pro Woche bis hin zu 20 pro Tag. Ebenso variabel ist auch die Zeitdauer einer einzelnen Attacke. Meist spielen sich solche Attacken in aller Heimlichkeit ab und werden vom Partner oder Familienangehörigen oft überhaupt nicht oder sehr spät wahrgenommen.  Oft kommt es zum heimlichen "Mundraub" aus den Lebensmittelvorräten der Familie oder der Wohngemeinschaft,  Kaufen riesiger Lebensmittelmengen (manchmal werden dafür sogar Schulden gemacht) Zwischendurch werden auch strenge Diäten durchgezogen
• Wie sieht die Therapie der Anorexia nervosa aus? allgemein: wichtig ist ein strukturiertes und differenziertes therapeutisches Vorgehen, der multifaktoriellen Entstehung dieser Krankheit steht ein multimodaler Therapieansatz gegenüber grundsätzlich therapeztisch schwierig ist die geringe Krankheitseinsicht der Patienten akut (stationär): Therapie der körperlichen Folgen steht im Vordergrund (Ausgleich bestehender Elektrolytstörungen, Kalorienzufuhr) verhaltenstherapeutische Verfahren: Umstrukturierung des Verhaltens (alternative befriedigende Verhaltensweisen sollen das anorektische Verhalten ersetzen) Behandlung der Angst vor Gewichtszunahme und des Kontrollverlustes über die Nahrungsaufnahme Behandlung der Körperschemastörung: Ziel ist ein besseres Gefühl für den eigenen Körper zu bekommen, so dass auf die Körpersignale (z.B. Hunger) angemessen reagiert und der Körperumfang realistisch eingeschätzt werden kann Tiefenpsychologische Aspekte können in eine solche Therapie eingebaut sein, sind scheinbar alleine aber nicht Therapie der ersten Wahl. Zusätzlich sollten soziotherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden (Tagesstrukturierung, betreutes Wohnen) Psychopharmaka wenn dann überhaupt nur in der Akutphase sowie bei deutlicher depressiver Verstimmung (Neuroleptika als auch Antidepressiva) Wirkung allerdings durch schlecht Compliance der Patienten beeinträchtigt    
• Was unternehmen, wenn PatientIn bei ambulanter Therapie nicht zunimmt und gefährlich untergewichtig ist? stationäre Einwiesung mit Zwangsernährung, Bei fehlender Krankheitseinsicht und akuter Gefährdung muss diese auf richterliche Anordnung notfalls auch ohne Zustimmung des Patienten erfolgen Behandlung nach dem Unterbringungsgesetzen (PsychKG), Betreuungsgesetz Unterbringungsverfahren in 3 Schritten: untere Verwaltungsbehörde (Polizei, Kreisverwaltungsbehörde oder Amt für öffentl. rechtliche Ordnung leitet die Unterbringung ein Arzt nimmt zu ihren Vorraussetzungen Stellung Richter beim zuständigen Vormundschaftsgericht entscheidet über die Unterbringung
• welche körperlichen Folgen kann Anorexie haben? Eine Gewichtsabnahme bis hin zu einer massiven Kachexie kann lebensbedrohliche Folgen haben: körperlich Symptome: endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Achse, manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhö bei Mönnern als Libido und Potenzverlust. Bradykardie (niedrige Herzfrequenz) Hypotonus (niedriger Blutdruck) Hypothermie (Unterkühlung) Lanugo-Behaarung, Haarausfall, Ödeme Verminderung der Elektrolyte (Hypokaliämie) Leukopenie (Mangel an weisßen Blutkörperchen (Leukozyten) bei ausgeprägten Laxanzienabusus kann es zu Osteoporose und Osteomalazie (Knochenerweichung) kommen
• Welche komorbiden Erkrankungen können bei einer Anorexie auftreten? weites Spektrum von Komorbiditäten in erster Linie aber: Persönlichkeitsstörungen depressive und Angsterkrankungen z.T auch Zwangsstörungen
• Zusätzliche Erkrankungen bei Bulimie? Persönlichkeitsstörungen (v.a. BPS) Angst und depressive Störungen Zwangsstörungen Substanzmissbrauch (Abhängigkeit)  
