Spezielle Krankheitslehre Chirurgie (Fach) / 1. LK (Lektion)

Wunde, Fraktur, chirurgische Infekts,...

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• Wunde Verletzung Haut (außen) u/o Schleimhaut (innen) durch sog. Traumata (Gewalteinwirkungen); Wunden immer Eintrittsorte für Erreger mgl. auch Mitverletzung von: Muskulatur, Gefäße, Nerven, in Gelenknähe: Gelenkkapsel, Organe,... -> im Prinzip kann jede Struktur des Körpers mitverletzt werden
• Krankheitserreger 3 Gruppen: Bakterien, Viren, Pilzsporen
• Kennzeichen Wunde Austritt Flüssigkeit=Wundsekret (Lymphe, Plasma, Blut) Schmerz=unangenehme Sinnesempfindung aufg. durch Nozirezeptoren (eigentl. Nerven,die Fkt. v. Rezeptoren übernehmen) Verlust Schutzfkt.->Haut kann Körper an dieser Stelle nicht mehr schützen
• Arten Gewalteinwirkung mech.,therm.,chem Sonderform: Aktinisch->radioakt.Strahlung;                                             Verletzung von Geweben, Aufplatzen Haut; auch große Hitzeeinwirkung mgl.
• Phasen der Wundheilung I: Exsudationsphase = Absonderungsphase (Wundsekret)     -> Ausfüllung Wundlücke Blutgerinnung Vasokonstriktion (Zusziehen kleiner Blutgefäße(Kapriolen)) Fibrinogen wandelt sich in Fibrin und bildet Netzwerk, das Wunde abdeckt     -> Einspülung von Leukozyten, die Keime abtöten     -> Phagozyten zum Abbau nekrot. Gewebes II: Proliferationsphase = Stabilisationsphase     -> Kapillarisierung (Einwachsen Kapillaren in Wundbereich)     -> Bindegewebszellen (über Kap.s) wandeln sich zu Kollagen (=Vorstufe zu koll.Bindegewebe) III: Regenerationsphase     -> Vernetzung der kollagenen Bindegewebsfasern, anschl. Verfestigung -> Narbe entsteht  
• Fibrinogen Gerinnungseiweiß, daraus Entsehung Fibrin (klebrige Fäden)
• chirurgische Wundheilung Unterstützung der biol. WH per primam: glatte adaptierte (eng zus.liegende) Wundränder; Wunde infektionsfrei, jünger als 6h  Wunde schließt von außen nach innen schmale Narben Prob.: von außen nicht beobachtb. Infektion mgl. per secundam: auseinander klaffende, nicht adaptierte Wundränder Heilung innen nach außen (Prinz. offene WH) +: Wundinfekt.s schnell erkennbar  -: breitere Narben   (Narben in Gelenknähe,mgle Einschränkung)
• fördernde Wundheilungsfakts Ruhigstellung Wundbereich Sterilität gute Durchblutung ENM zusätzl. Vitamine: v.a. Vit. C
• störende Wundheilungsfaktoren Wundinfektionen (Erreger in Wunde gelangt) 5 Zeichen Entzündung: Dolor, Calor, Tumor, Rubor, Functio Laesa Wundhämatom (Einblutung in Gewebe, die um Wunde->Bluterguss) Dehiszenz (Narbe reißt auf) Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetis, Adipositas)
• Grundprinz.s Wundversorgung nicht berühren, in Wunde hinein fassen sterilität Impfungen prüfen (Teta.)
• 8 Schritte Wundversorgung Reinigung Desinf. Anästhesie Begradigung Wundränder Wundverschluss unter Beachtung: p.p. & p.s. steriler Verband/Abdeckung Wundkontrolle(n) Entfernung Nahtmat.
