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Psychologie (Fach) / Klinische Diagnostik psychischer Störungen (Lektion)

Klinische II - Intervention

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  • 3 Phasen d. diagnostischen Beurteilung 1. Beobachtung von Krankheits- oder Störungsanzeichen (Veränderungen, Abweichungen) 2. Bewertung dieser Zustände als krank, gestört oder abweichend 3. Überprüfung d. Krankheits- oder Störungshypothese 
  • Anwendung d. modernen Störungsmodells 1. Beobachtung einer Abweichung  -> Gibt es eine auffällige oder signifikante intra- oder interindividuelle Abweichung in Zustand oder Verhalten?  (nur selten:  -> plötzlich auftretender veränderter Zustand (zB Suizidversuch bei Psychose) -> eine sich durch unmerkliche Veränderungsprozesse langsam und sukzessive einstellende Abweichung (zB schleichende psychotische Merkmale)   2. Bewertung Ist die Abweichung  -> relevant?  -> abnorm?  -> behandlungsbedürftig?    3. Überprüfung -> Festigung d. Hypothese mittels objektiver Befunde, unabhängig von den Aussagen des Patienten  -> oftmals fehlen solche Kriterien bei psychischen Störungen, wonach Beobachtung und Bewertung großes Gewicht gewinnen bei der "Interpretation als pathologisch"
  • Beurteilung d. Zustandes als "gestört mit Krankheitswert" (= therapiebedürftig) -> spontane Beurteilung stimmt oft, aber nicht immer mit der Selbstwahrnehmung d. Patienten überein -> für die fachliche Beurteilung werden zusätzlich zur subjektiven Einschätzung meist soziale, statistische, funktionale Normen und Zusatzannahmen herangezogen  -> für das diagnostische Urteil wirken die verschiedenen Normen i.d.R. zusammen  aber: auch abnorm/unnormal beurteilte Zustände können durchaus toleriert werden  => zusätzliche Bewertung, ob Zustand änderungsbedürftig und änderungsfähig ist 
  • 3 Elemente d. Diagnose einer Störung 1. Befinden 2. Befund 3. Beeinträchtigung 
  • Wann ist eine psychische Störung zu behandeln? => Kriterien für Therapiebedürftigkeit 1. auf Wunsch d. Betroffenen 2. bei akuter Eigen-/Fremdgefährdung 3. bei sozial inakzeptablem Verhalten  4. erhebliche Beeinträchtigung v.  -> subjektiven Wohlbefindens (Leidensdruck) -> Alltagsaktivitäten -> beruflicher Leistungsfähigkeit -> soziale Beziehungen 
  • 5 allgemeine Aufgaben der Diagnostik 1. Beschreibung -> Probleme/Störungen hinsichtlich ihrer spezifischen Merkmale systematisch erfassen (Art, Dauer, Frequenz, Beeinträchtigung)  (Modus d. Erfassung u. Beschreibung ist abhängig v. d. theoretischen Ausrichtung d. Diagnostikers) 2. Klassifikation -> Zuordnung d. Probleme/Symptome zu diagnost. Einheiten auf Basis v. Klassifikationssystemen mittels impliziter o. expliziter Zuordnungsregeln 3. Erklärung -> möglichst präzise Bereitstellung v. Daten zur Überprüfung v. Verursachungshypothesen und ätiologischen Erklärungsmodellen (Trigger, entstehungs- und aufrechterhaltende Bedingungen ) 4. Prognose -> Vorhersage d. Verlaufs psych. Störungen mit vs. ohne Therapie sowie Aussagen zur Therapieerfolgswahrscheinlichkeit (Prädiktorenforschung!) 5. Evaluation -> Bewertung einzelner Interventionen, der Gesamttherapie oder ganzer Versorgungssysteme (via Prozessanalysen oder Veränderungsmessung)
  • 3 Grundarten v. Diagnostik 1. Eigenschaftsdiagnostik (Status-/normorientierte Diagnostik) -> Vorhersage v. Verhalten (u. Erleben) basierend auf der Annahme v. zugrundeliegender stabiler Persönlichkeitseigenschaften (traits) 2. Verhaltensdiagnostik  -> Analyse d. spezifischen Problems sowie dessen situativen Auftrittsbedingungen  -> Verhaltensanalyse = Enstehungsbedingungen, Erklärung (Funktionalität), aufrechterhaltende Bedingungen => Änderungsmöglichkeiten sind ableitbar 3. Verknüpfungen -> klinisch-psychologische Diagnostik orientiert sich heute an einem interaktiven Persönlichkeitsmodell  => kombiniert Ansätze d. Persönlichkeitsdiagnostik (zB Tests) mit Verhaltensdiagnostik (Verhaltensanalyse + Therapieplanung)
  • 4 Formen der Diagnostik bei psych. Störungen 1. Klassifikatorische Diagnostik (Störungstyp) -> Zuweisung v. Diagnosen zum Symptomkomplex d. Ptn  (Regeln auf Basis d. Psychopathologie) 2. Strukturdiagnostik (Eigenschaften, Ptn-Persönlichkeitstyp) -> Zuweisung d. Ptn-Pers.Typ zu Störungs- und Behandlungskontrukten 3. funktionale Diagnostik (Verhalten + Situation) -> Bedingungsanalyse zur Mikroplanung für die Indikation + Therapieplanung 4. Prozessdiagnostik  -> Verlaufsmessung + Adaptation   + diagnostisches Verhalten (zB Gesprächsführung)   
  • Multimodale Diagnostik = Berücksichtigung verschiedener diagnostischer Dimensionen  1. Datenebene -> biologisch-somatisch -> psychisch -> sozial -> ökologisch   2. Datenquellen -> Patient -> andere Personen -> Eindruck d. Diagnostikers -> objektive Befunde -> Akten und Dokumente   3. Untersuchungsverfahren -> Selbstangaben -> Fremdbeobachtungen -> Psychometrie -> apparative/labortechnische Erhebungsverfahren    4. Konstrukte/Funktionsbereiche 
