Urologie (Fach) / Gut- und bösartige Neubildungen (Lektion)

Harnblasentumor; Prostatatumor; Hodentumor u.a.

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• Harnblasenkarzinome: - Definition = Urothelkarzinome (95%) mit überwiegend papillärem Wachstumsmuster (sog. Übergangszellkarzinome); Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome und Urachuskarzinome eher selten (5%) - zu 47% multilokulär; 70% an Hinter- und Seitenwand
• Harnblasenkarzinom: - Ätiologie und Risikofaktoren - Rauchen = Risikofaktor Nummer 1 !!! - gefährdete Berufsgruppen = chemische, gummiverarbeitende, Farb-, Aluminium-, Textil- und Druckindustrie; Bergbau; Friseure - Bilharziose - Therapie mit Cyclophosphamid → gefährdete Personen:zytologische Untersuchung des Harns als Früherkennungsmaßnahme
• Harnblasenkarzinom: - Symptomatik - Erstsymptom/ Frühsymptom: schmerzlose Hämaturie (80%) - zystitische u./o. dysurische Beschwerden - Spätstadium: Flankenschmerzen durch Harnabflussstörung; Gewichtsabnahme; Anämie
• Harnblasenkarzinom: - Diagnostik - zytologische Untersuchung des Urins - Sonographie - Urogramm: z. A. Urothel-CA in oberen ableitenden Harnwegen - Urethrozystoskopie; transurethrale Biopsie bzw. Tumorresektion → Resektion soll Muskulatur enthalten - Beurteilung der Infiltration; wenn muskelinvasiv: hämatogene und lymphogene Metastasen!!!
• Harnblasenkarzinom: - Stadieneinteilung Grading: I - papilläre urotheliale Neoplasie von niedrig malignem Potenzial(PUNLMP) II - Urothel-CA mit niedrigem Malignitätsgrad (low grade) = Texturstörung mit aber noch vorhandener zytolog. Übereinstimmung III - hoher Malignitätsgrad bei weiteren Schichtungsstörungen (high-grade) TNM: Tis - Carcinoma in situ Ta - nicht invasiver papillärer Tumor T1 - subepitheliales BG T2 - Muskulatur T3 - perivesikales Fettgewebe T4 - Uterus, Vagina, Beckenwand, Prostata
• Harnblasenkarzinom: -Therapie - je nach Histologie des Tumors Transurethrale Elektroresektion: einzelne oder multiple, nicht muskelinvasive Karzinome; vollständige Entfernung der Tumorbasis in der Tiefe; Umfeldbiopsie; überprüfen der Vollständigkeit mit Aminolävulinsäure (Fluoreszenz im Blaulicht) cave: Perforation der Blase; reversible oder irreversible Harninkontinenz Zystektomie: rezidivierte T1G3-Tumore und muskelinvasive Karzinome ohne Metastasen; anschließende Harnableitung → kontinente Harnableitung: Harnleiterdarmimplantation; Neoblase; Pouch (Darmblase an Haut, kontinentes zu katheterisierendes Stoma) → inkontinente Harnableitung: Harnleiter-Haut-Fistel; Ileum-Conduit
• Hodentumore: - Ätiologie/ Risikofaktoren - Histopathologie - wichtigster Prädispositionsfaktor = Kryptorchismus (Lageanomalie des Hodens) - kontralateraler Hodentumor; Maldescensus; Leistenehernie; Hodentumor bie erstgradig Verwandten Histopathologie: 95% Keimzelltumore = von Spermatogonien ausgehend (Seminome, spermatozytäre Seminome, embryonale CA, Dottersacktumore, Teratome, Chorion-CA); stromale Tumore = Leydig-Zell-Tumore, Gonadoblastome (Nicht-Seminome)  Zwischen 20. und 34. Lj. häufigster maligner Tumor!!!
