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Nephrologie (Fach) / Glomerulopathien (Lektion)

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  • Glomerulonephritis - Ätiologie Abakterielle, immunvermittelte, entzündliche Erkrankung der Glomeruli verschiedenster Genese, die stets beide Nieren betrifft Ätiologie:Primäre Glomerulonephritis:- Minimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN)- Membranöse Glomerulonephritis- Fokal-segmentale Glomerulonephritis - Membranoproliferative Glomerulonephritis MPGN - Sonderform: Hepatitis-C assoziierte Glomerulonephritis- Akute postinfektiöse Glomerulonephritis- IgA-Nephropathie Sekundäre Glomerulonephritis:- Kollagenosen: Systemischer Lupus erythematodes (Lupusnephritis)- Vaskulitiden: Granulomatose mit Polyangiitis, mikroskopische Polyangiitis, Purpura Schönlein-Henoch- Goodpasture-Syndrom (Anti-Basalmembran-GN)- Entzündungen/Sepsis (Immunkomplexablagerungen, z.B. bei infektiöser Endokarditis)
  • Nichtentzündliche Glomerulopathien - Ätiologie Strukturelle Erkrankung der Glomeruli verschiedenster Genese - Metabolische Genese: Diabetische Nephropathie- Mechanische Genese: Hypertensive Nephropathie- Ablagerungen: Amyloidose (vor allem AA- und AL-Amyloidose), Leichtkettenerkrankung, Kryoglobulinämie- Vaskuläre Erkrankungen: Thrombotische Mikroangiopathie- Angeborene Defekte: Alport-Syndrom, Syndrom der dünnen Basalmembran- Toxische Genese: Gold, Quecksilber, Heroin- Medikamente
  • Nephritisches Sediment Schädigung der glomerulären Kapillarwand → Geringe Proteinurie, Mikrohämaturie, GFR↓, Kreatinin↑! Verlaufsformen mit nephritischem Sediment:- Asymptomatische Hämaturie: Milde, meist rezidivierende glomeruläre Schädigung (z.B. IgA-Nephropathie, Alport-Syndrom, Syndrom der dünnen Basalmembran)- Akutes nephritisches Syndrom: Stärkere akute Schädigung, meist symptomatisch durch eingeschränkte Nierenfunktion mit Ödemen und Hypertonie (z.B. akute postinfektiöse GN)- Rapid-progressive Glomerulonephritis: Maximalform mit starker Schädigung (z.B. Antibasalmembran-GN, ANCA-assoziierte GN)
  • Nephrotisches Sediment Störung der glomerulären Filtrationsbarriere → Starke Proteinurie, keine Hämaturie, initial GFR und Kreatinin normal! Verlaufsformen mit nephrotischem Sediment:- Asymptomatische Proteinurie: Milde Filterfunktionsstörung (z.B. Beginn der diabetischen oder hypertensiven Nephropathie)- Nephrotisches Syndrom: Starke Filterfunktionsstörung, bei der die Eiweissverluste zu hypalbuminämischen Ödemen führen (z.B. Minimal-Change-GN, membranöse GN)
  • Nephrotisches Syndrom - Proteinurie >3,5g/1,73m2/24h- Hypoproteinämie- Hypalbuminämische Ödeme- Hyperlipoproteinämie Ätiologie: Erkrankungen mit Störung der glomerulären Filtrationsbarriere- Minimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN)- Membranöse Glomerulonephritis (MGN)- Fokal-segmentale Glomerulonephritis (FSGN) - Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN), IgA-Nephropathie (seltener)- Diabetische Nephropathie, Amyloidose, Leichtkettenerkrankung Klinik & Diagnostik:- Ausgeprägte Ödeme, typischerweise beginnend mit Lidödemen, im Verlauf Anasarka - Thrombose- und Embolieneigung (Verlust von Antithrombin-III)- Infektanfälligkeit (Verlust von Immunglobulinen)- Hypokalzämie - Cholesterin- und Triglyzeridwerte ↑ (Kompensationsmechanismus, um dem Abfall des Albumin zu begegnen)
