psychiatrie (Fach) / allgemein3_Notfälle (Lektion)

Leucht

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• was sind erweiterter und gemeinschaftlicher Suizid? erweitert: andere werden mit (gegen ihren Willen) umgebracht (oft Mutter -> Baby) gemeinschaftlich: verabredet (oft ältere Paare)
• Epidemiologie Suizid ca. 10.000 pro Jahr in Deutschland Zahlen rückläufig vermutlich hohe Dunkelziffer unter 40 zweithäufigste Todesursache nach Unfällen ab 60 exponentiell ansteigend Männer 3 x so oft wie Frauen
• Epidemiologie Parasuizidale Handlungen ca. 250.000 in Deutschland Frauen 2-3 x öfter als Männer besonders jüngere Altersgruppen (15-25 jährige Mädchen)
• Stadien der suizidalen Handlung nach Pöldinger 1. Erwägung sozialer Rückzug selektive Wahrnehmung von Suiziden in Umwelt 2. Ambivalenz direkte Suizidankündigungen -> Hilferufe, Kontaktversuche 3. Entschluss indirekte Suizidankündigungen (z.B. überraschende Reispläne, Testament) Ruhe vor dem Sturm
• Ankündigung von Suizidhandlungen: wie häufig? 75% (direkt oder indirekt)
• Steuerungsfähigkeit in Zusammenhang mit Suizidphasen nach Pöldinger 1. Erwägungsphase: noch erhalten 2. Ambivalenzphase: aufgehoben 3. Entschlussphase: aufgehoben
• wann spricht man von einer "suizidale Pause"? wenn der Suizidhandlung in erster Linie das Bedürfnis nach Ruhe, Schlaf oder einer Unterbrechung im Leben zugrunde liegt und nicht die Selbsttötungsabsicht im Vordergrund steht.
• Hauptprädiktor für Suizidversuch (Wahrscheinlichkeit in %) Suizidversuch in Vorgeschichte 14-35% der Patienten wiederholen SV innerhalb von 2 Jahren
• Suizid Präventionsphasen Primärprävention: gesamtgesellschaftlicher Kontext (z.B. Vereinbarung des Presserats) Sekundärprävention: konkret, einzelner Mensch in akuter suizidaler Krise Tertiärprävention: Rezidivprophylaktische Maßnahmen
• woran orientiert sich die Beurteilung einer Notfallsituation an Leitsymptomatik, da genaue Diagnostik oftmals situationsbedingt nicht möglich ist
• psychiatrische Notfallsituationen Suizidalität Delir und Verwirrtheitszustände Erregungszustände Zustände mit verminderter psychomotorischer Reaktion Psychopharmakabedingte Notfälle
• Delir ICD-10-Kriterien Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit Störung der Kognition Wahrnehmungsstörung Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der Auffassung Beeinträchtigung des KZG psychomotorische Störungen (Agitiertheit) akuter Beginn und fluktuierender Verlauf affektive Störungen (Angst, Reizbarkeit, Apathie, Depressivität etc.) Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus, häufig nachtaktiv
• warum ist Delir Notfallsituation? akute Gefährdung durch: auslösende organische Ursache (Infektion, Intoxikation) vegetative Symptomatik hypertensive Entgleisung Krampfanfälle => überwachungspflichtig!
