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Pharmakologie (Fach) / Antihypertonika (Lektion)
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- Angriffspunkte der Diuretika am Tubulus System proximal > Carboanhydrase > Carboanhydrasehemmer Henle-Schleife > Na+K+2Cl-Carrier > Schleifendiuretika frühdistal > Na+Cl-Kotransporter > Thiaziddiuretika spätdistal > Mineralkortikoidrezeptor > Spironolacton / Na+Kanäle > kaliumsparende Diuretika >> je weiter distal ein Diuretikum angreift, umso schwächer ist seine Wirkung
- Regulation der GFR und Diurese Angiotensin2 vermitttelt über AT1-Rezeptor : Vasokonstriktion der Vas efferens erhöht Freisetzung von ADH, Aldosteron, hemmt Freisetzung von Renin Aldosteron: induziert im spätdistalen Tubulus die Expression der Na+K+ATPase (Na Rückresorption / K Sekretion) Prostaglandine: modulieren COX abhängige Nierenfunktion (steigert GFR und Durchblutung)
- Diuretika Dosis/Wirkungs-Beziehung high-ceiling-Diuretika: Schleifendiuretika, Dosis-Wirkungs-Beziehung Dosissteigerung bewirkt Wirkungssteigerung low-ceiling-Diuretika: Thiazide, Kaliumsparer, flache Dosis-Wirkungsbeziehung keine Iwrkungssteigerung durch Dosissteigerung
- Carboanhydrase Hemmstoffe Acetazolamid Inidkation: Glaukom und Höhenkrankheit (Kompensation der respiratorischen ALkalose durch induzierte metabolische Azidose) starker Elektrolyt und Bicarbonatverlust
- Schleifendiuretika Furosemid, Torasemid, Piretanid Hemmung Na+K+2Cl- Cotransporter Indikation: Ausschwemmung kardialer und hepatischer Ödeme, akutes Lungen- oder Hirnödem, auch bei Nierenkrankheit nutzbar NW: Kalium-Verlust , Osteoporose durch Ca++ Verlust, Muskelkrämpfe durch Mg+Verlust, reversible Ototoxizität, Rebound Effekt hoch
- Thiaziddiuretika Hydrochlorothiazid (HTC), Xipamid Hemmung Na+K+Cotransporter im distalen Tubulus (hemmt in hohen Dosen Carboanhydrase) low-ceiling verlieren ihre WIrkung bei GFR < 30ml/min Indikation: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Ödeme NW: Dislipoproteinämie, eryktile Dysfunktion, K+Verlust, Hyperglykämie kein starker Rebound Effekt!
- Kaliumsparende Diuretika Triamteren, Amilorid (nur in Kobinatiion mit HCT aufgrund der Hyperkaliämie) blockieren ALddosteron abhängigen Na+Kanal am distalen Tubulus und Sammelrohr > geringe Na+ Rückresorption (Diurese) und gehemmte K+Sekretion Indikation: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Ödeme, diuretikainduzierte K+Verluste NW: HYPERKALIÄMIE (Arrhytmie Gefahr), Ausbildung megaloblastären Anämie Risikofaktoren: Komedikation mit ACE-Hemmern, COX-Inhibitoren, Sartanen kaliumhaltige Nahrungsmittel Mikroalbuminurie bei Diabetes azidotische Stoffwechsellage eingeschränkte Nierenfunktion
- Aldosteron-Antagonisten Spironolacton, Eplerenon binden an MR und verhindern Aldosteron-Wirkung (keine Na+ Rückresorption oder K+Sekretion) Eplerenon verhindert durch gesenkte Aldosteron-Konzentration Fibrosierung des Myokards bei Herzinsuffizienz Indikation: Hyperaldosteronismus, Herzinsuffizienz cave: Spironolacton hat starke Interaktion mit Sexualhormon-Rezeptor und verursacht entsprechende NW NW: Hyperkaliämie, Hyponatrieämie, Niereninsuffiziens, Schwangerschaft
- DIuretika Kombinationen Schleifendiuretika + Thiazide : Natriurese, Escape verhinderung ACE-Hemmer + Aldosteron-Antagonisten: Besonders wirksam bei Herzinsuffizienz, da Vor- bzw Nachlast gesenkt wird (Cave Hyperkaliämie) Thiazide + Kaliumsparer: Hypokaliämie Schleifendiuretika + Aldosteron-Antagonisten: Leberzirrhose