• Wie sieht es mit Pharmakotherapie bei Essstörungen aus? Eigentlich nur bei Bulimie: dann SSRI (Fluoexetin)  
• Welche 3 Hauptformen von Essstörungen gibt es? Anorexie, Bulimie, Adipositas ICD 10: F50 F50.0 Anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa F50.4 Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen F50.8 sonstige Essstörungen
• welche körperlichen Störungen gehen mit einer Bulimie einher?  Karies, Schäden am Gebiss Schwielen an den Fingern und Handrücken Entzündungen der Speiseröhre Speicheldrüsenschwellung kardiale Arythmien Gastritiden, Magendilatationen (Magendrehung) rezidivierende Pankreatitiden (Bauchspeicheldrüsenentzündung) Niereninsuffizienz diabetische Entgleisungen Elektrolytverschiebungen (Schwerwiegende  Elektrolytstörungen können zu Herzrythmusstörungen und Nervenschäden führen und sind meistens medizinische Notfälle (Natrium Kalium Calcium Magnesium) Muskelschwäche, (epileptische Anfälle)
• Welche Differentialdiagnosen müssen bei einer Anorexie ausgeschlossen werden? organisch konsumierende Tumorerkrankungen endokrine Störungen Magen Darm Erkrankungen psychiatrisch: affektive und Schizophrene Störungen Zwangsstörungen --> die Körperschemastörungen ist das wichtige und richtungsweisende Symptom!
• Welche Therapien werden bei Bulimia nervosa angewendet? 1 Psychotherapie (am besten): v.a. kognitive VT und interpersonale Therapie 2 Psychopharmakatherapie (hilfreich aber hohe drop out Rate wg NW) SSRI (Fluoexetin) 3 Kombinationsbehandlung (den einzelnen Therapien nicht unbedingt überlegen und auch hohe drop out Rate)
• Wie sieht die kognitive Verhaltenstherapie bei BN aus? stationär und ambulant möglich (Abklärung der Motivation!) Therapieschritte: Info (Bedeutung von Hungern und Heisshungerattacken, eines best. Körpergewichts, Folgeschäden von Essstörungen, Nutzen von Erbrechen und Abführen, soziokulturelle Einflüsse) Problemanalyse (auslösende und aufrechterhaltende Faktoren herausfinden --> Selbstbeobachtungsprotokoll, anamnestische Gewichtskurve, Identifikation der ursprünglichen AUslösefaktoren; Risikofaktoren besprechen) Veränderung des Essverhaltens (Normalisierung des Essverhaltens, Umgang und Strategien gegen Heißhunger und Erbrechen (Stimuluskontrolltechniken und Alternativverhaltensweisen), Abbau der schwarzen Liste (der verbotenen Speisen), Essensplan Identifikation und Bearbeitung zugrundeliegender Konflikte Identifikation: Vorgeschichte, bedeutsame biographische Ereignisse, Selbstbeobschtung, Verhalten in Therapie und interaktion in GruppeBearbeitung: Verbesserung der Prblösefähigkeiten, Aufbau von neuen Kompetenzen (Selbstsicherheitsstraining), Einbeziehung von Partner oder Eltern, Planung von Alternativen zum Problemverhalten) Kognitive Techniken: Korrektur von Übergeneralisierung, selektiver Abstraktion, abergläubischen Denken, Personalisierung -->Ziel: Selbstbewusstsein stärken, durch Korrektr sollen Gewicht und Äußeres keine entscheidende Rolle mehr für Selbstwertgefühl sein. Bearbeitung der Körperschemastörung bewusste Auseinandersetzung mit dem Körper, neue Körpererfahrungen lernen, verzerrte Wahrnehmung korrigieren Körper langfristig besser akzeptieren (Gruppentherapie ist gut da Konfrontation mit Körperformen und -proprtionen anderer Menschen, fördert Auseinandersetzung mit eigener verzerrter Wahrnehmung Stabilisierung und Rückfallprophylaxe  
• Worauf konzentriert man sich bei der Behandlung von Bulimie besonders? z.B. affektive Instabilität, geringe Impulskontrolle, Behandlung der Angst vor Kontrollverlust, Körperschemastörung, komorbide Erkrankungen...