• was tun bei Delir? rasche Diagnose und Therpie der Grunderkrankung Fremdanamnese Medikamentenanamnese körperliche Untersuchung Laboruntersuchungen weitere apparative Diagnostik Symptomorientierte Therapie
• Symptomorientierte Therapie bei Delir Clomethiazol Antipsychotika (z.B. Pipamperon, Melperon, Haloperidol, Risperidon); cave: niedrigpotente NL mit anticholinerger Wirkung können Verwirrtheitszustand verstärken; NL insbesondere bei älteren Menschen nur kurzfristig einsetzen Benzos (cave: paradoxe Reaktion bei älteren Menschen) Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt ausgleichen
• Erregungszustand Kennzeichen deutlich vermehrter Antrieb Unruhe erhöhte Reizbarkeit affektive Enthemmung eingeschränkte Auffassungsfähigkeit eingeschränkte Zugänglichkeit für Gesprächsangebote mangelnde Kooperationsbereitschaft verminderte Impulskontrolle => ´verbale oder tätliche Aggressivität
• Erregungszustand Ursachen 1. Exazerbation schizophrene Psychose Manie Panikattacke agitierte  depressive Episode affektiver Durchbruch bei emotional instabiler PK 2. hirnorganisch Tumoren, frühkindliche Hirnschädigung, SHT 3. Intoxikationen Alkohol, Psychostimulanzien, Medikamente 4. Entzugssyndrome Alkoholentzugsdelir, Benzoentzug 5. somatische Grunderkrankungen Hyperthyreose, Hypoglykämie 6. akute traumatische Ereignisse Todesfall, Trennung, Unfall
• Erregungszustand, was tun? erste Maßnahmen: Gefährdungseinschätzung (Selbst-, Fremdgefährdung?) eindeutige Anweisungen geben weitere Hilfe anfordern evtl. Fixierung einleiten Deeskalation Reizabschirmung Diagnostik: gelegentlich nicht möglich, dann nur Beobachtung und Fremdanamnese Therapeutische Interventionen je nach vermuteter Ursache schnelles, durchdachtes Handeln (nicht durch andere unter Druck setzen lassen erst versuchen zur oralen Medikation zu überreden erst wenn dies nicht möglich und unabdingbar notwendig (d.h. keine anderen Maßnahmen getroffen werden können): schnelle Sedierung (je nach Ätiologie Sedativa i.v., Haldol i.m.)
• Zustände mit verminderter psychomotorischer Reaktion Stupor Mutismus
• Stupor Ursachen Katatone Schizophrenie Depressiver Stupor Organisch bedingter Stupor dissoziativer (psychogener) Stupor
• Katatonie klinisches Bild Stupor Mutismus Rigor Haltungsstereotypien Flexibilitas cerea keine Bewusstseinsstörung
• perniziöse (febrile) Katatonie klinisches Bild s. katatone Schizophrenie klinisches Bild zusätzlich: Fieber vegetative Entgleisung Akrozyanose -> lebensbedrohlich!
• was ist ein katatoner Bewegungssturm? plötzlicher Wechsel vom stupurös-katatonen Zustand in einen psychomotorischen Erregungszustand
• Therapie Katatonie initial Lorazepam oral falls nicht wirksam -> NL bei perniziöser Katatonie -> EKT (in spezialisiertem Zentrum, mit intensivmedizinischer Behandlung; auch wg. Ausschluss Enzephalitis und MNS wg. therapeutischer Konsequenzen -> katatones Dilemma)
• was ist das katatone Dilemma? DD zwischen katatonem Syndrom und malignem neuroleptischen Syndrom (MNS) bei vorliegen eines Stupors im Rahmen einer vorbekannten schizophrenen Erkrankung bei MNS wäre Gabe von Antipsychotika kontraindiziert
• depressiver Stupor klinisches Bild und DD Antriebshemmung affektive Resonanzfähigkeit bis zur Affektstarre gemindert Blickkontakt ist häufig möglich Gesamtausdruck nicht so bizarr wie katatoner Stupor DD demenzielle Erkrankung, andere organisch bedingte psychische Störungen
• Therapie depressiver Stupor Notfallintervention Lorazepam Überwachung wg. Suizidgefahr nach Diagnosesicherung Antidepressivum