  • IgA-Nephropathie (Morbus Berger) Glomeruläre Erkrankung mit asymptomatischer Hämaturie - häufigste primäre Glomerulonephritis weltweit- M>F Ätiologie:- idiopathisch- sekundär: Postinfektiös (häufig nach Infekt der oberen Atemwege), IgA-Vaskulitis = Purpura Schoenlein-Henoch, SLE, RA, Sprue.. Klinik:- Mikrohämaturie (50%), Makrohämaturie (15%)- Nephrotisch (10%), nephritisch (5%)- Hypertonie (40%)- akutes oder chronisches Nierenversagen (5-10%) Diagnostik:- Erythrozytenzylinder, dysmorphe Erythrozyten- Serum-IgA-Spiegel ↑Nierenbiopsie: Mesangial proliferative GN- LM: Diffuse oder fokal-segmentale mesangioproliferative Glomerulonephritis- IF: IgA-Komplex- und C3-Ablagerungen im Mesangium Therapie: - Mikrohämaturie, keine Proteinurie: jährliche Kontrollen- Proteinurie ↑: Blutdruckkontrolle- Proteinurie ↑↑↑: Prednison- Proteinurie ↑ Kreatinin ↑: Cyclophosphamid/Prednison
  • Syndrom der dünnen Basalmembran (Benigne familiäre Hämaturie) Glomeruläre Erkrankung mit asymptomatischer Hämaturie - häufiges Krankheitsbild (etwa genauso häufig wie IgA-Nephropathie) Ätiologie: Familiär (dann meist autosomal-dominant) oder sporadisch Klinik & Diagnostik:- symptomlose Mikrohämaturie- familiäre Häufigkeit- Nierenfunktion nicht eingeschränkt, keine Leukozyturie oder Proteinurie- Nierenbiopsie: Lichtmikroskopisch unauffällig, elektronenmikroskopisch verdünnte Basalmembran
  • Alport-Syndrom Glomeruläre Erkrankung mit asymptomatischer Hämaturie. "Thin basement membrane disease" = mildere Variante, autosomal-dominant - meist X-chromosomale  Vererbung (--> überwiegend Männer) Pathophysiologie: Genetischer Defekt des Typ-IV Kollagen (COL4A) --> Sklerosierung Klinik: - Mikrohämaturie, Proteinurie, Hypertonie- Innenohrschwerhörigkeit (bei etwa 60%)- Lenticonus, Katarakt (bei etwa 25%)- meist im Verlauf (20.-30. Lebensjahr) terminale Niereninsuffizienz Diagnostik:- Lichtmikroskopisch mesangiale Zellvermehrung und Sklerosierungen- Elektronenmikroskopisch veränderte Basalmembran (faserig zerspittert, eingelagerte Lipidtropfen)- Audiometrie und augenärztliche Untersuchung
  • Membranöse Glomerulopathie Diffuse Immunkomplex-GN mit Immundepotbildungen ausschliesslich auf der Aussenseite der Basalmembran Ätiologie:- Idiopathisch (80%): anti-Phospholipase A2 Rezeptor Antikörper- 2°: solide Tumorerkrankungen (in 10% --> Tumorsuche!), Infektionen (zB Hepatitis B Virus), Autoimmunerkrankungen (SLE), Medikamente (Gold, Penicillamin) Klinik:- nephrotisches Syndrom (80%): ausgeprägte Ödeme, Proteinurie- Mikrohämaturie (50%)- Hypertonie (30%) Diagnostik:- Anti-PLA2R-Antikörper (70%)- Tumorleiden ausschliessen - schwere Proteinurie und teils dysmorphe Erythrozyten- LM: normal oder verdickte GBM, Löcher und Spikes, Podozytenschädigung- IF: Granuläre Immunkomplexablagerungen (IgG, C3) auf der Aussenseite der Basalmembran ("Hanrad")- EM: Immundepots imponieren als "humps", subepitheliale Depots und "spikes" Therapie:- Niedriges und mittleres Risiko: supportiv (ACE-Hemmer, Statin)- Hohes Risiko: Steroid + Cyclophosphamid/Rituximab/Ciclosporin
