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Gynäkologie und Geburtshilfe (Fach) / Schwangerschaft (Lektion)

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• Blasenmole Gutartiger Trophoblasttumor Partielle Blasenmole:- reste des embryonalen Gewebes- mütterliche Eizelle wird gleichzeitig von 2 Spermien befruchtet (normalerweise durch den Polyspermienblock verhindert)- triploider (69XXY oder 69XXX) Chromosomensatz- 1-3% Entartungsrisiko Komplette Blasenmole:- kein embryonales Gewebe- Verlust des mütterlichen Zellkerns mit Verdopplung des väterlichen Chromosomensatzes- uniparentale paternale Disomie- 20% Entartungsrisiko
• Chorionkarzinom - nach Molenschwangerschaft (Blasenmole), Aborten, EUGs Klinik:- vaginale Blutungen- überschiessende hCG-Produktion --> Hyperemesis gravidarum- Hyperthyreose (Stukturähnlichkeit von hCG und TSH)- Präeklampsie Diagnostik:- Amenorrhö mit Schmierblutung- Sonografie: "Schneegestöber"- hCG-Wert extrem erhöht- Luteinzyste der Ovarien Therapie: Kürettage
• Humanes Plazentalaktogen (hPL) - ebenso wie hCG durch den Trophoblasten gebildet - ab 8. SSW nachweisbar, nimmt während des gesamten Schwangerschaftsverlaufes zu - strukturelle Ähnlichkeit mit Somatotropin (STH) - insulinstimulierenden Effekt an den β-Zellen - trägt zue Entstehung des Gestationsdiabetes bei
• Ansatz der Nabelschnur 99% setzen direkt über dem Plazentagewebe an 1% läuft ein Teil der Nabelschnur im Bereich der Eihäute zur Plazenta (Insertio velamentosa)- erhöht bei Mehrlingen- rupturbefährdet Bei einer Blutung einer Insertio velamentosa blutet das Kind, sodass die sorfortige Entbindung indiziert ist
• Invasionstiefe der Plazentazotten Placenta accreta: Decidua basalis fehlt  Placenta increta: Plazentazotten dringen in das Myometrium ein Placenta percreta: Plazentazotten durchdringen das Myometrium - die postpartale Lösung der Plazenta findet nicht oder unvollständig statt--> lebensbedrohliche Blutungen der Mutter Diagnostik: Doppler-Sonografie Therapie: Kürettage, Hysterektomie
• Placenta praevia und Vasa praevia Placenta praevia: Innere Muttermund wird durch einen Teil der Plazenta überdecktVasa praevia: plazentare Gefässe, die frei über den inneren Muttermund verlaufen Klinik:- starke schmerzlose Blutung am wehenlosen Uterus Diagnostik:- Sonografie Liegen die Symptome einer Placenta praevia vor, so ist eine vaginale Tastuntersuchung streng kontraindiziert. Therapie: geplante Sectio
• Plazentainsuffizienz Akute Plazentainsuffizienz:- Ursache: Vena-cava-Kompressionssyndrom, Blutdruckabfall, Wehensturm, vorzeitige Plazentalösung- plötzliche Schmerzen- brettharter Uterus- CTG-Veränderung Chronische Plazentainsuffizienz:- Ursache: gestörte Trophoblastivasion- Wachstumsrestriktion- intrauterine Asphyxie Diagnostik:- Akut: CTG: späte Dezelerationen, anhaltende Bradykardie- Chronisch: sonografisch (geringe Fruchtwassermenge, Widerstandserhöhung in den Aa. uterinae, "brain sparing pattern" mit Widerstandsenkung in den Aa. cerebri mediae)
• Vorzeitige Plazentalösung Pathogenese:- Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen- Uterusanomalien (Myome, Narben)--> retroplazentares Hämatom Klinik:- plötzlich stärkste Bauchschmerzen- vaginale Blutung- dauerkontrahierter Uterus bei hart gespanntem Abdomen- akute Hypoxie des Fetus- Blutverlust (bis hin zum Schock) der Mutter Diagnostik:- Uterus bretthart und druckempfindlich- Abnahme der Kindesbewegungen - pathologischer CTG Therapie: Notfallsectio
