Psychiatrie FA (Fach) / F6 (Lektion)

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• Persönlichkeitsstörung? Von einer PS spricht man, wenn bestimmte Eigenschaften, Verhaltensweisen, affektive Reaktionen oder Denkmuster einer Person derart ausgeprägt sind, dass sie ein flexibles, wechselnden Situationen und Umgebungsbedingungen angemessenes Verhalten behindern Die mit der PS verbundenen Einstellungen und Verhaltensweisen weichen dabei deutlich von den Erwartungen des soziokulturellen Umfeldes ab. Die Person neigt dazu, unter verschiedenen Gegebenheiten immer wieder mit denselben Strategien zu reagieren, egal ob sie helfen, die Situation zu bewältigen oder nicht. Es entsteht ein erhebliches Leiden bei der Person selbst oder ihrer Umgebung. Charakterisch ist, dass die Verhaltens- und Denkmuster von der Person meist nicht als störend oder krankhaft erlebt werden, also Ich-synton sind.
• Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung: Deutliche Abweichung der Verhaltensmuster des Betroffenen von den kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben Abweichung in mehr als einem der folgenden Bereiche: Kognition, Affektivität, Impulskontrolle, zwischenmenschliche Beziehungen. Verhalten in Situationen oft unzweckmäßig und unflexibel, daher entstehender Leidensdruck. Stabile Abweichung von langer Dauer mit Beginn im späten Kindesalter oder Adoleszenz. Abweichung kann nicht durch andere psychische Erkrankungen erklärt werden und Ausschluss einer organischen oder funktionellen Störung des Gehirns.
• Zuordnung der PS im triadischen System? Im triadischen System wurden die PS den psychogen Störungen zugeordnet, wie auch die Neurosen.Sie wurden als abnorme Persönlichkeiten oder Psychopathien bezeichnet.In der psychoanalytischen Tradition nannte man sie Charakterneurosen.
• Gefahr der Stigmatisierung durch die Diagnose PS? Die betroffene Person wird durch ihre interaktionellen Schwierigkeiten als Störungsursache gesehen. Wichtig ist daher der Respekt vor der Andersartigkeit des Gegenübers und der Versuch des Nachvollzugs der subjektiven Gründe für sein Verhalten.
• Multiaxiale Diagnostik der PS? Im DSM-IV werden die PS auf der Achse 2 von insgesamt fünf Achsen gesondert erfasst, was bedeutet, dass eine PS zusätzlich zu psychischen Erkrankungen der Achse 1 (affektive Störung, neurotische Störung, Anpassungsstörung) erfasst werden kann.
• Welche Cluster gibt es bei den PS? Der DSM-V unterscheidet drei Cluster:Cluster A: "exzentrisch, sonderbar"Cluster B: "dramatisch, emotional. launisch"Cluster C: "ängstlich"
• Was ist das Fünf-Faktoren-Modell? Das Fünf-Faktoren-Modell (Big Five) beschreibt die Wesensmerkmale einer Persönlichkeit in fünf Dimensionen: Extraversion/Introversion: (nach außen oder nach innen gerichtetes Verhalten und damit das Ausmaß der Kontaktfreudigkeit) Neurotizismus: (das Maß an Überempfindlichkeit) Offenheit: (Fähigkeit aus neuen Erfahrungen zu lernen) Gewissenhaftigkeit: (Sorgfalt des Umgangs mit Anforderungen und Aufgaben) Soziale Verträglichkeit: (das Ausmaß an aggressivem oder streitsüchtigem Verhalten)
• Epidemiologie der PS Prävalenz in Deutschland ca. 11% Frauen und Männer gleich häufig es bestehen deutliche Unterschiede bei den Formen der PS hinsichtlich der Geschlechterverteilung (dissoziale und anankastische PS häufiger bei Männern, Borderline, ängstlich-vermeidend, dependente PS eher bei Frauen) 40-60% bei Pat. in psychischer Behandlung Cluster B PS gehen häufig mit Suchterkrankungen einher Cluster C PS leiden sehr häufig auch am somatoformen Störungen
• Verteilung der PS in die einzelnen Cluster: ICD-10: Cluster A: paranoide PS, schizoide PS Cluster B: dissoziale PS. emotional instabile PS (impulsiv und Borderline-Typ), histrionische PS Cluster C: ängstliche PS, anhängige PS, anankastische PS nach ICD-10 F21 schizotype Störung (Cluster A) entspricht schizotypische PS (DSM-IV) DSM-IV Cluster A: paranoide PS, schizoid PS, schizotypische PS Cluster B: antisoziale PS, Borderline-PS, histrionische PS, narzisstische PS Cluster C: selbstunsichere PS, anhängige PS, zwanghafte PS
• Ätiologie der PS Zusammenfassend lassen sich biologische, genetische und psychosoziale Faktoren zu einem Diathese-Stress-Modell der PS integrieren.