• Hodentumore: - Symptomatik - schmerzlose Entwicklung einer einseitigen Hodenschwellug; langsame Größenzunahme - Schweregefühl im Hoden - ziehende Schmerzen am Samenstrang (↑Gewicht); schnell wachsende Tumore → Spannungsschmerzen - Rückenschmerzen bei retroperitonealer Metastasierung - Gynäkomastie
• Hodentumor: - Diagnostik - Palpation: vergrößerter, harter Hoden - Sonographie - Tumormarker: ßHCG; α-Fetoprotein; Laktatdehydrogenase → Ausgangsstadium, Therapieerfolg - Freilegung des Hodens - Ausbreitungsdiagnostik: Thorax- u. Abdomen-CT → Metastasierung: primär lymphogen (paraaortal, paracaval, später mediastinal); später hämatogen (v.a. bronchial, hepatisch, ossär, zerebral)  
• Hodentumore: - Differentialdiagnosen Epididymitis; Epididymoorchitis; granulomatöse Orchitis; Hoden-Tbc; Hodentorsion; Hydrozele; Spermatozele
• Hodentumore: - Therapie - Semikastration über inguinalen Zugangsweg mi nachfolgender histologischer Untersuchung Stadiengesteuerte Therapie: Seminom: I              Monochemotherapie (Carboplatin) o. Bestrahlung (26 Gy) II A          Chemotherapie (PEB), selten Bestrahlung mit 30 Gy II B          Chemotherapie, selten Bestrahlung mit 36 Gy IIC/ III       primäre Chemotherapie Nicht-Seminom: I nervenschonende retroperitoneale Lymphadenektomie; wait and see (bei fehlender vask. Invasion d. Primärtumors); adjuvante Chemotherapie (Cisplatin+Etoposid+Bleomycin=PEB) II - III primäre Chemotherapie (PEB), ggf. Residualtumorresektion
• Penistumoren: - Condylomata accuminata: Definition, Symptome, Diagnostik, Therapie = Feigwarzen verursacht durch HPV Symptome: exophytisch wachsende Feigwarzen; häufig keine; Brennen, Jucken, Schmerzen; bei Aufbrechen starke Blutungen möglich Diagnostik: Histologie; Virusnachweis; HPV-Serologie Therapie: lokale Anwendung von Podophyllin o. Imiquimod; Elektrokoagulation; Laserapplikation 
• Penistumore: - Peniskarzinom: Histologie; Symptome; Diagnostik; Differentialdiagnostik; Therapie - Plattenepithelkarzinom mit sowohl exophytischem als auch infiltrativem Wachstum Symptome: wässrig eitrige Absonderungen aus Vorhautsack; Induration der Eichel und der Vorhaut; Kontaktblutungen; geschwollene Leitenlymohknoten Diagnostik: Probeexzision; Stadieneinteilung nach TNM DD: Ulcus molle; Ulcus durum (Syphillis); Lymphogranulome inguinale; Condylomata acuminata Therapie: Lasertherapie oder Teilresektion im Frühstadium; Spätstadium: Penektomie; Ausräumung der inguinalen Lk; Multiorganbefall: Chemotherapie
• Prostatatumore: Benigne Prostatahyperplasie - Definition - Ätiologie = gutartige Vergrößerung der epithelialen und fibromuskuläre Anteile der Transitionalzone ("Innendrüse") der Prostata Ätiologie: unklar; Hypothesen Wachstumsreize durch Dihydrotestosteron ↑ weibliche Hormone und Sexualhormon-bindendes-Globulin Wachstumsfaktoren stimulieren Prostatazellen überschießendes Wachstum von Stammzellen verminderte Apoptose von Prostatazellen