• Amnioninfektionssyndrom 2-4% aller Geburten Klinik:- zunehmende Wehentätigkeit- vorzeitiger Blasensprung- Fieber- fetale und maternale Tachykardie- druckcschmerzhafter Uterus Diagnostik:- CRP-Erhöhung, Leukozytose im Serum der Mutter- Mikrobiologischer Abstrich- Nachweis eines erhöhten IL-6 im Fruchtwasser Therapie: Entbindung, Breitspektrum-Antibiotikum
• Polyhydramnion >1,5 l Fruchwasser am Geburtstermin - 1% aller Schwangerschaften Ursache:- v.a. Gestationsdiabetes- mangelndes Schlucken von Fruchtwasser durch das Kind, z.B. Atresien des Ösophagus oder Darms- Trisomien - erhöhte Wandspannung --> vorzeitige Wehen, Blasensprung
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• Oligo- und Anhydramnion >500 ml Fruchtwasser am Geburtstermin Ursache:- Plazentarinsuffizienz- Fehlbildungen v.a. der Nieren und Harnwege- vorzeitiger Blasensprung Therapie: Entbindung
• Fruchtwasserembolie Enschwemmung des gerinnungsaktiven Fruchtwassers in den mütterlichen Kreislauf - akute kardiorespiratorische Dekompensation- Verlust der Gerinnungsfähigkeit des Blutes durch Hyperfibrinolyse bei gleichzeitiger Thrombosierung zB der Lungenstrombahn - geburtshilflicher Notfall
• Hellin-Regel Gesätzmässigkeit für Häufigkeit von Mehrlingsschwangerschaften 1:86 = Spontane Zwillingsgeburt 1:862 = Wahrscheinlichkeit bei Drillingen 1:863 = Wahrscheinlichkeit bei Vierlingen 1:50 = Zwillingsschwangerschaft durch die Reproduktionsmedizin
• Mehrlingsanlagen - Einteilung Dizygote Zwillinge- dichorial (zwei getrennte Plazenten)- diamnial (zwei getrennte Fruchthöhlen) Monozygote Zwillinge:- dichorial-diamnial bei einer Trennung der Blastozyste vor Implantation- monochorial-diamnial bei einer Teilung nach der Implantation (bei Weitem häufigste Zwillingsanlage)- monochorial-monoamnial: Teilung am dem 7. Entwicklungstag- siamesische Zwillinge: Teilung ab dem 14. Entwicklungstag
• Intrauteriner Fruchttod eines Zwillings 1. Trimenon:- vaginale Blutung- Fruchtanlage wird oft resorbiert Höhere SSW:- Absterben meist aufgrund einer plazentaren Minderversorgng- Gefährdung des überlebenden Zwillings durch die akute hämodynamische Umstellung 
• Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS) Blutumverteilung in Richtung eines Zwillings über Shunts - bei der monochorialen-diamnialen Geminigravidität (häufigste Mehrlingsanlage) - überlicherweise im 2. Trimenon Therapie: - Fruchtwasserpunktion- fetoskopische Laserkoagulation von plazentaren Gefässanastomosen
• Mehrlingsanlagen - Diagnostik Sonografische Zeichen:- Lambda (Λ)-Zeichen = dichorial- T-Zeichen = monochorial
• Abort - Pathogenese - Genetische Aberrationen (häufigste Abortursache)- Progesteronspiegel, zB Gelbkörperschwäche- Endokrinopathien, zB Hypothyreose, Diabetes mellitus, PCO-Syndrom- chronische bakterielle Infektionen, zB Chlamydia trachoamtis- Fehlbildungen des Uterus- Myome- Intrauterine Verwachsungen, zB Synechien, Asherman-Syndrom- Immunmechanismen, zB Antiphospholipid-Syndrom (APS)
• Abortus imminens Drohende Fehlgeburt Klinik:- vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft Diagnostik:- sonografisch intakte Schwangerschaft- 25% retrochoriales Hämatom (Einblutung zwischen Plazenta und Endometrium)- positiver Schwangerschaftstest Therapie: körperliche Schonung, orale Magnsiumtherapie zur Relaxation des Myometrium- nach 20. SSW Tokolyse
• Missed Abortion/verhaltene Fehlgeburt Klinik:- oftmals symptomlos Diagnostik:- Uterus kleiner als zu erwarten- Sonografie: fehlende Herzaktionen oder fetaler Bewegungen- nicht adäquater hCG-Verlauf Sonderform: Windei (fehlangelegte Schwangerschaft)- Schwangerschaftsanlage mit fehlendem Embryoblasten Therapie: aktive Entfernung (Kürettage, medikamentöse Geburtseinleitung)