• Chirurgische Infektionen durch Erreger (Viren, Bakt, Pilzsporen) Inf.wege: direkt ( Wunde) indirekt ( hämatogene Streuung: Erreger aus anderen entzündlichen Gebieten über Blut)Wirkungsweise: aerob (Erreger kann nur mit O² leben u Inf. auslösen; anaerob (ohne O² mgle Inf., schwer in Griff zu bekommen) Prophylaxe: Desinf.(Hände, Wunde): Schaffung Keimfreiheit durch Abschwächung Keime, Keime können nicht mehr wirken; Wdh. Desinf. nach best. Zeit nötig Sterilisation(Instrumente, Nahtmaterial,...): Abtöten der Keime Prob.Proph.: resistente Keime Immunisierung
• Formen Infektion lokale Inf. (Abzes, Empyem, Furunkel) systemische Inf. (Bakterämie, Sepsis) spezifische Infektionskranheiten (Tetanus, Tollwut,  Gasbrand, Milzbrand)
• Tetanus =Wundstarrkrampf Erreger: Clostridium tetani (->Bakterium) anaerob, jahrzehntelang überlebensfähig über (mikroskop.)kleine Wunde in Organismus produziert Toxin, sobald es in nicht natürliche Körperöffnung gelangt Ausbreitung via periphere Nerven an Extremitäten: distal->proximal; peripher->zentral(zum Gehirn,RM hin) Inkubationszeit vor ersten Sympts 2-14 Tage bis Monate Symptome: abh. von Ort der Wunde ggf. beginnt alte Narbe wieder zu schmerzen extreme Muskelkrämpfe (Tetanie) aufsteigend von Ort Wunde Verkrampfung Rumpfmuskulatur (Überstreckung Rücken, da Rückenmuskulatur stärker als Bauchmuskulatur Atmungseinschränkung Hirnbasis->Zentrum->Mimische Musk. verkrampft (z.B. Kiefersperre) zuletzt Verkrampfung Zwerchfell Sympts innerhalb Minuten zum Tod Großhirnrinde und Herz nicht betroffen Diagnostik: Anamnese Blutbild Therapie:  intensiv stationär Sicherung Vitalfkt.s Immunisierung, direkt in Nervenbahn hochdosierte Antibiotika Muskelrelaxierung großräumige chirurg. Ausräumung Wundbereich->Luft an Infektionsherd, teilw, purer O² offene Wundheilung nach Abklingen Sympt.s->aktive Immu. Tetanusprophylaxe:" =beste Therapie" Grundimmu. -> 3 Impfungen -> aktive Immu. 1. Impfung: Wahlzeitpkt. durch Eltern/Arzt, spät. bis 3.Monat 2. I.: 4-8 Wochen nach 1. 3. I.: 4-12 Monate nach 2.     2. Auffrischungsimmu. individuell verschieden 1. 5 Jahre nach Grundimmu. dann ca. alle 10 Jahre    
• Fraktur entsteht durch Überschreitung der Elastizitätsgrenze Knochen, mit Entstehung Frakt.segmente, die mit Frakt.linie getrennt Ursache: direkt (am Ort d. Traumas), indirekt (nicht a.O.d.T)
• Symptome Fraktur unsichere Zeichen Schmerz Bewegungseinschränkung & Schonhaltung Schwellung Taubheitsgefühl
• Symptome Fraktur sichere Zeichen Dislokation (abnormale Lage) sichtbare Fragmente Beweglichkeit außerhalb von Gelenken Krepitaion (Knochenknirschen) Röntgenbild
• Diagnostik Fraktur - Sicht - und Tastbefund - Röntgenaufnahme
• Komplikationen während der Fraktur Begleitverletzungen (Haut, Gefäße, Muskeln, Organe, Gelenke,...) Blutverlust (inner u/o äußere Blutung); innerl. Blutung bes. problemat. bei geschlossener Fraktur          Folge: Volumenmangelschock (Kompensation durch Blutkonserv.)