- ACE-Hemmer Ramipril, Captopril,Enalapril Hemmung Angiotensin-Converting-Enzyme der Lunge > verminderte Angiotensin2-Blidung und Bradykinin-Abbau Auswirkungen: Aufhebung der Angiotensin 2 vermittelten Katecholaminfreisetzung, erhöhte Reninfreisetung, Senkung ALdosteron- und AHD-Produktion mehr Bradykinin > mehr vasoaktives NO und Prostacyclin Indikation: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Postinfarktphase, diabetische Nephropathie NW: Trockener Reizhusten durch gehemmten Bradykinin-Abbau, Angioödem, Hyperkaliämie Kombination mit Kaliumsparenden Diuretika vermeiden !! KI: Nierenaterienstenose, Schwangerschaft, angioneurotisches Ödem
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- Abbau ACE-Hemmer Ramipril, Tandolapril, Fosinopril renal und hepatisch Spirapril, Moexipril, Temocapril rein hepatisch Captopril, Enalapril, CLizapril rein renal
- Auswirkungen von Bradykinin Entstehung chronischer Schmerzen über B1 Rezeptor Vasodilatation durch No und Prostacyclin Bildung über B2 Rezeptor anti-atherossklerotische Wirkung
- AT1-Antagonisten (Sartane) Lorsatan, Candesartan selektive AT1-Blockade durch kompetetive Hemmung erhöhte Reninfreisetung führt zur vermehrten Angiotensin 2 -Blidung und Stimulation des nicht blockierten AT-2-Rezeptors (lokal erhöhte Bradykininkonzentration) Indikation: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Nephropathie, Postinfarktphase Lorsatan über CYP2C9 in stärker wirksamen Metaboliten verstoffwechselt sehr gute Verträglichkeit
- ß-Blocker Blockade von ß1 am Herzen > negativ iono, chrono-, bathmotrop Hemmung der Sympathikusaktivität und der Reninfreisetzung CAVE: ISA (intrinsisch sympathomimetische Aktivität) > partielle Antagonisten, aber adrenerg stimulierend WIrkung (ß Upregulation) Lipophilie: positive Effekte bei Prognose der Herzinsuffizienz zusätzlich vasodilatatierende Eigentschaften: a1 Blockade (Carvedilol), ß-Stimulation (Celiprolol), NO-Freisetzung (Nebivolol) Indikation: arterielle Hypertonie, KHK, tachykarde Herzrhyhtmusstörungen, Tremor, Migräne, Glaukom, Hämangiome, Herzinsuffizienz, Hyperthyreose CYP2D6-Polymorphismus beachten !!!!! ZOK Präparate mit Mortalitätssenkung bei Herzinsuffizienz NW: Bradykardie, Herzinsuffizienz, Überleitungsstörungen, Asthmaanfall, Hypoglykämie, zentralnervöse Störung, Potenzstörung
- KI ß-Blocker absolut: Asthma bronchiale, akute Herzinsuffizienz, Bradykardie, AV Block Grad 2 und 3 relativ: COPD, AV-Block Grad 1, pAVK
- Calcium-Kanal-Blocker reversible Blockade spannungsabhängiger L-Typ-Calciumkanäle (verminderte intrazelluläre Calciumkonzentration) Abnahme Kontraktionskraft, AV-Überleitung und Herzfrequenz, sinkender peripherer Widerstand Indikation: arterielle Hypertonie, hypertensiver Notfall, Angina, Raynaud, tachykarde Rhytmusstörungen NW:Schwindel, Kopfschmerz, Flush, Diuretikaresistente Knöchelödeme, AV-Block KI: instabile Angina pectoris, Z.n. HI Verstoffwechslung: CYP3A4
- Calcium-Kanal-Blocker Gruppen Dihydropyridine (Nifedipin-Typ) Phenylalkylaminderivate (Verapamil Typ) Benzothiazepinderivate (Diltiazem Typ) Nifedepin Typ wirkt vorallem in Peripherie / Verapamil und Diltiazem auch am Herzen > verursachen keine reflektorische Tachykardie !!!!
- Reserve Antihypertensive a1-Blocker (Doxazosin, Prazosin, Urapidil > hypertensiver Notfall, zusätzlich 5HT1 Stimulation) a2 Agonisten (Clonidin, a-Methyldopa, Moxonidin) Dihydrazalin Minoxidil (K+Kanal-Öffner) Reserpin (hemmt vesikulären MAOtransporter)
- Therapiestrategien einschleichender Beginn Nonresponder bei Monotherapie bis zu 50% sinvolle Dreierkombination: 1 Wirkstoff: Diuretikum 2. Wirkstoff: ACE-Hemmer / AT1-Antagonist / ß-Blocker / Antisympathotonikum 3. Wirkstoff: Ca++-Kanal-Blocker
- Medikation hypertensiver Notfall Glyceroltrinitrat Nifedipin oder Nitrendipin (KI: Angina pectoris) Urapidil Clonidin Furosemid (Niereninsuffiziens, Hirnödem / KI: Volumenmangel) Dihydralazin Natrimnitroprussid