• Diagnostik zum Ausschluss organisch bedingten Stupors klinische internistische und neurologisch Untersuchung Routinelabor EEG Bildgebung Liquordiagnostik
• organische Ursachen für einen Stupor Allgemeinerkrankungen: hepatische Enzephalopathie Myxödemkoma bei Hypothyreose entgleister Diabetes mellitus Urämie schwere Infektionskrankheiten Erkrankungen des ZNS: Enzephalitis Epilepsie akinetische Krise bei Parkinson-Syndrom weitere mögliche Ursachen: Intoxikationen NL-NW MNS
• welche psychopharmakabedingte Notfälle gibt es? akute neuroleptikainduzierte Dystonie MNS zentrales Serotoninsyndrom zentrales anticholinerges Syndrom Lithiumintoxikation
• akute neuroleptikainduzierte Dystonie, Symptome und Therapie akute extrapyramidalmotorische Symptome (Blickkrampf, Zungenschlundkrampf, Torticollis, Opisthotonus) besonders bei jüngeren Männern Therapie: Biperiden (ggf. parenteral)
• MNS Symptome EPMS, Rigor, Akinese aber auch Dys- und Hyperkinesien fluktuierende quantitative und qualitative Bewusstseinsstörung autonome Funktionsstörungen (Tachykardie, labiler Hypertonus, Dyspnoe, Hyperhidrose, Harninkontinenz)
• MNS Laborbefunde starker Anstieg CK Leukozytose Erhöhung Transaminasen
• Komplikation bei MNS Rhabdomyolyse -> renale Komplikationen
• MNS DD febrile Katatonie internistische Erkrankungen Enzephalitiden
• MNS Ätiologie Hypothese: Dopaminmangel durch postsynaptische D2-Blockade Ätiologie Rhabdomyolyse ungeklärt
• MNS Therapie bei Verdacht sofort auf Intensivstation aufnehmen und NL absetzen symptomatische Behandlung (Kühlung, (parenterale) Flüssigkeitszufuhr) Dantrolen i.v., alternativ Bromocriptin und Lorazepam
• wie wirkt Dantrolen i.v. (bei MNS) Muskelrelaxans, hemmt Kalziumfreisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum
• wie wirkt Bromocriptin (bei MNS) Antiparkinsonmittel gegen die motorischen Symptome
• zentrales Serotoninsyndrom, Ätiologie SSRI besonders in Kombi mit anderen serotonergen Medis (z.B. 5-HT-Agonisten, Triptane, MAO-Hemmer) Lithium
• wie schnell tritt zentrales Serotoninsyndrom auf etwa 24h nach Einnahme von serotonerger Medikation oder Lithium
• zentrales Serotoninsyndrom: Klinik Fieber neuromuskuläre Symptome (Hyperreflexie, Myoklonie, Rigor) psychische Auffälligkeiten (Bewusstseinsstörung, Desorientiertheit, gelegentlich Agitiertheit, Erregung) gastrointestinale Symptome Herzrhythmusstörungen Multiorganversagen
• zentrales Serotoninsyndrom DD MNS diagnostisch wegweisend für zentrales Serotoninsyndrom sind a) Medikamentenanamnese b) neuromuskuläre Symptome: Hyperreflexie, Myoklonien = Zuckungen,Tremor, Rigor
• zentrales Serotoninsyndrom Therapie sofortiges Absetzen der serotonergen Medis Pat. ist überwachungs- und intensivpflichtig!
• zentrales anticholinerges Syndrom: Ätiologie Überdosierung anticholinerg wirksamer Substanzen: trizyklische Antidepressiva niedrig potente NL Clozapin
• zentrales anticholinerges Syndrom: Klinik delirante Symptome (Vigilanzschwankunen bis Koma) Agitiertheit, Erregung optische und akustische Halluzinationen peripher anticholinerge Wirkung (Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation, Herzrhythmusstörungen) zerebrale Krampfanfälle
• zentrales anticholinerges Syndrom: Therapie Absetzen der anticholinergen Substanzen intensivmedizinische Überwachung Physostigmin unter EKG-Übewachung (NW: Bradykardie)
• Lithiumdosis augmentativ bzw. bei älteren Menschen 0,4-0,8 mmol/l
• Lithium ab welchem Spiegel deutliche Intoxikationserscheinungen? 1,6 mmol/l
• Lithium Symptome der Intoxikation? Tremor Dysarthrie Ataxie Reflexsteigerung Somnolenz Diarrhoe

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