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• Diagnostik der PS erste Akzentuierung der Persönlichkeit oft schon im Erstgespräch Fremdanamnese in der Regel erforderlich des Weiteren standardisierte Untersuchungsinstrumente (z. B. SKID-II) Merksatz: wenn eine akute psychische Erkrankung (Achse 1) besteht, sollte die Diagnostik einer PS so lange zurückgestellt werden, bis die Achse-1-Störung (beispielsweise depressive Störung oder somatoforme Störung) weitgehend oder vollständig remittiert ist. Bei Therapieresistenz einer Achse-1-Störung sollte jedoch bereits frühzeitig an das mögliche gleichzeitige Vorliegen einer PS gedacht werden. Des Weiteren sind die allgemeinen Kriterien der Diagnosestellung einer PS zu beachten: Abweichung von der sozialen Norm (Kognition, Affektivität, Impulskontrolle und zwischenmenschliche Beziehungen), unflexibel in Situationen, persönlicher Leidensdruck, Beginn im Kindesalter bzw. frühe Adolenzenz, keine andere Ursache möglich).
• Therapie der PS Psychotherapie: Strukturmerkmale einer PT bei PS: Diagnostik und Therapievereinbarung Aufbau einer therapeutischen Beziehung Verbesserung psychosozialer Kompetenzen Strukturierung des psychosozialen Umfeldes Bearbeitung dysfunktionaler Verhaltensmuster und Persönlichkeitsstile Ressourcenorientierung Transfer in den Lebensalltag Supervision des Therapeuten Pharmakotherapie: einerseits zur Behandlung einer komorbiden psychischen Erkrankung. CAVE: eine komorbide Erkrankung wie beispielsweise eine depressive Episode oder eine Suchterkrankung dürfen nicht übersehen werden. andererseits zur Behandlung der PS an sich (z.B. atypische Neuroleptika bei Borderline-PS beispielsweise) außerdem ggf. zur Behandlung symptomatischer Teilaspekte der PS (z.B. SSRI oder Lithium zur Verringerung der Aggressivität bei dissozialer PS)
• Verlauf und Prognose der Behandlung von PS Die meisten PS nehmen einen chronischen Verlauf, wobei der Grad der Beeinträchtigung sehr unterschiedlich sein kann. Etwa 1/3 der Pat. sollen einen langfristig ungünstigen Verlauf mit massiven psychosozialen Beeinträchtigungen haben. Es besteht ein um 2-6% erhöhtes Suizidrisiko. Ca. die Hälfte aller PS-Pat. profitiert deutlich von einer PT.
• Ängstlich-vermeidende PS Cluster C:ICD-10: ängstliche (vermeidende) PS F60.6DSM-IV selbstunsichere PS Menschen mit ängstlich-vermeidender bzw. selbstunsicherer PS haben große Angst vor negativer Bewertung oder Ablehnung in sozialen Kontakten. Sie erleben sich selbst als minderwertig. Hauptmerkmale der ängstlich-vermeidenden (=selbstunsicheren) PS sind Gefühle der Unzulänglichkeit, eine Überempfindlichkeit gegenüber Kritik und die daraus resultierende soziale Hemmung. Komobidität: häufig Angststörung, Zwangsstörung, depressive Symptome, somatoforme Störung. Epidemiologie: ca. 1% Ätiologie: genetisch bedingte erhöhte Ängstlichkeit, Störung der Autonomieentwicklung, Fehlen positiver Erfahrung bei der Bewältigung sozialer Situationen. DD: soziale Phobie, schizoide PS, dependente PS Therapie: Vermittlung sozialer Fertigkeiten, Strategien zur Angstbewältigung und der Korrektur dysfunktionaler Selbsteinschätzung.