• Prostatatumore: Benigne Prostatahyperplasie - Symptomatik - Miktionsbeschwerden: Reizerscheinungen: erhöhte Miktionsfrequenz; imperativer Harndrang; Dranginkontinenz; Restharngefühl Zeichen von Entleerungsstörungen (obstruktive Symptome): abgeschwächter Harnstrahl; verlängerte Miktionszeit; verzögerter Miktionsbeginn; Harnstottern; Nachträufeln; verstärktes Pressen beim Wasserlassen  - Schmerzen erst bei HWI
• Prostatatumore: Benigne Prostatahyperplasie - Entwicklungsstadien I    = Reizstadium; obstruktive und irritative Symptome II   = Restharnstadium; Beginn der Dekompensation des Entleerungsmechanismus (100-150ml); Pollakisurie III  = Dekompensationsstadium; zunehmender Restharn (>150ml) → ↓Austreibungskraft der Blase → chron. kompletter Harnverhalt und Überlaufnblase → Nierenfunktionseinschränkung → Urämie
• Prostatatumore: Benigne Prostatahyperplasie - Diagnostik - Rektaluntersuchung - Ultraschalluntersuchung: abdominal, transvesikal, transrektal; Größe, Restharn, endovesikaler Anteil - Uroflowmetrie: Norm = > 15ml/s - Labor: Urinuntersuchung (Hämaturie, HWI...); Serum-Kreatinin (Nieren-fkt.); PSA > 4ng/ml → Biopsie - Urethrozystoskopie; Urethrozystogramm
• Prostatatumore: Benigne Prostatahyperplasie - Differentialdiagnostik - neurogene Blasenschäden → Polyneuropathie - Blasensteine und Fremdkörper: durch Blasenentleerungsstörung oder Bildung im oberen Teil der ableitenden Harnwege; Steinzertrümmerung o. ggf. offen-operative Entfernung - Blasenschließmuskelstarre oder Sphinktersklerose: = narbige Veränderungen des inneren Blasenschließmuskels; durch chron. Entzündungen, OPs → transurethrale Elektroresektion o. Inzision des Blasenhalses - Strikturen des Harnröhre: posgonorrhoisch; Verletzungen der Harnröhre; Entzündung; Uro-Tbc → Urethrotomia interna (Harnröhrenschlitzung)
• Prostatatumore: Benigne Prostatahyperplasie - konservative Therapie "watch and wait": Alkoholabusus oder unbemerkte Vollfüllung der Blase vermeiden, Regelung der Darmtätigkeit; körperliche Bewegung Phytotherapie: dekongestionierende und entzündungshemmende Wirkung verschiedener Pflanzenextrakte antiadrenerge Therapie: α1-Rezeptor-Blocker; Beeinflussung der glatten Muskulatur und der irritativen Faktoren antihormonelle Therapie: 5α-Reduktase-Hemmer; ↓ der Konzentration von 5α-Dihydrotestosteron → ↓ Prostatavolumens Katheterisierung: v.a. bei akutem Harnverhalt; suprapubische Drainage bei chronischem Harnverhalt
• Prostatatumore: Benigne Prostatahyperplasie - operative Therapie Indikation: wiederholter o. chronischer Harnverhalt, hohe Restharnwerte, Dilatation der oberen Harnwege, Hämaturie, rez. HWI Elektroresektion der Prostata (Abtragung mit Hochfrequenzstrom oder Laser) Transurethrale bipolare Resektion unter Verwendung physiologischer Kochsalzlösung Transurethrale Inzision der Prostata (Inzision des Blasenhalses) Suprapubische transvesikale oder retropubische Prostatektomie
• Prostatatumore: Benigne Prostatahyperplasie - Alternative Therapieverfahren Wärmebehandlungsverfahren Intraurethrale Implantate Transurethrale Mikrowellenthermotherapie Injektionen von Botulinumtoxin → alle nicht so effektiv wie konservative und operative Verfahren!!!