  • Minimal-Change-Glomerulonephritis Glomerulopathie mit prognostisch günstigem, steroidsensiblem nephrotischem Syndrom - häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms bei Kindern- 90% idiopathisch, 10% Medikamente (NSAIDs), Toxine, lymphoproliferative Erkrankungen (zB Hodgkin-Lymphom), Mononukleose- M > F Klinik:- nephrotisches Syndrom, welches gut auf Steroide anspricht- Ödeme, Proteinurie, Hypalbuminämie, Hyperlipidämie- Infektions- und Thromboserisiko erhöht- i.d.R. kein Krankheitsgefühl, sondern suchen Arzt aufgrund von Ödemen auf Diagnostik:- Nierenbiopsie: Verschmelzung, Fussfortsatzverlust der Podozyten Therapie: Kortikosteroide
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  • Fokal-segmentale Glomerulosklerose Nierenerkrankung, die in der histologischen Untersuchung das typische Bild der fokalen Sklerosierung des glomerulären Gefässknäuels zeigen. - Häufig bei Afroamerikanern Ätiologie:- Idiopathisch- 2°: Virusassoziiert (HIV), medikamentös-toxisch (Heroin, Alendronat), Hyperfiltration (Adipositas, Hypertonie)- Genetisch: Mutationen in Podozyten-Strukturmoleküle (Podocin, Nephrin, etc.), aka "hereditäres nephrotisches Syndrom" Diagnostik: - Nephrotisches Syndrom (70-80%)- LM: Fokale und segmentale glomeruläre Sklerose - IF: keine Immunkomplexe; unspezifische Positivität in Sklerose (IgM, C3) - EM: Podozytendefekt- Tip-Läsion --> gute Prognose; kollabierende Variante (zB bei HIV) --> schlechte Prognose Therapie: Prednisolon- Bei ausbleibender Remission: Ciclosporin/Tacrolimus, Mycophenolat Mofentil, Cyclophosphamid- Dialysepflichtigkeit nach 5-20 Jahren
  • Glomerulopathie bei Diabetes mellitus Noduläre Glomerulosklerose (Morbus Kimmelstiel-Wilson) Pathogenese: Verdickung der Basalmembran und des Mesangiums, vermutlich bedingt durch Hyperglykämie, Hyperlipidämie, vermehrte Wachstumsfaktoren und eine glomeruläre Hypertonie Klinik:- Glomeruläre Filtration initial erhöht (Hyperperfusion), anschliessend zunehmender Abfall → Progrediente Niereninsuffizienz mit Gefahr der Urämie - Arterielle Hypertonie  Diagnostik:- Urin: Albuminurie-Screening: Mikroalbuminurie, im Verlauf Makroalbuminurie- Progression in ein nephrotisches Syndrom möglich
  • Glomerulopathie bei Amyloidose Klinik:- nicht reversibles nephrotisches Syndrom- selten Tubulusschäden mit renal-tubulärer Azidose, Diabetes insipidus, Fanconi-Syndrom Diagnose: nur über Nierenbiopsie möglich- Urinuntersuchung auf monoklonale Immunglobuline und Leichtketten- Formen: glomeruläre, vaskuläre und tubuläre Amyloidose
  • Postinfektiöse Glomerulonephritis Ätiologie:- ca. 1-3 Wochen nach Infekt, insbesondere Pharyngitis oder Impetigo (DD: IgA-Nephritis, meist 1-3 Tage nach Infekt)--> Vor allem bei β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A- molekulares Mimikry ausgelöste Antikörperbildung gegen Strukturen der Glomeruli Klinik:- Grippale Beschwerden- Flankenschmerzen- Blutiger Urin, Oligurie- Hypertonie (teilweise symptomatisch durch Kopfschmerzen)- Ödeme Diagnostik:- Blut: Antistreptolysin-Titer ↑ (Infekt im Rachenraum), Anti-DNAse-B-Titer ↑ (Infekt der Weichteile), C3-Komplement ↓- Urin: Erythrozyturie, Erythrozytenzylinder, ProteinurieNierenbiopsie: Diffus proliferative GN- LM: diffuse endokapilläre Proliferation (Granulozyten und Monozyten)- IF: Granuläre Positivität für IgG und C3 in Basalmembran und mesangial- EM: Subepitheliale Immunkomplex-Depots ("Humps")