• Abortus incipiens, incompletus und completus Abortus incipiens: ausgeprägte Blutung, während sich gleichzeitig intrauterin die abgestorbenen Fruchtanlage noch sonografisch nachweisen lässt Abortus incompletus: Schwangerschaftsgewebe bereits teilweise geboren, es zeigt sich jedoch noch intrauterines Restegewebe Abortus completus: gesamte Schwangerschaftsgewebe geboren und die vaginale Blutung hat deutlich abgenommen Klinik und Diagnostik:- Sonografisch- Blutung, Unterbauchschmerzen- Gewebeabgang Therapie: - Frühe Schwangerschaft: Kürettage- Sehr frühe SSW: medikamentös (zB Prostaglandine)
• Extrauterine Gravidität (EUG) - >99% Tubargravidität (ampullär > isthmisch > interstitiell)- selten: Ovar, Bauchhöhle, Mutermund, intramural Epidemiologie: 1% aller SchwangerschaftenRisikofaktoren: maternale Alter, Infektionen, Wiederholungsrisiko Klinik:- von Beschwerdefreiheit bis zum akuten Abdomen und hämorrhagischen Schock- Schmierblutungen nach Amenorrhö von 6-8 Wochen (Hormonentzugsblutung durch inadäquate Hormonproduktion)- Unterbauchschmerzen- bei akuter Ruptur der Tube: akutes Abdomen Diagnostik:- Tastuntersuchung: Portioschiebeschmerz, druckdolenter Adnex- hCG-Spiegel steigt nicht adäquat an- Sonografie: leeres Cavum uteri mit hoch aufgebauter Schleimhaut Therapie: - medikamentöse Therapie (Methotrexat) bei frühen Befunden- Laparoskopie (in 90% notwendig)
• Atemnotsyndrom Respiratory distress syndrom (RDS)- Haupttodesursache bei frühgeborenen Kindern - Surfactant-Mangel (Produktion von Surfactant etwa ab der 34 SSW)--> Kollaps der Alveolen in der Expiration Ursache:- Frühgeborenen- Gestationsdiabetes (Inaktivierung von Surfactant durch Insulin)- Amnioninfektionssyndrom- Mekoniumaspiration Klinik und Diagnostik:- Tachypnoe- Nasenflügeln- Stöhnen während der Expiration- interkostale Einziehungen- Blässe oder Zyanose Therapie: Glukokotikoide (Induktion der Lugenreife)
• Hypoglykämie Blutzuckerkonzentration <45 mg/dl Ursache:- Frühgeburt- Gestationsdiabetiker Therapie: frühes Anlegen der Brust, i.v. Glukosegabe
• Frühgeburt Geburt vor der 37. SSW
• Übertragung Schwangerschaftsdauer von >42 Wochen
• Blutgruppen-Inkompatabilität Klinik:- Rh-Erythroblastose (fetale hämolytische Anämie)- Wassereinlagerungen in der kindlichen Haut, Aszites und Pleuraergüsse bis hin zum Hydrops fetalis- Kernikterus (Bilirubin lagert sich in den Hirnstammganglien ab) Diagnostik:- indirekter Coombs-Test (Nachweis zirkulierender Rhesus-Antikörper im mütterlichen Blut)- dopplersonografisch bestimmte maximale Flussgeschwindigkeit der Aa. cerebri mediae korreliert mit dem Ausmass der fetalien Anämie Therapie: Chordozentese mit Bluttransfusion
• Vena-cava-Kompressionssyndrom Abklemmen des venösen Rückflüsses durch den Druck des graiden Uterus - 30-40% aller Schwangeren  Klinik:- unruhig, tachypnoeisch, blass- Übelkeit und Schweissausbruch- Bewusstlosigkeit bzw. Schock Therapie: Lagerung auf die linke Seite
• Präeklampsie = Neu in der 2. Schwangerschaftshälfte aufgetretene Hypertonie, die von einer Proteinurie >300 mg/24h begleitet wird Risikofaktoren: Nierenkrankheiten, Antiphospholipid-Syndrom, chronische Hypertonie Management:- <24 SSW: Beendigung der Schwangerschaft erwägen- 24-32 SSW: Verlängerung der Schwangerschaft (Lungenreifebehandlung), prophylaktische antikonvulsive Therapie mit Magnesium i.v. - >32 SSW: Entbindung Prophylaxe: Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg/d p.i.