• Störungen Frakturheilung Pseudarthrosen Osteomyelitis dystrophische Störungen ischämische Kontrakturen Fettembolie  
• Pseudarthrosen = bewegl. BG-ige Verbindungen im Frakturspalt = Falschgelenk   Prophylaxe: absolute Ruhigstellung Frakt. Bew.therapie NACH ärztlicher Verordnung Infektionsfreiheit
• Osteomyelitis = bakterielle (->eitrige) Entzündung des Knochenmarks und Substantia Spongiosa   Prophylaxe: externe O. -> Infektionsprphy., nicht in Wunde fassen endog O. -> Schicksal
• Dystrophische Störungen = Ernährungsstörung, die vaskulär (gefäß), neurogen (nervlich) oder stoffwechsel bedingt ist - primäre Ursachen: Unfallschaden -> Fraktur zu lange Ruihigstellung Risikogruppe: Diabetis, Leukämie, Osteoporose - Symptome: Demineralis. Knochen gelenknahe Frakt.: Knorpelatrophie (=-schwund), Bandinsuffizienz (Festigkeit ↓, werden schlaff), Kapselschrumpfung mit Gefahr sich bildender Kontrakturen Muskelatrophie          - Endstadium: deutliche Schwellung im Frakt.bereich,                                 Bildung Nekrose (tr.Zelltod), Gangrän (feuch.ZD) - Diagnostik: erst bemerkt bei Muskelatrophie -> Weichteilschwellung Sichtbefund - Therapie: Refraktur (operative erneute Durchtrennung) u.U. Entfernung nekr. Mat. offene Wundheilung intensive: Durchblutungsförderung, Mineralisierung, Muskelkontraktion frühzeitige Mobilisation - Prophylaxe: so zeitig wie mgl. Bewegung SONDERFORM:    Morbus Sudeck
• Morbus Sudeck Sonderform der Dystrophischen Störung bei Frakturheilung - in Hälfte der Fälle geht der Schmerzproblematik ein kleineres oder größeres Trauma an den Extremitäten voraus - häufig bei distaler (handgelenksnaher) Radiusfraktur - untere Extremis auch bei Sprungelenksfraktur (Weber C) Ursache: unklar, Vermutung: zu frühe Mobi., häufige Repositions.versuche u. U. psychisch bedingt (umstritten, psychsische Erscheinungen entstehen eher als Resultat der KH) Sympts: Stadium Symptome Therapie Stadium 1 2 - 8 Wochen nach Trauma •  Ruhe- und Bewegungsschmerz •  Haut glänzend (Glanzpapierhaut) und geschwollen • leichte livide (blass-bläuliche) Verfärbung der Haut •  statt Gips besser Gipsschale, Fixierung nicht zu eng, dass Ernährung    aktiviert werden kann •  Ruhigstellung •  leichte aktive Bewegungen im schmerzfreien Bereich •  Hochlagerung •  Analgetika (pos. NBW: stoffwechselanregend) Stadium 2 auch ohne 1 8 Wochen bis 1 Jahr nach Trauma •  Haut schwillt ab •  Schmerzen lassen nach •  Schrumpfung der Weichteile •  Muskelatrophie •  Bewegungsschmerz •  Erste Anzeichen für die mangelhafte Ernährung der Knochensubstanz werden im Röntgenbild sichtbar (fleckförmige Entkalkung) •  Physiotherapie •  Entzündungshemmende Medikamente •  Durchblutungsfördernde Medikamente •  Eine Heilung ist nur in den ersten beiden Stadien möglich Stadium 3 immer aus 2 Endstadium •  Keine Schmerzen •  Hochgradige Atrophie mit Versteifung und Gebrauchsunfähigkeit •  Skelettierung der Hand (Bänder, Sehnen, Kapseln sind weg) •  Lokale, die Ernährung der Gewebe verbessernde und     funktionserhaltende Maßnahmen (z.B. Gelenkmobilisierung und     Muskelkräftigung/-erhalt) •  Evtl. plastische Chirurgie -> Amputation und prothetische Versorgung
• Ischämische Kontrakturen durch Mangel-/Minderversorgung Verkürzung Weichteile,bes.Muskulatur Weichteile können seh stark verhärten -> Volkmann'sche Kontraktur, Kompartmensyndrom   Prophylaxe: DMS -> Durchblutung (Zehe, Finger Wärme spürbar?)          -> Mobilisation ( Z., F. bewegungsfähig?)          -> Sensibilisierung ( Z., F. Patient noch Gefühl?)  
