Urologie (Fach) / Urolithiasis (Lektion)
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Pathogenese; Steinarten; Symptomatik; Diagnostik; Therapie
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- Definition = Harnsteinbildung in der Niere und/ oder den ableitenden Harnwegen
- Formale Pathogenese der Harnsteinbildung 80% idiopathisch 20% wesentliche Faktoren und Ursachen bekannt Kristallisationstheorie: Kristallisation von Konkrementen in einer übersättigten Lösung (Überschreitung des Löslichkeitsproduktes der kristallbildenden Ionen) → Aggregation der Kristalle = Harnsteine (Norm: hohe Konzentration an Hemmstoffen im Urin, die Kristallisation und Aggregation verhindern)
- Kausale Pathogenese: - Prärenale Ursachen = exo- oder endogener Natur - Vitamin-D-Überdosierung - Immobilisation: meist Calciumphosphat- o. Magnesiumammoniumphosphatsteine; durch Knochenum- oder abbau → ↑ Calcium- und Phosphatausscheidung - primärer Hyperparathyreoidismus: ↑ Parathormonsekretion → ↑ Calcium- und Phosphatausscheidung → Harnsteinbildung bzw. Nephrocalzinose; Labor: Hyperkalzämie, Hypophosphatämie; Hypercalzurie, Hyperphosphaturie
- Kausale Pathogenese: - Renale Ursachen - Hyperkalzurie: renal: verminderte Rückresorptionskapazität im distalen Nephron absorptiv: erhöhte Ca2+- Absorption aus dem Darm resorptiv: Freisetzung des Ca 2+ aus dem Knochen - Renale tubuläre Azidose: Bildung von ausreichend saurem Harn in den Nierentubuli nicht möglich (ungenügende H+ Ionen Sekretion) eher Nephrocalzinose; Säurestarre (Urin-pH reagiert nicht auf Säurebelastung)
- Kausale Pathogenese: - posterenale Ursachen Harnabflussstörungen Harnwegsinfektionen
- Harnsteinarten: - erworbene Stoffwechselstörung - Harnsäuresteine: Harnsäure = Endprodukt des Purin-SW; Löslichkeit pH-abhängig → Urin sauer = Kristallisation; ernährungsbedingt → purin- u. proteinreiche Ernährung und Gicht fördern Harnsäuresteine - Calciumoxalatsteine: Whewellit-Steine: langsame Entstehung; durch Hyperoxalurie + Hypozitraturie + niedriger Urin-pH; Harnsäure begünstigt Steinbild. Weddelitsteine: lockeres Gefüge; Aggregationsvorgang stimuliert Anlagerung weiterer Kristalle; Hyperkalzurie begünstigt Steinbildung - Brushit-Steine: = Calciumphosphatsteine; ↑ Calcium ↑ Phosphat im sauren Harn; rein = nur aus Calciumphosphat oder Mischstein mit Calciumoxalat o. Struvit
- Harnsteinarten: - infolge einer HWI Magnesiumammoniumphosphat-Steine (Struvit-Steine): durch Infektion ↑ Spaltung von Harnsäure → ↑Harn-pH; ↑Ammoniumkonzentration; ↓ Citratkonzentration begünstigt Steinbildung Calciumphosphatsteine (Carbonapatit-Steine): Urs: HWI, Störungen des Ca2+/ Phosphat-SW, primärer Hyperparathytreoidismus, Vit.-D-Überdosierung, renale tubulätre Azidose, Immobilisation; pH-Wert über 7,0 begünstigt Steinbildung Uratsteine (Ammoniumhydrogenurat-Steine): = Harnsäure + Ammonium-Ionen (Urate); Kristallisation durch ↑Harnsäure- und Ammoniumausscheidung + ↑ Urin-pH; geringe Harndilution, Laxanzienabusus u. Anorexie begünstigen SB; selten!!!
- Harnsteinarten: - durch angeborene Stoffwechselstörung Cystin-Steine: Urs: angeborene Zystinurie (= tubuläre Transportstörung mit ↑ Ausscheidung von Cystin, Lysin, Arginin, Ornithin); Steinbildung abhängig von Cystinausscheidung, Harnvolumen, Harn-ph (im sauren pH schwer löslich) → !!! Harnsteine bei Kindern !!!
