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Pharmakologie (Fach) / Opioide (Lektion)

Pharmakokinetik und Stufen

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  • MOR (Wirkweise) wichtigste Vertreter spinale und supraspinale Analgesie Atemdepression Sedierung Euphorie, Sucht Obstipation Miosis
  • KOR (wirkweise) mäßige spinale Analgesie starke Sedierung ohne Atemdepression kaum im limbischen System und Hirnstamm exprimiert (Sucht, Atemdepression) bei Frauen verstärkt im Rückenmark exprimiert
  • Pharmakokinetik Anflutung im ZNS > lipophil, nicht-ionisiert Umverteilung in Peripherie > Wirkung sinkt nach 15-30min ab (deutlich kürzer als HWZ) Ausscheidung über CYP 450 Enzyme der Leber Toleranzentwicklung betrifft alle Wirkungen bis auf Obstipation und Miosis (Unterdrückung der OR-Synthese)
  • Indikationen Trauma Tumorschmerz postoperativer Schmerz Antitussiv
  • Opioidrefraktäre Schmerzen Kopfschmerz, Migräne Muskelkrämpfe neuropathische Schmerzen psychogene Schmerzen Ileus !!!! Koliken GIT
  • Nebenwirkungen Atemdepression (direkt proportional zur Analgesie) > vermindertes Ansprechen auf pCO2 Hypnosedierung > Sturzgefahr, Patienten sind wiedererweckbar (Bonzodiazepine) Senkung der Krampfschwelle (Hemmung GABA Freisetzung) Nausea und Emesis > D2 Antagonisten Mittel der 1.Wahl (MCP) Obstipation Spasmogene Wirkung > opioidinduzierter Harnverhalt (Prostatahyperplasie etc) kardiovaskuläre Wirkung ( Bradykardie und Blutdrucksenkung) Rigidität > Tonuserhöhung quergestreifte Muskulatur > besonders Thorax Miosis Hyperalgesie > besonders absetzen einer Langzeittherapie mit Morphin
  • Nicht Opioidanalgetika WHO-Sufe 1 NSAR <Salicylate < Essigsäurederivate (Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen) < COX2 Inhibitoren (Celecoxib, Valdecoxib) < Aniline < Pyrazolone
  • Nicht BtM pflichtige Opioide WHO Stufe 2 Tramadol Tilidin  und Naloxon Codein
  • Tramadol Racemat, hemmt NET und SERT Obstipation mäßig, Atemdepression und Kreislaufwirkung selten häufig Obstipation Indikation: mittelstarke Schmerzen CAVE: CYP2D6 Metabolismus, SSRI, Niereninsuffizient Gabe: i.v., i.m., rektal, s.c.
  • Tilidin Prodrug > in der Leber zu aktivem Nortilidin Kombinationspräparat mir Naloxon > Missbrauch und Obstipationsschutz Indikation: mittelstarke Schmerzen, auch chronisch Nebenwirkungen: Übelkeit, Toleranz, Abhängigkeit CAVE: wirkungslos bei Leberinsuffizienz
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  • Codein Prodrug > wird CYP2D6 abhängig zu Morphin synthetisiert Indikation: Kombination mit COX Inhibitor bei Akutschmerz (Regelschmerz), Antitussivum Nebenwirkungen: Obstipation Dihydrocodein > Retard, 1,5fache Wirkung von Codein
  • Loperamid Nebenwirkung Obstipation als Therapieziel bei nicht-bakteriellen Diarrhöen keine wirksame ZNS-Konzentration erreicht (Cave: Verapamil, CHinin)
  • CAVE Opiate allgemein MAO-Hemmer Serotonin-Syndrom bei SSRI Asthma / COPD Kinder unter 2Jahre mit unreifer BHS oder BHS-geschädigte Erkrankungen Penicillin in Hochdosis Neuroleptika, Epileptiker Parkinson-Patienten (Rigor) Ileus !!! nicht zu Mahlzeiten > dose-dumping
  • BtM pflichtige Opioide WHO-Stufe 3 Morphin Pethidin Piritramid Tapentadol Oxycodon Methadon / Levomethadon Hydromorphon Buprenorphin