• Fettembolie Embolie = Verschluss Fetttröpfchen verschließt Arterie
• Frakturbeandlung Reposition Retension Rehabilitation
• Reposition disloierte Frags in anatom. Lage durch manuellen Zug und Druck geschlossene R.: ohne Freilegungs-OP unter Bildkontrolle offene R.: mit Freilegungs-OP unter Sichtkontr. -> Anästhesie (Schmerzfreiheit) -> Muskelrelaxation -> Narkose (=Anäs.+Muskelrelax)
• Retention nach Reposi Fixierung Frags bis Abschluss knöch. Heilung (Weichteile müssen noch nicht verheilt sein) (Fremdmaterial aus Körper heraus, da Infektionsgefahr) konservativ: Gips, Zink-Leimverband (weicher als Gips, fixiernd), Schienen, Bandagen, Extensionsbehanglung operativ: Fixierung Frags durch Osteosyntheseverfahren (Knochen verbindende Verfahren)
• Rehabilitation Maßnms zur Wiederherstellung der normalen Fkt. !früh.-funktionelle Behandlung adäquat (richtige Belastung wählen) während Rehab.: Beachtung aller Prophylaxs (Pneumonieproph. z.B. mit Hilfe Atemtherap)
• Konservative Frakturbehandlung Vorr./Bed.s: - individueller Aspekt 90% Kinder konservativ (Fixateure alten in weichen Kinderknochen nicht) 50% Erwachsenekonserv. ältere Menschen nicht!!! - geschl. Frakt. & geschl. Reposi. mgl. Arten: Gipsbehandlung Extensionsbehandlung/ Streckverband Schienen alles andere, dass fixiert (Bangade, Verbände,...)
• Indikatoren operative Frakturbehandlung Indikatoren: offene Fraktur, Frakt. mit Gelennkbeteiligung Mitverletzung Nerven, Gefäße, große Weichteilbereiche Polytraumata (Trümmerfrakt.) keine konserv. Versorgung mgl keine geschlossene Reposi mgl.bei dislozierte Frakts postoperative Stabilität: - lagerungsstabil - übungsstabil (->ohne Belastung Frakt.bereich) - belastungsstabil
• Osteosyntheseverfahren Zus.führen von Knochen mit Osteosyth.mat. Repos.& Retention Arten: Spickdrahtosteosynthese Zuggurtung Verschraubung Marknagelung Verriegelungsnagelung Plattenosteosynthese Verbundosteosynthese (2 Platten zus.) Fixateur Externa
• Knochenersatztherapie Einsatz Endoprothesen (TEP, HEP) zementfrei, zementiert Spongiosaplastik (Einsatz Körpereigenes Knochenmat.)
• Vor- und Nachteile konservativ: +: keine (Operations-)wunden geringe Infektionsgefahr und v. auße ausgeschlossen -: häufiger Störung Frakt.heilung operativ: +: höhere Stabilität (schnellere Mobi., ü.s./b.s. is Ziel) bessere Ruhigstellung -: gefahr Infekt. durch Wunden  
• lagerungsstabil operativer Fraktbeireich darf nicht bewegt werden Lagerung in Gipsschiene nicht berühren (weder distal, noch proximal vomn  Frakt.) zur Vermeidung Bew. in ersten 72 h
• übungsstabil operativer Frakt.bereich darf bewegt werden keine Belastung!! ! bei gleichzeitiger offener WH (Drainageschlauch) -> Abstimmung Arzt
• belastungsstabil akt. Bewegung (Frakt.) mgl. ! Belastung nach Abheilung Wunde Abstimmung mit Arzt

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