• Welche Anorexia nervosa-Haupttypen gibt es Der asketische Typ Gewicht wird ausschließlich durch Hungern reduziert Der hyperorektische (viel Hunger, Lust) Typ Zusätzlich kommen noch Erbrechen und Abführen hinzu.
• Prognose bei Anorexia nervosa Chronischer Verlauf mind. 30 % Besserung ca. 30 % Heilung unter 40 % Mortalität bis zu 20 % in 20-30 Jahren
• Wie entsteht AN nach der Psychoanalytische Theorie? AN beginnt in der Pubertät, in einer Zeit, in der es um die Entwicklung der eigenen Identität und dem Annehmen der Geschlechter- rolle geht. Das bringt auch Angst mit sich. Betroffene haben Angst vor der Entwicklung der Weiblichkeit und wollen ihre Rolle als Frau nicht annehmen.Ihnen fehlt ein erstrebenswertes Vorbild für die Frauen- u. Mutterrolle. Sie wollen absolut nicht so werden wie die eigene Mutter. Es handelt sich um einen Mutter - Tochter - Konflikt. Die Mutter ist sehr dominant. Den Betroffenen fehlt es an Eigenständigkeit, sie haben in der Familie immer nur "funktioniert", konnten innerhalb der Familienstruktur nie wirklich eine eigene Persönlichkeit entwickeln. Die alles beherrschende Mutter wird unbewusst abgelehnt. Betroffene verwechseln "dünn sein" mit "stark sein". Kontakte mit dem anderen Geschlecht oder unsensiblen Vätern wird als Bedrohung empfunden, der sich durch geschlechtslose Körperlichkeit entzogen wird. Analytisch wird der Vergleich zwischen Penetration und Nahrungsaufnahme gezogen. Durch das kontrollierte Essverhalten kann bei dominanten Müttern eine gewisse Autonomie erlangt werden.
• Wie entsteht A.n. - kognitive Verhaltenstheorie  Die Verknüpfung von Körpergewicht und Selbstwertgefühl und auch die Reaktion der Umgebung spielt bei der Entstehung eine Rolle. Die Möglichkeit der Manipulation und Kontrolle des Körpergewichts wird fälschlicherweise als Problemlösestrategie des geringen Selbstweres eingesetzt. Am Anfang steht ein geringes Selbstwertgefühl. Aus dem Bedürfnis nach Selbstkontrolle entsteht über den Weg der Nahrungsaufnahme wie auch bei BN ein Teufelskries, bei dem es am Ende nur noch um das Körpergewicht geht.