• HELLP-Syndrom Haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets Epidemiologie: 10% aller Patientinnen mit Präeklampsie, 30% mit Eklampsie Klinik:- Zeichen einer Präeklampsie- Hypertonie- Proteinurie- Unwohlsein, epigastrische Schmerzen (rechter Oberbauch)- Komplikation: akutes Nierenversagen, Leberruptur, Multiorganversagen Diagnostik:- doppler-sonografische Überwachung der uteroplazentaren Einheit- CTG- hoher Transaminasenastieg- Thrombozytopenie (<100'000/µl) - Hämolyse --> vermindertes Haptoglobin Therapie: rasche EntbindungProphylaxe: Magnesium oder Benzodiazepinen (z.B. Diazepam)
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• Gestationsdiabetes Epidemiologie: Prävalenz von 3,5% Risikofaktoren: BMI >27, höheres Alter, genetische Disposition Einfluss auf das Kind:- Aborte und Fehlbildungen- diabetische Embryopathie: Fehlentwicklung des Herzens, der Nieren und der Wirbelsäule bis hin zum kaudalen Regressionssyndrom (Hypoplasie der unteren Wirbelsäule, des Beckens und der Beine)- diabetische Fetopathie: Makrosomie (Gewicht >4500g), Reifungsverzögerung von Herz, Lunge und UZN- erhöhtes Risiko einer Schulterdystokie- pospartale Anpassungsstörungen (Lunge --> Atemnotsyndrom, Leber --> Ikterus)- fetale Hypoglykämie wegen fetaler Hyperinsulinäimie Einfluss auf die Mutter:- Risiko für Harnwegsinfekt und Pyelonephritis- Präeklampsie- erhöhte Frühgeburtenrate Diagnostik:- oraler Glukosetoleranztest (oGGT) in der 24-28 SSW
• Eklampsie Schwangerschaftsbedingtes Anfallsleiden - erhöhte Erregbarkeit des Nervensystems mit Hyperreflexie, Anfallsneigung, Sehstörungen und Kopfschmerzen- Anfall mit Apnoe, Zyanose, Bewusstlosigkeit- beginnt meist als tonisch-klonischer Anfall an den Extremitäten Therapie:- Erhalt der Vitalfunktionen- Anfallsunterbrechung: Diazepam oder Magnesiumsulfat
• Streptokokkeninfektionen der Gruppe B - asymptomatische Besiedlung bei 20% aller Schwangeren  Einfluss auf das Kind:- Early-Onset-Form: unmittelbar postpartal; lethargisch, hypotensiv, tachykard- Late-Onset-Form: 7 Tage danach, seltener- Meningitis oder Pneumonie Therapie: Penicilline Prophylaxe: Screening durch Abstrich in der 35-37 SSW
• Lues (Syphilis) Einfluss auf das Kind:- transplazentare Ansteckung- Lues connata praecox entspricht dem Sekundärstadium der Lues- harter Schanker (Ulcus durum), Exanthem, Condyloma lata, Hydrops fetalis, Hepatosplenomegalie- Lues connata tarda (spätes Kindesalter): Zahn- und Knochenveränderungen (Hutchinson-Trias mit Tonnenzähnen, Labyrinthschwerhörigkeit und Hornhautentzündung bzw Keratitis parenchymatosa) Therapie: Penicilline
• Gonorrhö Einfluss auf das Kind:- intrapartal erworbene Neugeborenenkonjunktiviis Credé-Prophylaxe: unmittelbar postpartal ins Auge geträufelte antibakterielle Lösung (Eryhromycin/Silbernitrat)
• Listeriose - Übertragung druch nicht pasteruisierte Rohmilch Einfluss auf das Kind:-  Amnioninfektionssyndrom- Listeria-Meningitis Therapie: Aminopenicilline
• Chlamydieninfektion Einfluss auf das Kind:- vorzeitiger Wehentätigkeit- vorzeitiger Blasensprung- Konjunktivitis nach 1-2 Wochen- Late-Onset-Pneumonie mit Risiko der Defektheilung im Sinne einer obstruktiven Atemwegserkrankung Therapie: Makrolide ab dem 2. Trimenon