  • Rapid-progressive Glomerulonephritis Nephrologischer Notfall, da ein rasch destruktives Geschehen mit terminalem Nierenversagen droht Ätiologie:Typ I: Anti-Basalmembran-Glomerulonephritis, 10%- Goodpasture-Syndrom- ♂>♀ (7:1), < 40 Jahre- Autoantikörper gegen die glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM-Ak)- häufig Lungenbeteiligung (Antigenverwandschaft der alveolären Basalmembran)Typ II: Immunkomplex-Glomerulonephritis, 40%- Lupusnephritis, Schoenlein-Henoch-NephritisTyp III: Glomerulonephritis bei Vaskulitis (Pauci-Immun GN, ANCA-assoziiert), 50%- Granulomatose mit Polyangiitis (cANCA)- Mikroskopische Polyangiitis (pANCA)- pauciimmun: fehlende immunhistologische Befunde in der Basalmembran Klinik: - Blasse Patienten mit Hypertonie, oft erhebliche Proteinurie, evtl. mit nephrotischem Syndrom- CRP + BSG ↑- Rasch progrediente Niereninsuffizienz mit rasch ansteigenden Retentionswerten- Zusätzlich Lungenblutung beim Goodpasture-Syndrom Diagnostik: - Absolute Indikation zur Nierenbiopsie: - "Halbmond" = Extrakapilläre Zellproliferation, die Glomerulus verdrängt--> Fibrin (7 Tage) --> Zellulär (12 Tage) --> Fibrozellulär (3 Wochen) --> Fibrös (4 Wochen)- DD: Pauciimmune GN und anti-GBM GN in IF --> Lineare IgG anti-GBM Einlagerungen - DD: Immunkomplex GN in EM
  • Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) Relativ seltene Erkrankung, im Kinder- und Jugendalter Typ I:- Idiopathisch- Infektion (HCV, Kryoglobuline)- AutoimmunerkrankugnenTyp II (dense deposit disease):- Idiopathisch, zuweilen Nachweis eines "Nephritis-Faktors" (Aktivierung des alternativen Komplementweges) Klinik:- Hämaturie und mässiggradige Proteinurie- im Verlauf nephrotisches Syndrom- evtl. Kryoglobulinämische Vaskulitis (Purpura, Arthralgien, Polyneuropathie, Raynaud...) Diagnostik: - Labor (↓ C3-Komplement im Serum) Nierenbiopsie: - LM: lobuläre Proliferation in Kapillarschlingen und Mesangium; Doppelkonturen in der Basalmembran ("Tram-track-Schienen")- IF: Positivität für IgG, IgM und C3 in Basalmembran und mesangial- EM: Subendotheliale Immunkomplex-Depots
  • Kryoglobulinämische Vaskulitis Durch Kryoglobuline ausgelöste Vaskulitis Ätiologie: Zu über 90% Assoziation zu Hepatitis C Klinik:- Haut (nahezu 100%): Purpura, Ulzerationen bis Nekrosen- Arthralgien, Arthritis (nahezu 100%)- Polyneuropathie (80%), Raynaud, sekundäres Sjögren-Syndrom, gastrointestinal...- Spätsymptom bzw. bei schwerem Verlauf: Glomerulonephritis (insb. Membranoproliferative GN), 30% Therapie:- Behandlung einer zugrunde liegenden Erkrankung- Immunsuppressiva
  • Lupus-Nephritis I-VI Class I: Minimale mesangiale LPClass II: Mesangial proliferative LPClass III: Fokal proliferative LP (<50% der Glomerula)Class IV: Diffuse proliferative LP (>50% der Glomerula)--> Steroide und Cyclophosphamid oder Mycophenolat Mofentil, supportive Therapie (ACE-I, Statin)Class V: Membranöse LP--> Depots subepithelial und im MesangiumClass VI: Fortgeschrittene Glomerulosklerose - Depots positiv für: IgG, IgM, IgA, C3, C1q