• Abhängige PS ClusterC:ICD-10: F60.7DSM-IV Synonym: asthenische PS Symptomatik: Hauptmerkmal ist das überdauernde Muster, sich in Beziehungen immer wieder auf "überlegene, starke, führende" Menschen zu verlassen, eigene Wünsche zurückzustellen und ihnen die Entscheidung zu überlassen. Die größte Angst ist die Angst, verlassen zu werden. Hauptmerkmal: der anhängigen (asthenischen) PS ist ein Gefühl von Hilflosigkeit und Schwäche, was sich in extrem unterwürfigem und anklammerndem Verhalten sowie dem übermäßigen Bedürfnis, umsorgt zu werden, äußert. Komorbidität: Angststörungen, depressive Syndrome, Suchterkrankungen, Zwangsstörungen, andere PS. Ätiologie: überfürsorgliche oder vernachlässigende Eltern behindern bei einem ängstlichen Kind, dass es autonome Lernprozesse macht und eigene Handlungsfähigkeit entwickelt. Epidemiologie: 1% DD: ängstlich-vermeidende PS. Therapie: Verbeserung der Eigenwahrnehmung, Vermittlung sozialer Kompetenzen, Modifikation verzerrter Kognitionen.
• Anankastische (zwanghafte) PS Cluster C:ICD-10: F60.5 anankastische (zwanghafte) PSDSM-IV: zwanghafte PS Symptomatik: Menschen mit einer anankastischen PS sind oft Pflichtbewusst und korrekt, aber unflexibel, pedantisch und eigensinnig. Sie zeichnen sich durch ein hohes Maß an Perfektionismus aus, verlieren sich aber oft in Details. Diese Menschen orientieren sich stark an Normen und Systemen. Hauptmerkmale: der anankastischen PS sind die ständige Beschäftigung mit Ordnung, Perfektionismus und Kontrolle sowie eine übertriebene Orientierung an Normen, Regeln und Systemen auf Kosten genussvoller Aktivitäten und zwischenmenschlicher Beziehungen. Komorbidität: Depressionen, Angsterkrankungen, somatoforme Störung. (Merke: Komorbidität mit der Zwangsstörung ist gering <10%) Epidemiologie: 2% Ätiologie: Es liegt ein tief verwurzeltes Insuffizienzerleben zugrunde mit Verdrängung aggressiver oder nicht normkonformer Wünsche und Impulse. Durch einen rigiden strengen Erziehungsstil konnte sich nur eine geringe Selbstachtung entwickeln. DD: Zwangsstörung. Anankastische Verhaltensweisen können auch bei Depressionen und hirnorganischen Erkrankungen wie vaskuläre Demenz oder M. Parkinson auftreten. Therapie: Erfassung dysfunktionaler Kognitionen und Aktivierung der dazu gehörenden Emotionen, Entspannungsverfahren.
• Dissoziale (antisoziale) PS Cluster B:ICD-10: F60.2 dissoziale PSDSM-IV: antisoziale PS Hauptmerkmale der dissozialen (antisozialen) PS sind Impulsivität ohne Rücksicht auf Folgen, eine geringe Frustrationstoleranz, ein Mangel an Empathie, Schuldbewusstsein und Verantwortungsbewusstsein, was sich in der Missachtung und Verletzung der Rechte anderer äußert. Haufig sind rasch wechselnde Beziehungen und eine hohe Risikobereitschaft. Komorbidität: Suchterkrankungen und Substanzmistrauch (>30%), andere PS. Epidemiologe: 1-2% der Frauen, 3-7% der Männer. Ätiologie: biologische Faktoren (hohe Konkordanz bei eineiigen Zwillingen), Suchterkrankungen der Eltern, Komplikationen in der Schwangerschaft und unter der Geburt, serotonerge Minderfunktion. DD: narzisstische PS (antisoziale PS verstoßen bewusst gegen Normen, narzisstische PS erwarten, dass sich ihre Grandiosität darin widerspiegelt, dass Normen für sie nicht gelten). Therapie: sehr schwierig, da die PT oft fremdbestimmt, bspw. wegen einer gerichtlichen Auflage, begonnen wird. Elemente der Therapie sind: Verbesserung der Spannungstoleranz, Aufmerksamkeits-Fokussierung, Entwicklung von Empathie. Günstige Prognose bei Abbruch der früheren Beziehungen.
