verhaltensmedizin (Fach) / VL8 (Lektion)

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• Definition Schmerz: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Schmerz ist somit ein bewusstes (elementares) Sinnes- und Gefühlserlebnis, das spezifisch beim Einwirken gewebeschädigender (noxischer) Reize ausgelöst wird. (Nozizeption umfasst objektive Vorgänge, mit denen das Nervensystem noxische Reize aufnimmt und verarbeitet). Aber Schmerz geht über Nozizeption hinaus, denn Erfahrung, Lernvorgänge, Emotionale Prozesse, Coping sind Modulatoren der neurophysiologischen Vorgänge des Schmerzes. -> Schmerz ist das "Endprodukt" der Nozizeption und aller Aspekte, die mit der psychologischen Verarbeitung dieser Vorgänge zusammenhängen. -> Schmerz hat fast immer eine motivational-emotionale Komponente, d.h. er wirkt als Antrieb zur Vermeidung. -> Die Entstehung von Schmerz geschieht nicht allein physiologisch, sondern unter Einbezug der Psychophysiologie von Antrieb und Gefühl. Dies gilt v.a. für chronische Schmerzen.
• Das schmerzverarbeitende System (Nozizeption): An der Nozizeption beteiligte Nervenzellen sind nozizeptive Neurone, die das nozizeptive System bilden. Nozizeptoren sind periphere Rezeptoren und deren Neurone, die potenziell schmerzhafte Reize weiterleiten. Wo werden nozizeptive Reize umgeschaltet und weiter an höhere Zentren übertragen? Im Hinterhorn des Rückenmarks bzw. den Trigeminuskernen. Im Hinterhorn finden sich gezielte Neurone, die nozizeptive Reize verarbeiten. Zentrale Neuronen sind in komplexen Schaltkreisen miteinander verbunden. Wo können die nozizeptiven Infos die Steuerung von Kreislauf und Atmung beeinflussen? Im Hirnstamm. Was ist die zentrale Schaltstelle fürs "Schmerzgedächtnis"? Der Thalamus. Er ist der Verteiler der aufsteigenden sensorischen und somit auch nozizeptiven Information. In seinem medialen Teil verschaltet der Thalamus den Schmerzinput zum limbischen System, zum Hypothalamus, zur Hypophyse, zum somatosensorischen Kortex. -> Stressempfinden wird beeinflusst, endokrines System
• Schmerz ist ein... ...multidimensionales Phänomen, das von afferenten und efferenten Faktoren auf der Ebene des Rückenmarks moduliert wird und neben der sensorisch-diskriminativen auch eine motivational-affektive und eine kognitiv-bewertende Komponente hat.
• Der nozizeptive Schmerz: Der nozizeptive Schmerz basiert auf einer Stimulation der Schmerzbahn, die durch chemische, mechanische oder thermische Stimuli (Noxen) ausgelöst wird. Nozizeptiver Schmerz kann als lokaler oder übertragener Schmerz wahrgenommen werden, das nozizeptive System ist intakt. Nozizeptive Schmerzen sind in der täglichen Praxis sehr häufig, z.B: - Frakturen (Knochenbruch) und Kontusionen (Prellungen) - Haut- und Schleimhautulzerationen (Geschwür) - Myokradinfarkt (Herzinfarkt) Nozizeptive Schmerzen werden entsprechend dem jeweiligen Entstehungsort unterteilt in: Somatisch: -> Oberflächenschmerz (Haut; zb Wunde) -> Tiefenschmerz (Bindegewebe, Knochen, Gelenke, Muskeln) Viszeral: -> Eingeweide
• Der neuropathische Schmerz: Neuropathischer Schmerz (auch zentraler Schmerz genannt) entsteht durch die Schädigung peripherer Nerven oder des zentralen Nervensystems. Das nozizeptive System ist gestört. Aufgrund struktureller und physiologischer Veränderungen im ZNS neigen neuropathische Schmerzen zur Chronifizierung. Diese molekularen Prozesse bis hin zu plastischen Veränderungen äussern sich in einem stark veränderten Entladungsverhalten der Nervenstrukturen und dadurch verursachter Schmerzwahrnehmung. Charakteristisch für neuropathische Schmerzen sind Sensibilitätsstörungen. Die Schmerzen weisen oft brennende, schneidende oder elektrisierende Charakteristik auf und setzen typischerweise mit einer gewissen Latenz (Verstecktheit) nach der Läsion ein. Typische Beispiele für neuropathischen Schmerz sind: - Diabetische Polyneuropathie (Diabetes kann zu Nervenschädigung führen wenn Zucker nicht in Balance) - Phantomschmerzen (Schmerzen vom geschädigten Bein immer noch spürbar obwohl Bein schon wegamputiert) - Trigeminusneuralgie (Gesichtsschmerz) - Kompressionen (Bandscheibenvorfall) (Inti neuropathischer Schmerz: Schmerzen, die durch eine Läsion oder einer Dysfunktion des Nervensystems verursacht werden).