  • ANCA-Vaskulitiden Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener) - meist cANCA, PR3- Granulomatöse Entzündung- ORL, Augen (Sattelnase, Borken)- Lungenbeteiligung- Niere (rapid-progressive Nierenversagen)- Gelenke- Haut (palpable Purpura)- Neurologie (Mononeuritis multiplex) Mikroskopische Polyangiitis - meist pANCA, MPO- Nicht-granulomatöse Entzündung- Niere (fast 100%)- Lunge- Neurologie (Mononeuritis multiplex)- Haut- Gastrointestinaltrakt Churg-Strauss Polyangiitis - meist pANCA, MPO- Granulomatöse Entzündung- Asthma, Allergien- Lunge, ORL, Neuro, Haut, Herz - selten Niere Therapie: Cyclophosphamid, Steroide, Azathioprim, Rituximab
  • Amyloidose Ablagerungen abnorm veränderter Proteine im Interstitium Einteilung: - AL (80%, aus monoklonalen Leichtketten)- AA (3,5%, aus einem Fragment von Serum Amyloid A Protein)- AE, AS- Aβ-2 (Dialyse-assoziiert) Klinik:- Systemische Erkrankung- Proteinurie bzw. nephrotisches Syndrom- 50% Niereninsuffizienz Diagnostik:- Färbung mit Polarisation: Kongo-rot-positiv, doppelbrechend im polarisierten Licht - Struktur: Immer ß-Faltblatt
  • Hereditäres nephrotisches Syndrom - Meist kongenitales Auftreten, selten im Erwachsenenalter - Resistenz auf Behandlung mit Steroiden Gene und Mutationen: Nephrin (NPHS 1), Podocin (NPHS 2) Histologie: minimal-change Glomerulonephritis --> fokal-segmentale Glomerulonephritis Therapie: Heilung durch Transplantation
  • Morbus Fabry Lysosomale Sphingolipidose (Defekt in α-Galaktosidase A → Akkumulation von Globotriaosylceramid) - X-chromosomal-rezessiv, hauptsächlich Jungen betroffen; Frauen in 50% betroffen Klinik:- akrodistale Parästhesien in Form von brennenden Schmerzen (="Fabry-Krisen") - An- oder Hypohidrose- Unspezifische gastrointestinale Beschwerden- Angiokeratome- Hornhauttrübung, Katarakt - Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen- Zerebrovaskuläre Läsionen (TIA und Schlaganfall)- Fabry-Nephropathie: Durch zunehmende Glomerulosklerose kommt es zu einer progressiven Niereninsuffizienz Therapie: Enzymersatztherapie mit rekombinanter α-Galaktosidase
  • Komplementfaktoren in der DD des nephritischen Syndroms Erniedrigt:- SLE- Kryoglobulinämie- Poststreptokokken-GN- membranoproliferative GN- Cholesterinembolien Normal:- ANCA-assoziierte Vaskulitiden- Goodpasture-Syndrome- IgA-Nephropathie
  • Familiäres Mittelmeerfieber Autosomal-rezessiv übertragene Erkrankung, bei der die Patienten rezidivierend an selbstlimitierenden Fieberattacken mit heftigen Bauch- und/oder Brustschmerzen leiden, manchmal begleitet von Monarthritiden und Hauterscheinungen.  Epidemiologie: Vor allem im östlichen Mittelmeerraum gehäuft vorkommend  Pathophysiologie: Mutationen im MEFV-Gen bewirkt eine Überaktivität der Granulozytenfunktion Klinik:- Fieber- Peritonitis (manchmal Polyserositis) - über 1-3 Tage im Intervall von Wochen bis Monaten Komplikation: Proteinablagerungen (Amyloidose vom Typ AA) --> nephrotisches Syndrom - Prophylaxe einer Amyloidose durch Hemmung der Granulozytenfunktion: Colchicin
  • Goodpasture-Syndrom Geschlecht: ♂>♀ (7:1)Alter: Häufigkeitsgipfel 6-30 Jahre Pathophysiologie: Antikörper gegen Typ IV-Kollagen- Bestandteil der glomerulären aber auch der pulmonalen Basalmembran → Schwere Zerstörungsprozesse der Nieren und Lunge Klinik:- Pulmorenales Syndrom, aber keine Vaskulitis- RPGN Thearpie: Cyclophosphamid, Steroide, Plasmaaustausch

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