• Histrionische PS Cluster B:ICD-10: F60.4DSM-IV Symptomatik der Begriff der histrionischen PS ersetzt den alten, sehr negativ bewerteten, Begriff der hysterichen PS. Er bezeichnet eine Persönlichkeit, die durch theatralisches, dramatisch wirkendes Verhalten und eine übertriebene Emotionalität auffällt. Diese Menschen streben nach Anerkennung und Lob und wollen im Mittelpunkt stehen. Hauptmerkmale: der histrionische PS sind übermäßige Emotionalität, Expressivität, impressionistischer Denkstil und aufmerksamkeitsheischendes Verhalten mit dem Bestreben, stets im Mittelpunkt des Geschehens zu stehen. Komorbidität: depressive Episode, Angststörung, Zwangsstörung, Essstörung, Substanzmissbrauch, somatoforme Störung. Epidemiologie: 2-3% Ätiologie: Die Primärpersönlichkeit der Betroffenen, wie Extraversion und Lebhaftigkeit, steht im Zusammenspiel mit einem elterlichen Erziehungsstil, der dieses Verhalten verstärkt und der nicht zu negativen Konsequenzen für das Verhalten führt. DD: dependente PS (geraten bei Krisen wie bspw. Trennungen in ein eher unterwürfiges Muster, während histrionische Persönlichkeiten theatralische und dramatische Mittel einsetzen) Therapie: kognitive und verhaltentherapeutische Strategien fokussieren die Modifikation des impressionistischen Denkstils bzw. den Aufbau adäquater Kommunikationsstrategien.
• Narzisstische PS Cluster B:nicht im ICD-10DSM-IV Symptomatik: diese Menschen sind von Phantasien der Grandiosität eingenommen. Ihre Grundannahme besteht darin, etwas Besonderes zu sein und daher eine Sonderbehandlung zu erwarten. Hauptmerkmale: der narzisstischen PS sind Gefühle der Großartigkeit, das Bedürfnis nach Bewunderung und "Selbstverherrlichung" sowie mangelnde Empathie für andere bei gleichzeitig fragilem Selbstwerterleben. Komorbidität: depressive Episode, Alkohol- und Drogenprobleme, soziale Phobie, somatoforme Störung. Große Überschneidungen mit anderen PS, vor allem der histrionischen PS. Epidemiologie: <1% Ätiologie: lerntheoretisch orientierte Modelle betonen den ungünstigen elterlichen Erziehungsstil, das Kind vor der Konfrontation mit der Realität oder vor den Reaktionen anderer in Schutz zu nehmen, im Sinne von das Kind sei etwas Besonderes, was in der späteren Interaktion von anderen Person ständig hinterfragt wird, was zu Kränkung und Wut beim Betreffenden führt. DD: histrionische PS, andere PS, Manie und bestimmte organische Störungen (pathologische Selbstüberschätzung) Therapie: Verbesserung der Empathiefähigkeit, Beratungs- und Coachingstrategien.