  • Penthidin 0,1 hohe HWZ über 20h spasmolytisch Indikation: starke Schmerzen, Shiverring Nebenwirkungen: Kreislaufdepression besonders Neugeborene, Niereninsuffizienz, hoher First-pass-Effekt (CYP Interaktion)
  • Piritramid keine Akkumulation in der Peripherie > gute Steuerbarkeit gering emetisch, gering euphorisch, gering Kreislauf und Atemdepressiv Indikation: starke postoperative Schmerzen, PCA Nebenwirkungen: sedierend
  • Morphin Referenz-Opioid mit der Potenz 1 kein Goldstandard mehr starker First-pass-Effekt > nur 20-40 % Bioverfügbarkeit pKa 8 = 80 % ionisiert = langsam  anflutend Indikation: akute oder chonische schwere Schmerzen, Trauma, HI, Lungenödem, PCA, Tumorschmerz Nebenwirkungen: Histamin-Freisetzung (Bronchospasmus), Blutdruckabfall, Atemdepression, Sucht, Erbrechen, starke Obstipation Kontraindikation: Atemdepression, schere chronische Atemwegserkrankung chronische Überdosierung: Muskelzuckung, Sedierung
  • Oxycodon Prodrug > CYP3A4 und CYP2D6 abhängig zu stärker wirksamen Oxymorphon Indikation: starke viszerale und neuropathische Schmerzen, Lebr- und Niereninsuffiziente Patienten schnelles Wirkmaximum nach 1h, Retard parenteral Kombination mit Naloxon vermindert Obstipation
  • Methadon /Levomethadon hemmt SERT Abbau über CYP 3A4 Indikation: schwere Schmerzen, Substitutionstherapie, HeroinTherapie Nebenwirkungen:ebenfalls großes Suchtpotential
  • Hydromorphon hydrophiles Morphin-Derivat (vorteilhaft bei niedriger Plasmaeiweißkonzentration > Kachexie) 10 fach wirksamer als Morphin CYP unabhängiger Abbau > alte Menschen oder Leber- und Niereninsuffizienz
  • Buprenorphin Applikation als Pflaster möglich starker First-pass-Effekt bindet sehr lange an MOR, hemmt aber KOR > langsames Anfluten, keine Atemdepression, geringe Dyphorie und Obstipation bei starker Analgesie ! Ausscheidung unabhängig von Niere Indikation: Niereninsuffizienz, Heroin Entzug (Ausnahme: Höchstdosis Abhängige) schwer Antagonisierbar !! > Doxapram (unspezifischer Erreger)
  • Leber- bzw Nierenunabhängiger Abbau der BtM-pflichtigen Opioide Leberunabhängig: Tapentadol, Hydromorphon, Oxycodon geringe Akkumulation bei Niereninsuffizienz: Buprenorphin, Fentayl, Oxycodon, Hydromorphon
  • Wirkprofil Stufe-3-Opioide (Bezugsgröße Morphin) Tapentadol 0,02 Pethidin 0,1 Priritramid 0,7 Methadon 1,5 Oxycodon 2 Levomethadon 4 Hydromorphon 10 Buprenorphin 30 Fentanyl 100
  • Opioide als Narkotika Alfentanil > 3min bis Wirkeintritt / Wirkdauer 30min Fentanyl > 4min bis Wirkeintritt / Wirkdauer 20-30 min > Abbau durch CYP 3A4, Applikation als Pflaster, Lutscher, Spray Remifentanil > HWZ nur 7min / 1min bis Wirkeintritt / 10min Wirkdauer Sufentanil > 1000x stärker als Morphin / 3min bis Wirkeintritt / 30min Wirkdauer Cave: Atemdepression, Nachindikation am Narkoseende kann es zu einem Überhang kommen durch Rückverteilung
  • Opioid-Rezeptor-Antagonisten wirken allgemein gut gegen MOR-Agonisten aber schlecht gegen Buprenophin und Methadon Naloxon: antagonistisch an allen 3 Rezeptoren hebt Atemdepression und Analgesie gleichzeitig auf, löst sofort Entzugssymptome aus > nur parenteral (2% orale Bioverfügbarkeit), ggf Nachindikation (Wirkdauer 30-45min) Naltrexon: oral applizierbar, lange WIrkdauer Indikation: Opioid-induzerte Atemdepression, Vermeidung Missbrauch von Tilidin / Oxycodon, Abschwächung Opioid-bedingter obstipation, Entzugstherapie

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