• Was wird zusätzlich zu den nozizeptiven und den neuropathischen Schmerzen in der Literatur oft auch noch erwähnt? Die gemischte Form von nozizeptivem und neuropathischem Schmerz und somatoforme Schmerzstörungen (keine organische Ursache).
• Neben der pathogenetischen Einteilung von Schmerz ist die Einteilung nach der Dauer, bzw. dem zeitlichen Verlauf wichtig: Bei akuten Schmerzen (Bsp. Unfall, Zahnkaries) ist der Schmerz in der Regel auf den Ort der Schädigung begrenzt; das Ausmass des Schmerzes hängt direkt von der Intensität des noxischen Reizes ab (Funktion: Signal- und Warnfunktion). Chronische Schmerzen dauern lange Zeit an (länger als 6 Monate) oder treten immer wieder auf (Bsp. Rückenschmerzen, Tumorschmerzen, Migränekopfschmerzen); keine eindeutige Beziehung zw Ausmass der Organschädigung und Schmerzintensität (Funktion: viele chronische Schmerzen sinnlos, aber soziale Funktion). Chronische Schmerzen sind irgendwie auch eine Art von Phantomschmerz.
• Hyperalgesie: Thermische oder mechanische Reize, die normalerweise unter der Schmerzschwelle liegen, werden als schmerzhaft erlebt; vergrösserte Empfindlichkeit auf schmerzhafte Reize. Primäre Hyperalgesie: Niedrige Schmerzschwelle und erhöhte Schmerzhaftigkeit von Reizen über der Schmerzschwelle. Sekundäre Hyperalgesie: Erhöhte Sensitivität auf schmerzhafte oder nichtschmerzhafte (Allodynie) mechanische Reize in der intakten Umgebung der Verletzung. (Reize die üblicherweise GAR NICHT schmerzhaft sind werden einfach als schmerzhaft erlebt).
• Analgesie: Völliges Fehlen von Schmerzen bei noxischer Reizung; Analgesie kommt meist nur in Verbindung mit Störungen oder Ausfällen anderer Sinnesmodalitäten vor. Es gibt jedoch auch Menschen, mit einer angeborenen völligen Schmerzunempfindlichkeit (-> Lebensbedrohliche Erkrankung). Bei einem Teil dieser Menschen fehlen entweder die Afferenzen in den peripheren Nerven oder die ersten weiterführenden Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks.
• Übertragender Schmerz: Der englische Neurologe Head hat 1893 über Beobachtungen berichtet, wonach bei Erkrankungen innerer Organe von Patienten Schmerzen in charakteristischen Hautarealen empfunden werden. Diese Head-Zonen zeigen eine höhere Empfindlichkeit auf äussere Reize. Oft treten dabei auch Zonen vermehrter Muskelspannung auf (zb harte Bauchmuskeln bei Erkrankung eines inneren Organs). Wie kommen diese Erscheinungen zustande? Verschaltung sensorischer Fasern im Rückenmark: Im Hinterhron konvergieren die Afferenzen aus den inneren Organen und aus der Haut. -> Nozizeptive Afferenzen aus den Eingeweiden enden zum Teil an denselben Neuronen des Hinterhornes wie nozizeptive Afferenzen aus der Haut. Dieselbe nozizeptive Afferenz kann gelegentlich sowohl oberflächliches wie tiefes Gewebe versorgen.
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• Dermatome des Menschen: Für jedes innere Organ lassen sich Hautareale benennen, in die Schmerzen der Eingeweide übertragen werden. Die Innervationsgebiete der Hinterwurzeln aufeinanderfolgenden Rückenmarkswurzeln sind alternierend in jeweils eine Körperhälfte gezeigt.
• Plastizität: = Anpassung an veränderte Reizbedingungen. Im gesunden Organismus sind in der Regel intensive Reize nötig, um Schmerzempfindungen und nozizeptive Reflexe auszulösen.  Bei Gewebeschädigungen häufig verändertes Schmerzverhalten. Akute und chronische Entzündungen des innervierten Gewebes als Folge von Infektionen, physikalischen/thermischen/chemischen Schädigungen des Nervensystems, zb Verletzung oder Durchtrennung peripherer Nerven, Schädigungen im ZNS.
• Plastische Veränderungen im nozizeptiven System bei chronischer noxischer Reizung: Sensibilisierung eines Nozizeptors aus dem Kniegelenk der Katze im Verlauf einer experimentellen Arthritis (Injektion von Entzündungsauslösern). Mann hat das Kniegelenk der Katze immer wieder geflext bis durch Überbeanspruchung eine Entzündung entstanden ist. In Abhängigkeit der Zeit haben die Neurone anders gefeuert (150min nach Induktion der Entzündung am höchsten gefeuert -> 20 Impulse/sek). Relativ schnell nach einer Entzündung verändert sich also das nozizeptorische System.