• Prostatakarzinom: - Definition - Einteilung - Ätiologie = Adenokarzinom ausgehend von Epithelzellen der Prostatadrüsen manifestes Prostata-CA inzidentelles Prostata-CA (bei BPH entferntes Material enthält CA) latentes Prostata-CA (in Autopsie festgestellt) okkultes Prostata-CA (Manifestation durch Metastasen) Ätiologie: weitestgehend unbekannt; androgene Stimulation, Steroidrezeptoren im Karzinomgewebe
• Prostatakarzinom: - Früherkennung - CA entsteht in Außenzone der Prostata → im Frühstadium keine Beschwerden Früherkennung: rektale Untersuchung; PSA-Bestimmung (= Glykoprotein, in Ductuli prostatici gebildet, Verflüssigung des Samens) → PSA > 4 ng/ml oder Anstieg um mehr als 0,5 ng/ml pro Jahr - Biopsie
• Prostatakarzinom: - Diagnostik - digitale rektale Untersuchung - Sonographie - Stanzbiopsie (6-12) - Skelettszintigraphie → Knochenmetastasen (Becken, LWS)  
• Prostatakarzinom: - Gleason-Score Gleason-Score: = zur Klassifizierung der Bösartigkeit des Prostata-CA (Adeno-CA) → Entdifferenzierungsgrad (= Abweichung vom normalen Gewebe) der häufigsten und zweithäufigsten Zellpopulation des Tumors - 1. Wert (= der am schlechtesten differenzierte Grad) + 2. Wert (= der am häufigsten auftretende Grad) = Endergebnis - Bewertung von 1 bis 5 → GS 2 - 4 = gut differenzierter Tumor; GS 7 = mittelgradig differenzierter Tumor; GS 8 - 10 = schlecht bis  entdifferenzierter Tumor - Drüsenform; Drüsengröße; Drüsenabstand; Herdgrenze; Stromainvasion
• Prostatakarzinom: - primäre Therapie: kontrolliertes Zuwarten; Prostatektomie - je nach Tumorstadium, Differenzierungsgrad, AZ, biologischem Alter, Begleiterkrankungen - lokal begrenztes CA = lokale Therapie; fortgeschrittenes CA = systemische Therapie Kontrolliertes Zuwarten: ältere Pat.; gut differenzierter, kleinvolumiges CA → PSA-Kontrolle alle 6 Monate Radikale Prostatektomie: CA auf Prostata beschränkt; komplette Entfernung mit Kapsel, Samenblasen → perineal; retropubisch; laparoskopisch; LK-Entfernung im kleinen Becken, Nervenschonung!!!  
• Prostatakarzinom: - primäre Therapie: Strahlentherapie externe Strahlentherapie: bei fortgeschrittenen Tumoren (Organgrenze überschritten aber keine Metastasen) → NW: erektile Dysfunktion; Blasenfunktionsstörungen; Entzündungen Blasen- und Rektumschleimhaut interstitielle Strahlentherapie: low-dose-brachytherapie: kleine CA; kleinvolumige Prostata; PSA< 10; niedriger Gleason-Score high-dose-brachytherapie: Einführung radioaktiver Nadeln in die Prostata + perkutane Bestrahlung; T3-Prostata-CA
• Prostatakarzinom: - primäre Therapie: Antiandrogene Therapie androgene Substanzen fördern Wachstum der Prostata und des CA → Entzug führt zu Rückbildung beim Nachweis von Lk- und Organmetastasen Orchiektomie: Ausschälung des androgenproduzierenden Hodengewebes bei Belassung von Hodenhüllen und Nebenhoden GnRh-Analoga: initial Anstieg des Testosterons (Flare-Up-Phänomen)dann Abfall durch ständige Rezeptorblockade - initial: Antiandrogene zusätzl. verabreichen Antiandrogene: (Störung der erektilen Funktion!!!) Cyproteronacetat: hemmt Testosternbildung und Dihydrotestosteronspiegel durch negative Rückkopplung nicht-steroidale Antiandrogene (Flutamid...): Androgenrezeptorblockade  
• Prostatakarzinom: - Sekundärtherapie - nachlassende Wirkung der antiandrogenen Therapie bei Pat. mit metastasiertem CA !!! → Symptome (Knochenschmerz...) → Androgenblockade (Antiandrogen+GnRh-Analoga) - Hormontherapie: Chemotherapie o. chemohormonelle Kombinationstherapie - Biphosphonate zur Minderung von Knochenschmerzen
• Prostatakarzinom: - Nachsorge - Zwischenanamnese: Knochenschmerzen, Flankenschmerzen... - rektale Untersuchung - Sonographie - Skelettszintigraphie - Bestimmung des PSA-Wertes: nach radikaler Prostatektomie unterhalb der Nachweisgrenze!!!; zum Therapieverlauf bei Bestrahlung o. Chemotherapie

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