- Symptomatik: - Nieren- und Harnblasensteine - Koliken v.a. an physiologischen Ureterengen → mit Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Bradykardie; Fieber nur bei HWI - mit oder ohne Prodromalsyndrome - je nach Sitz des Steines Ausstrahlung in Nierengegend oder Harnleiterverlauf - reversible Ektasie des Nierenbeckens; Dilatation des Ureters und Harnstau proximal des Steins - Pollakisurie, Dysurie, imperativer Harndrang; Ausstrahlung der Schmerzen in Penis/ Hoden oder Schamlippen/ Klitoris
- Symptomatik: - Blasensteine - bedingt durch Harnabflussstörung - meist nur Hämaturie und Pollakisurie - Unterbauchbeschwerden, intermittierende Miktionen, imperativer Harndrang - Steine bewegen sich mit → Beschwerden tagsüber und bei körperlicher Aktivität stärker als nachts
- Diagnostik - Basisdiagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung Sonographie: Harnstauungen, Stein... Blutentnahme: Kreatinin, Ca2+, Harnsäure Urin: U-Status (Leukos, Erys, Nitrit, pH...); U-kultur; Urinanalyse mit Urinsediment; Urin-pH - Bildgebung: Harnstein muss durch Sonographie und Röntgen gesichert werden; Urogramm erst im kolikfreien Intervall; ggf. Spiral-CT - Steinanalyse (bei jedem Stein!!!)
- Differentialdiagnostik - Cholelithiasis - Appendizitis - stielgedrehte Ovarialzyste; Tubargravidität akuter eingeklemmter Harnstein kann akutes Abdomen vortäuschen!!!
- konservative Therapie Steine bis 5 mm = spontan abgangsfähig!!! Kolik: Analgetika i.v. (Diclofenac, Tramadol...) - keine Morphine!!!; Stuhlregulierung; Wärmeanwendung; bei Therapieresistenz evtl. Doppel-J-Katheter → bei Fieber cave: UROSEPSIS kolikfreies Intervall: körperliche Bewegung; reichlich Trinken; steinauflösende o. abtreibende Präparate (Allopurinol, Diuretika) ???
- operative Therapie - extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL): Indikation: bis 2,5cm große Steine bei ungestörten Harnabflussverhältnissen; unabhängig von Lokalisation KI: Gerinnungsstörung; Schwangerschaft; HWI; Aneurysma; Obstruktionen distal des Konkrements - perkutane Nephrolithotomie (PCNL): Blasenspiegelung + abklemmen des Überganges Nierenbecken-Ureter → Punktion NBKS → Nephroskop: Steinzerkleinerung/- entfernung → Nephrostomie-Katheter - Ureterorenoskopie: Steinentfernung aus Harnleiter über transurethrales Ureteroskop Ind.: kein Spontanabgang; heftige andauernde Koliken; zunehmende Harnstauung; HWI
- Harnsteinverhütung: Metaphylaxe - allgemein allgemein: ausreichende Flüssigkeitszufuhr; aktive körperliche Bewegung; Stuhlregulierung; Mischkost- keine übermäßige Eiweißzufuhr; konsequente Senkung des Übergewichtes; ggf. Behandlung der HWI
- Harnsteinverhütung: Metaphylaxe - Calciumoxalatsteine - Bonn-Risk-Index: Einschätzung des Kristallisationsrisikos (in-vitro-Anzüchtung von Urinkristallen → je einfacher umso höher das Risiko) - Ernährung: oxalsäurearm (Spinat, Kakao, Rhabarber); calciumarm; magnesiumhaltig (Haferflocken, Reis...) - Medikamente: ???ggf. Allopurinol, Alkalisierung des Harns
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- Harnsteinverhütung: Metaphylaxe - Infekt-Steine Ernährung: säuerliches Mineralwasser; eingeschränkte Zufuhr von Milchprodukten (Phosphat); Eiweißbedarf durch nicht tierische Produkte decken Medikamente: AB nach Antibogramm; Ansäuerung des Harns (L-Methionin, Ammoniumchlorid...)
- Harnsteinverhütung: Metaphylaxe - Harnsäuresteine Ernährung: basenreich, alkalisierend (Kartoffeln, Gemüse,...); kontrollierte Eiweiß- und Purinzufuhr; Reduktion von Übergewicht Medikamente: Alkalisierung (Blemaren, Lithurex...);
- Harnsteinverhütung: Metaphylaxe - Cystinsteine !!! hohe Rezidivneigung !!! Ernährung: eingeschränkte Kochsalzzufuhr (Kochsalz erhöht Cystinausscheidung) Medikamente: Alkalisierung des Harns; Ascorbinsäure (Ausscheidung des besser löslichen Cysteins statt Cystin)