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Anny (Fach) / Leh - Mesente (Lektion)

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• Mesenterialinfarkt - Definition Als Mesenterialinfarkt wird ein akuter Verschluß der mesenterialen Durchblutung mit konsekutiver Infarzierung eines Darmabschnittes bezeichnet.
• Mesenterialinfarkt - Anatomie Die A. mesenterica superior (AMS) versorgt den gesamten Dünndarm und das rechte Hemikolon Ein stammnaher der Verschluß der AMS führt also zu einer Gangrän des Dünndarms Das rechte Hemikolon kann u.U. - bei entsprechend ausgeprägter Riolan-Anastomose - über die A. mesenterica inferior versorgt werden. Bei einem Verschluß kleinerer Äste der AMS kann das versorgte Dünndarmsegement nekrotisch werden Die A. mesenterica inferior (AMI) versorgt den das linke Hemikolon und Rektum Ein Verschluß der AMI kann bei guter Kollateralisierung unbemerkt bleiben, kann jedoch auch zu einer Gangrän des linken Hemikolons führen
• Mesenterialinfarkt - Pathogenese Häufigste Ursache ist die Thrombembolie einer Mesenterialarterie. Es handelt sich also um einen embolischen Verschluß mit einem Thrombus aus einer entfernten Quelle. Häufigste Thrombusquelle ist der linke Vorhof bei Vorhofflimmern. Seltener sind Embolien anderer Ursache Selten sind Mesenterialvenen-Thrombosen
• Mesenterialinfarkt - Folgen Ein stammnaher Verschluß der AMS führt zu einer vollständigen Gangrän des Dünndarms. In der Folge kommt es zu einer bakteriellen Durchwanderung der nekrotischen Darmwand. Dies führt zu einem septischen Krankheitsbild. Unbehandelt verstirbt der Patient meist innerhalb weniger Stunden.
• Mesenterialinfarkt - Ursachen abfragen/ erkennen Erkrankungen mit der Möglichkeit von Thrombembolien in der Vorgeschichte Am Häufigsten: Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Seltener: z.B. Unterschenkel-Thrombose mit paradoxer Embolie über ein offenes Foramen ovale. Die typische Komplikation der absoluten Arrhythmie ist die Bildung von Thromben im linken Herz-Vorhof Diese können als Embolus in die arterielle Strombahn gelangen und diese verschliessen. Typisch ist der Mesenterialinfarkt durch einen Verschluss der A. mesenterica superior (seltener A. mesenterica inferior). Weitere Manifestationen sind z.B.: Zerebraler Infarkt durch Verschluss der A. carotis interna oder kleinerer Äste Akute Extremitäten-Ischämie z.B. durch eine Embolie der Strombahn des Beines. Typisch ist der Verschluss der A. femoralis communis an der Aufzweigung in die A. femoralis superficialis und A. profunda femoris. Hier liegt anatomisch eine Lumenverkleinerung vor, so dass der Embolus an dieser Stelle "steckenbleibt".Analog dazu manifestiert sich eine Embolie des Armes (seltener) meist an der Aufzweigung der A. cubitalis in Aa. radialis und ulnaris Niereninfarkt, Milzinfarkt und andere sind seltener. Die Verdachtsdiagnose ist einfach: Tasten Sie den Puls des Patienten! Eine manifeste Arrhythmie fällt dann sofort auf und muss bei entsprechender Klinik an einen Mesenterialinfarkt denken lassen!
• Mesenterialinfarkt - Klinik Akutes Abdomen (cave: "stummes Intervall" möglich) Häufig schwerstkranker Patient mit Zeichen der Sepsis Zentralisierung, Vigilanzstörung, Tachykardie
• Mesenterialinfarkt - Diagnostik Anamnese und Klinik sind führend! Labor: Erhöhtes Laktat, über Blutgasanalyse (BGA) in wenigen Minuten zu bestimmen Das erhöhte Serumlaktat ist ein unspezifischer Parameter. Laktat fällt vermehrt an, wenn ein anaerober Stoffwechsel vorliegt. Dies ist z.B. bei einer Darmischämie der Fall, aber auch bei weiteren Erkrankungen und bei septischen Patienten. Die Kombination eines Vorhofflimmerns und eines erhöhten Laktats muss an eine Ischämie denken lassen!
• Mesenterialinfarkt- Bildgebende Diagnostik Computertomographie des Abdomens Die CT hat durch die hohe Auflösung heutiger Geräte eine wichtigen Stellenwert in der Beurteilung der mesenterialen Durchblutung. Für diese Fragestellung wird ein sog. "Angio-CT" angefertigt, also ein CT mit dem Fokus auf eine gute arterielle Kontrastierung der Mesenterialgefäße. Stammnahe Verschlüsse der Mesenterialgefäße können meist gut dargestellt werden und sichern die Verdachtsdiagnose. Ein negatives Angio-CT schließt einen Mesenterialinfarkt jedoch nicht aus: Verschlüsse kleiner darmnaher Mesenterialgefäße können u.U. nicht diagnostiziert werden, führen jedoch zu einer Gangrän des versorgten Areals.
• Mesenterialinfarkt - Therapie Bei Verdacht auf einen Mesenterialinfarkt muß notfallmäßig laparotomiert werden. Intraoperativ wird das Abdomen inspiziert: Bei Vorliegen einer vollständigen Dünndarmgamgrän ist in der Regel keine kurative Therapie mehr möglich. Der Eingriff wird dann als Probelaparotomie beendet. In seltenen Fällen und bei jüngeren Patienten ist u.U. die Resektion des Dünndarms indiziert. Limitierend ist jedoch die daraus resultierende Notwendigkeit zur vollständigen parenteralen Ernährung, die nicht über längere Zeiträume durchgeführt werden kann. Die einzige dauerhaft kurative Option besteht dann in einer Dünndarm-Transplantation. Bei einer partiellen Dünndarmgangrän wird eine entsprechende Resektion durchgeführt. Vollständige oder partielle Dünndarm-Ischämie ohne bereits eingetretene Gangrän: Embolektomie (s. Abb.) Bypass-Operation (z.B. Aorta auf AMS)

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