• Entstehung und Aufrechterhaltung von AN, welche Ursachen gibt es? biologische Vulnerabilität: genetische Faktoren organische Ursachen (komplex und uneinheitlich) Hypothalamus --> Stürungen in der Regulation von Hunger- und Sättigungsgefühl auch Hormaone und NT spielen dabei eine Rolle Serotonin u.a. psychosoziale/sozikulturelle Faktoren: gesellschaftlicher Druck/ Familienstruktur (bei essgestörten Patienten häufig gestörtes familiäres Interaktionsmuster (Rigidität, Konfliktvermeidung, Überbehütung) Probleme, die durch die Schwellensituation in der Pubertät auftreten Psychodynamisch findet sich ein akuter Konflikt zwischen Verselbständigung und Erwachsenwerden individuelle Faktoren: Schwierigkeiten mit der Identitätsfindung in der Adoleszenz Entwicklung unzureichender Kompetenzen zur Bewältigung alltagstypischer Anforderungen Gefühl der eigenen Ineffektivität Misstrauen in zwischenmenschl Beziehungen mangelnde Fähigkeit die eigenen Befindlichkeit wahrzunehmen Bei Bulimie zudem: affektive Instabilität und mangelnde Impulskontrolle  
• Welche Behandlungselemente umfasst die VT der AN? 1  Stabilisierung des Gewichts und Normalisierung des Essverhaltens durch Informationsvermittlung Selbstbeobachtung Maßnahmen zur Gewichtsstabilisierung Einhalten der vorgeschriebenen Mahlzeiten Spezielle Techniken zur Reduktion von Heißhungeranfällen und Erbrechen kognitive Techniken   2  Bearbeitung der zugrunde liegenden Konflikte durch Selbstbeobachtung Problemanalyse Arbeiten mit Zielerreichungsskala Kognitive Techniken SKT Einbezug von Familie u/o Partner   3  Verbesserung der Körperwahrnehmung- und akzeptanz durch Körperübungen Körpererfahrung Kognitive Techniken (Umsrtukturierung verzerrter Denkweisen) ( Rückfallprophylaxe betreute Wohngemeinschaft ambulante Therapie)  
• Was ist typisch für An Patienten überdurchschnittlich intelligent und oft sehr leistungsbezogen gute Schülerinnen, auch im Sport arbeiten gern und viel für andere haben oft eine erhöhte körperliche Aktivität
• Wie sieht das Gehirn bei Essstörungen aus? Hirnatrophie mit Erweiterung der Liquorräume und Reduktion der weissen und grauen Substanz ! man kann scheinbar auch von einer hirnorganischen Störung sprechen obwohl die organischen Schäden ja nicht ursächlich sondern eher Folgeerscheinungen sind
• Was steht in einem Gutachten zur gesetzlichen Unterbringung eines essgestörten Patienten? tiefgreifende STörung Patient erkennt die Tragweite nicht (keine Krankheitseinsicht, weil krankheitsbedingt überwertige Idee, eingeengtes Denken) und da hirnorganisch bedingt
• Ab wann ist ein gestörtes Essverhalten pathologisch? wenn BMI unter 17.5 oder 15% unter dem erwarteten Gewicht bei selbstmanipulierten Erbrechen und Abführen  
• Therapie von Bulimie? 1) ´Kognitive Umstrukturierung, d. h. Veränderung von unangemessenen Gedanken und Überzeugungen 2) Problemlösungstraining: Identifikation und systematisches Lösen von Problemen (Portionsgröße lernen) 3) Stressmanagement, z. B. Entspannungsübungen 4) Aufbau eines gesunden Essverhaltens 5) aufbau positiver Aktivitäten 6) Reaktionsverhinderung, d. h. Patietinnen sollen "unerlaubte" Speisen essen und dürfen nicht brechen. Durch Aushalten der darauf folgenden Angst vor Gewichtszunahme wird diese Angst wieder geringer und verschwindet.
• Wie entsteht BN - Verhaltenstherapeutische Sicht Teufelskreis, der mit einem geringen Selbstwertgefühl beginnt, dabei erlangt die Figur eine hohe Bedeutung. durch Diät wird versucht eine möglichst schlanke Figur zu erreichen, weil Frau hofft, sich dadurch wertvoller zu fühlen. Dadurch nimmt ihr Appetit und Hunger zu. Irgendwann kann sie nicht mehr widerstehen und fängt an, zu essen. Sie findet keine Grenze und isst über ihr Sättigungsgefühl hinaus. Wegen des schlechten Gewissens unternimmt sie Kompensationshandlungen (Brechen Abführen extremer Sport) und versucht wieder, Diät zu halten. Der Teufelskreis schließt sich.
• Was ist Adipositas? Deutliches Übergewicht BMI über 25 Im ICD10 gibt es keine Zuordnung, weil es nicht als psychische Störung sondern als Fehlernährung interpretiert wird. In Deutschland sind über 50 % der Menschen über 40 übergewichtig

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