• Paranoide PS Cluster A:ICD-10 F60.0DSM-IV Hauptmerkmale: der paranoiden PS sind ein tiefes Misstrauen und Argwohn gegenüber anderen Menschen, deren Motive grundsätzlich als böse oder diskriminierend interpretiert werden. Diese Menschen reagieren in Partnerschaften oft eifersüchtig und sind extrem empfindlich und nachtragend. Komorbidität: depressive Episode, Angststörungen, Zwangsstörung, andere PS. Kurze psychotische Dekompensationen in Krisen und Übergänge in eine wahnhafte Störung sind möglich. Epidemiologie: 1,5-3%, Männer häufiger als Frauen. Ätiologie: paranoide Muster stellen eine Bewältigungsstrategie für Schamgefühle wegen der eigenen Unzulänglichkeit dar. Diese Gefühle werden auf primäre Bezugspersonen zurückgeführt. DD: paranoid-halluzinatorische Schizophrenie, wahnhafte Störung, organische Erkrankungen, chronische Drogen- und Alkoholeinnahme. Therapie: Identifikation und Modifikation der dysfunktionalen Grundannahmen des Pat.
• Schizoide PS Cluster A:ICD-10: F60.1DSM-IV Hauptmerkmale: sind Einzelgängertum, Isoliertheit, Distanziertheit, eingeschränkte emotionale Ausdrucksfähigkeit und ausgeprägte Autonomiebestrebungen in sozialen Beziehungen. Komorbidität: andere PS, depressive Syndrome, Angststörungen, somatoforme Störung. Epidemiologie: 0,5-1,5%, selten. Ätiologie: bislang keine eindeutigen Modellvorstellungen bekannt. DD: andere PS, organische Erkrankungen, anhaltender Drogenkonsum. Therapie: Verbesserung der Wahrnehmung seiner Emotionen, seines Körpers und seiner Sinnesqualitäten, sehr schwierig.
• Schizotypische PS (=schizotype PS) Cluster A:ICD-10: F21 schizotype StörungDSM-IV: schizotypische PS Unfähigkeit des Beziehungsaufbaus, merkwürdig verschrobene Verhaltensweisen, eigenwilliger Denkstil, oft mit magischen Denkinhalten. In der ICD-10 den Schizophrenien und anderen psychotischen Störungen zugeordnet. Die Störung soll bei bis zu 3% der Bevölkerung vorkommen.
• Borderline PS Cluster B:ICD-10: F60.31 Emotional instabile PS vom Borderline-TypDSM-IV: Borderline-PS Im ICD-10 gibt es noch zusätzlich IF60.30 = emotional instabile PS vom impulsiven Typ (aggressiv, reizbar, explosiv) Hauptmerkmale: der Borderline PS sind eine Störung der Affektregulation, Impulsivität sowie Instabilität des Identitätserlebens und zwischenmenschlicher Beziehungen, was sich in Form von Spannungszuständen, Selbstverletzungen, rezidivierender Suizidalität oder aggressiven Durchbrüchen äußert. Komorbidität: zusätzliche psychische Erkrankungen sind bei BPS sehr häufig, z B. depressive Symptome (98%), Angststörungen (90%), Alkohol- und/oder Drogenmissbrauch (50%). Des Weiteren: Schlafstörungen. Essstörungen, Zwangsstörungen, andere PS. Epidemiologie: 2%. ca. 3% aller jungen erwachsenen Frauen und ca. 1% aller Männer. Die Suizidrate ist ca. 50-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Etwa 8-10% der Pat. sterben durch Suizid. Die Ätiologie ist bisher nur teilweise verstanden: Psychosoziale Risikofaktoren für die Entwicklung einer BPS sind: weibliches Geschlecht, frühe Traumatisierung, Gewalterleben im Erwachsenenalter (70% der Pat. berichten über sexuelle Gewalt in der Kindheit, 60% über körperliche Gewalt, 40% über schwere Vernachlässigung). biologisch: genetischer Einfluss scheint bei affektiver Labilität, Impulsivität und dissoziativen Zuständen als gesichert. Das Zusammenspiel der ätiologischen Faktoren führt zu einer Störung des assoziativen Lernens und zur Entwicklung dysfunktionaler Grundannahmen und Schemata, was dann in inadäquaten Bewältigungsstrategien mündet. Diese Bewältigungsstrategien bringen nur kurzfristige Linderung und verhindern, dass positive adäquate Lernerfahrungen gemacht werden und damit auch, dass frühere traumatische Erlebnisse verarbeitet werden können. Diagnose: Störungen in den Bereichen Affektivität, Impulsivität, Kognition und im interpersonellen Bereich, spezielle Testdiagnostik (z. B.: DIB-R: diagnostisches Interview für das Borderline-Syndrom). Merke: bei wiederholter Suizidalität, Selbstverletzungen, selbstschädigenden Verhaltensweisen und emotionalen Spannungszuständen immer an eine BPS denken. DD: Probleme können sich in der Abgrenzung gegenüber depressiven Syndromen, Suchterkrankungen, Essstörungen und anderen PS. DD: an artifizielle Störung denken (sehr selten): hier fügt sich der Betreffende heimlich selbst Verletzungen zu, um als organisch erkrankt zu gelten und behandelt zu werden. Verlauf und Prognose: unbehandelt eher ungünstige Prognose Suizidrate von 8% behandelte Pat. sollen einen besseren Langzeitverlauf haben nur etwa 50% der Pat. sprechen auf die Therapien an.