• Wieso ist es so, dass man bei Entzündungen mehr Schmerzen empfindet? Erregung und Sensibilisierung afferenter Fasern werden durch Entzündungsmediatoren mitbeeinflusst (zb Histamine, Serotonin, Prostaglandine). Bei Gewebeläsionen Freisetzung/vermehrte Synthetisierung dieser Mediatoren. Entzündungsmediatoren erregen/sensibilisieren afferente Nervenfasern -> Verursachung der Schmerzhaftigkeit einer entzündlichen Schädigung. (Schwellung, Rötung, Überwärmung, Vasodilation und/oder Erhöhung der Permeabilität -> Beteiligung an der Pathogenese der Gewebsschädigung durch die Wirkung an Gefässen). Zentrale nozizeptive Neurone zeigen bei Entzündungen und Gewebeläsionen gesteigerte Aktivität. Diese zentrale Sensibilisierung entsteht aufgrund von Freisetzung von Entzündungsmediatoren; Senkung der Antwortschwelle eines Nozizeptors im Laufe des Sensibilisierungsprozesses, die Nervenendigung wird so empfindlich für mechanische und thermische Reize, so dass auch nicht noxische Reize die Faser erregen. Die zentrale Sensibilisierung hat periphere und zentrale Ursachen.
• Was sind die typischen Symptome einer Entzündung? Hyperalgesie: verstärkte Schmerzempfindung bei Applikation noxischer Reize Allodynie: schmerzhafte Empfindung bei Einwirkung normalerweise nicht schmerzhafter Reize Spontanschmerz: zb aus einem Gelenk heraus ohne dass Schmerz impliziert wurde
• Bedeutung der Konditionierung für die Schmerzchronifizierung: Schmerz kann sich durch die Verstärkung von beobachtbarem Schmerzverhalten entwickeln. W.E. Fordyce (1976) postulierte Mechanismen, die zu einem chronischen Schmerzproblem u.a. führen: - Positive Verstärkung (zb durch Aufmerksamkeit oder den Ausdruck von Mitgefühl) - Wegfall eines unangenehmen Zustands (zb die Verminderung von Schmerz durch Medikamenteneinnahme oder die Einstellung körperlicher Aktivität) - Mangel an Verstärkung gesunden Verhaltens (zb Arbeit = gut für die Ablenkung des Schmerzes, körperliche Aktivität) Diese Lernprozesse können chronische Schmerzen in Abwesenheit von nozizeptivem Einstrom aufrechterhalten. -> Studie von Breitenstein, Flor & Birbaumer (1994): Die Verweildauer im Kaltwassertest ist etwa 4 x länger bei Personen, dessen Partner nicht verstärkend ist!!
• Wo ist der Ausgangspunkt für körpereigene Schmerzhemmung? Beim Periaquäductalen Grau. Der PAG ist eine Schaltstelle der absteigenden Bahnen des ZNS. Dort gibt es viele Rezeptoren die endogene Opiate ausschütten und so die Schmerzwahrnehmung inhibieren (-> analgetische Effekte endogener Opiate). Man kann den PAG zb elektrisch reizen und dann inhibiert man Schmerzwahrnehmung. Der PAG befindet sich im Mittelhirn.
• Was sind Inhalte einer kognitiv-behavioralen Schmerztherapie? - Psychoeduktation (erklären, wie das ganze um den Schmerz aufgebaut ist) - Vermittlung eines Schmerzmodells - Stress-Spannung-Schmerz-Kreis - Erklärung schmerzverstärkender Faktoren - Wenig aktive Verarbeitung von Stress-Situationen und von Problemen der Erkrankung - Unangemessene Aktivitäten - Vermittlung und Einübung von gesunden Einstellungen und Problemlösefertigkeiten
• Kognitiv-verhaltenstherapeutische (KVT) Studie mit chronischen Schmerzpatienten (Thieme et al., 2006): - KVT Gruppentherapie mit 15 Sitzungen im Vgl. zu operanter Schmerztherapie (hier Augenmerk auf Dissoziation zw SchmerzVERHALTEN und SchmerzWAHRNEHMUNG; in dieser Therapie lernt man gutes Schmerzverhalten) und einer sozialen Diskussionsgruppe. - 5 Patienten mit ihren Partnern in je einer Interventionsgruppe - Partner nahmen an der 1., 5., 9., und 13. Therapiesitzung teil - Jede Gruppe wurde von einem Verhaltenstherapeuten und einem Co-Therapeuten geleitet Gemessen wurden Physische Beeinträchtigung, Schmerz, Affektive Verstimmung und Anzahl der Arztbesuche 12 Monate nach Therapie. Ergebnisse: bei der KVT und der operanten Schmerztherapie zeigte sich bei allen gemessenen Variablen eine Abnahme. Stärktste Abnahmen für operante Therapie (ausser bei affektiver Verstimmung da ist KVT besser)! Bei der sozialen Diskussionsgruppe, in der über Schmerzen diskutiert wurde, zeigte sich bei allen Variablen eine Zunahme!!

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