• Rötelninfektion Einfluss auf das Kind:- transplazentare Ansteckung- Wahrscheinlichkeit iner fetalen Infektion höher in Frühschwangerschaft- Rubellasyndrom: Innenohrschäden, Herzfehlbildung, Augenfehlbildung
• Ringelröteln Parvovirus B19 vermehrt sich lytisch in erythropoetischen Vorläuferzellen Einfluss auf das Kind:- diaplazentare übertragung- transiente aplastische Krise mit fetaler Anämie und konsekutivem Hydrops fetalis- je später die Infektion, desto geringer das Risiko Therapie: intrauterine Bluttransfusion
• Zytomegalie - häufigste kongenital übertragene Infektion- transplazentare Übertragung Einfluss auf das Kind:- Hämolyse, Pneumonie, Enterokolitis, Hepatitis, Myo- bzw. Perikarditis- Hepatosplenomegalie mit petechialen Blutungen (Thrombozytopenie)- neurologisch: intrakranielle Verkalkung, Mikrozepahie, Schwerhörigkeit, Chorioretinitis Therapie: Aciclovir, passive Immunisierung
• Toxoplasmose Protozoon, das v.a. durch Katzenkot und verunreinigte Lebensmittel übertragen wird Einfluss auf das Kind:- transplazentarer Übertritt- Chorioretinitis, intrazerebrale Verkalkungen, Hydrozphalus internus Therapie:- serologisches Screening- Sulfasalazin und Pyrimetamin
• Naegele-Regel Entbindungstermin = 1. Tag der letzten Periode + 7 Tage - 3 Monate + 1 Jahr
• Hormonelle Diagnostik α-Fetoprotein (AFP)- erniedrigt bei Trisomie 21 Choriongonadotropin (hCG)- erhöht bei Trisomie 21 Estriol- erniedrigt bei Trisomie 21
• Chorionzottenbiopsie Kindliche Zellen aus dem Chorion - Karyogramm innerhalb weniger Tage- DNA-Analyse- frühe Diagnostik von Stoffwechselerkrankungn Durchführung: 12-14. SSW Komplikationsrate: 1%
• Amniozentese Amnionflüssigkeit, aus der Zellen fetalen Ursprungs isoliert werden Indikation:- Entlastung bei Polyhydramnion- Diagnostik eines Amnioninfektionssyndroms (IL-6-Bestimmung)- genetische Untersuchung (Langzeitkultur erst nach 10-14 Tagen) - häufigste angewandte und sicherste invasive pränataldiagnostische Verfahren
• Chordozentese Gewinnung von Fetalblut aus der Nabelschnur Indikaiton: Verdacht auf eine fetale Anämie- im Rahmen einer Transfusion (zB Narkose) Durchführung: nach 20 SSW möglich Risiken: Nabelschnurhämatom
• Normwerte des Fundusstands 12. SSW: Symphyse 24. SSW: Fundus uteri am Nabel 36. SSW: Fundus uteri am Rippenbogen 40. SSW (um den Geburtstermin): 1-2 Querfinger unter dem Rippenbogen
• Leopold-Handgriffe 1. Leopold-Handgriff - Fundusstand 2. Leopold-Handgriff - Stellung des Rückuns und Lagebestimmung- Rücken links: I. Stellung- Rücken rechts: II: Stellung 3. Leopold-Handgriff - vorangehender Teil (Poleinstellung) 4. Leopold-Handgriff - Beziehung zwischen vorangehendem Teil und mütterlichem Becken
• Kardiotokografie (CTG) - fetale Herzschlagfrequenz (FHF)- Wehentätigkeit- evtl. Kindesbewegungen Herzfrequenzveränderungen:- Langfristige FHF-Änderungen = Änderung der Basalfrequenz- Mittelfristige FHF-Änderungen = Dezelerationen bzw. Akzelerationen- Kurzfristige FHF-Änderungen = Oszillation innerhalb 1 Minute

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