• Borderline PS - Therapieformen: Psychotherapie: DBT (=dialektisch behaviorale Therapie). die DBT stellt eine Form der kognitiven Verhaltenstherapie dar, erweitert um weitere Elemente, wie bspw. das Fertigkeitentraining. Typisch ist die Hierarchisierung der Behandlungsziele in Vorbereitungsphase (Information über Behandlungsmöglichkeiten), erste (Reduktion von suizidalem oder parasuizidalem Verhalten, Fertigkeitentraining zum besseren Umgang mit Gefühlen, Erhöhung der emotionalen Belastbarkeit), zweite (Bearbeitung der Folgen traumatischer Erlebnisse) und dritte Therapiephase (traumatische Erlebnisse als Teil der eigenen Person betrachten können). MBT (Mindfulness Based Therapy) beruht auf einem analytischen Entwicklungsmodell SFT (=Schemafokussierte Therapie für BPS) TFT (=übertragungsfokussierte Therapie = Transference Focussed Therapy). Hier liegt der Behandlungsschwerpunkt auf der Arbeit mit Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen. Die BPS wird als Regression auf das 2.-4. Lebensjahr verstanden. Das Verfahren soll zu einer Nachreifung führen. Pharmakotherapie: zur Behandlung komorbider Erkrankungen wie depressive Episode oder zur Behandlung bestimmter Symptome der BPS. Keine spezifische Medikamentenzulassung: SSRI können affektive Labilität, Angst und Wut bessern mood stabilizer wie Valproinsäure atypische Neuroleptika (Olanzapin, Aripiprazol, Quetiapin, Risperidon, Clozapin Cave: Benzodiszepine nur kurz in begründeten Einzelfällen wegen des erhöhten Suchtrisikos
• Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle? F63.0 pathologisches Spielen F63.1 Pyromanie F63.2 Kleptomanie F63.3 Trichotillomanie (pathologisches Haareausreißen) Gemeinsam ist den Störungen der Impulskontrolle das wiederholte Auftreten sowie der unkontrollierbare Impuls und die unkontrolloerbare Handlung. Es entsteht ein Gefühl der Euphorie, der Lust oder der Erleichterung. Charakteristisch sind das fehlende Motiv sowie der typische Spannungsaufbau und -abbau. Ätiologie: ist ungeklärt. Vermutet werden Lernprozesse, Persönlichkeitsfaktoren, neurobiologische Faktoren sowie die Störung der Impulskontrolle als Ausdruck einer anderen psychischen Erkrankung z. B. einer affektiven oder dissoziativen Erkrankung. DD: von diesen Erkrankungen müssen Verhaltensweisen mit Vorsatz abgrenzt werden. Des Weiteren muss ausgeschlossen werden, dass die Verhaltensweise nur während einer anderen psychischen Erkrankung auftritt z. B. Brandstifung bei Schizophrenie, Stehlen oder Spielen während einer Manie. Therapie:  Psychotherapie: Verhaltenstherapeutische Massnahmen, z. B. Verbesserung der Affektregulation Pharmakotherapie: vorrangig AD und hier SSRI.

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