  • klassifikatorisch-diagnostischer Prozess 1. bestimmte Verhaltensaspekte (Verhaltensweisen, Klagen, Beschwerden) werden mittels diagnostischer Konventionen als diagnostisch relevante  2. Symptome definiert  welche auf Grundlage d. Psychopathologie zu  3. Syndromen zusammengefasst werden (= überzufällig häufige, theoretisch und empirisch sinnvolle Symptomkombination) und über Zusatzannahmen (Differentialdiagnostik) zu 4. Störungsdiagnose verarbeitet werden 
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  • Kriterien für quantitative Differenzierungen v. Symptomen => wichtig die klinische Bedeutsamkeit d. Symptomatik zu spezifizieren für intra-/interindividuelle Vergleiche, Erfolgs- und Verlaufsmessungen 1. Symptomschweregrad 2. Persistenz, Dauer, Frequenz d. Beschwerden/Symptome 3. Ausmaß subjektiven Leidens/Belastung 4. Ausmaß objektivierbarer Beeinträchtigungen 5. Grad d. Beeinträchtigung o. Gefährdung Dritter 6. organisch-physiologische Befunde 
  • 5 Ziele interventionsbezogener Diagnostik 1. Indikation -> allgemeine Indikation + spezifische Indikation 2. Therapieplanung und Legitimation  -> Planung, Begründung und Rechtfertigung d. Indikationsstellung + d. konrekten therapeut. Vorgehens (auf Grundlage erhobener Informationen zur Problemlage) 3. Verlaufskontrolle + Prozesssteuerung -> permanente Überprüfung d. Veränderungsprozesses und ggfs. Modifikation/Anpassung d. Therapieziele o. therapeutischen Vorgehens 4. Qualitätskontrolle + -sicherung -> abschließende Kontrolle d. Therapieerfolgs, d. Praxistransfers und d. Stabilität d. Effekte über die Zeit mittels objektivierbarer Methoden  5. Dokumentation (d. Einzelfalles + Therapieprozesses)
  • Grundfragen interventionsbezogener Diagnostik 1. Welche Verhaltensmuster bedürfen einer Änderung? (Zielanalyse) 2. Welches sind die Bedingungen, unter denen dieses Verhalten erworben wurde und welche Faktoren halten es momentan aufrecht? (Problemanalyse) 3. Welches sind die geeignete therapeutischen Mittel, um die erwünschten Veränderungen zu erzielen? (Therapieplanung)
  • Wie werden psych. Störungen derzeit klassifiziert? --> Klassifikationssysteme - derzeit 2 international gebräuchliche -> ICD-10 (international classification of disease) -> DSM- IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders) - unterscheiden sich hinsichtlich der Diagnosebezeichnungen nur geringfügig - DSM-IV = expliziter, homogener, konsistenter, ausführlicher => häufig v. Psychologen verwendet  - ICD-10 ist ein internationles Kompromiss-Produkt (blaues Buch für klinische Anwendung, grünes Buch für Forschungskriterien)
  • Differentialdiagnostik => Hilfsmittel in Form von logischer  und vereinfachter Handlungsanweisungen (Algorithmen) zu Erstellung einer korrekten Diagnose, zB  -> DSM-IV (Entscheidungsbäume) -> DIA-X / M-CIDI (composite international diagnostic interview) -> DIPS (diagnostisches Interview psychischer Störungen)    
  • Screening --> Patient Health Questionnaire (PHQ) - ursprünglich speziell entwickelt zur Anwendung in der Arztpraxis - praktikables Screening psych. Störungen nach den diagnost. Kriterien des DSM-IV - gute psychometrische Eigenschaften: -> hohe Spezifität, Sensibilität, Konstruktvalidität (Pat. die nach PHQ eine psych. Störung hatten wiesen signfikant häufigere Arztbesuche auf, waren stärker psychosozial beeinträchtigt und häufiger arbeitsunfähig), Reliabilität (Kritik bei interner Konsistenz)
  • SKID = strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV -> ist das international gebräuchlichste strukturierte Interview -> setzt klinische Erfahrungen und Kenntnisse d. DSM voraus -> ist weniger reliabel, dafür aber flexibel  Bestandteile:  SKID I => Psychopathologie (Forschungsversion vs. Kliniker Version) (nur Interviews) SKID II => Persönlichkeitsstörungen (separierter Fragebogen + Interview)
  • DIPS = diagnostisches Interview bei psych. Störungen  - standardisierte Diagnostik mittels strukturiertem Interview und Diagnosestellungen nach DSM-IV und ICD-10 - paper-pencil Verfahren  - leichte Einarbeitung, einfache nachvollziebare Handhabung und ökonomische Durchführung - Kurzvariante: Mini-DIPS --> rasche, überblicksartige Erfassung d. für den pschotherapeutischen Bereich wichtigsten psych. Störungen (Screeningverfahren) - Zusatz: Übungsfälle und Glossar psych. Störungen, Informationen zu Entstehung und Verläufen d. Störungen, Informationen zur Planung und Durchführung psychoth. Behandlungen - Nachteil: weniger reliabel als CIDI, nicht computerisiert   
  • M-CIDI = composite international Diagnostic Interview - PC-gestützt - Vorteil: sehr reliabel, gut validiert, umfangreich, computerisiert (automatische Diagnoseerstellung) - Nachteil: sehr aufwändig und anstrengend für Ptn (Durchführung 3 - 8 h!)
  • Dimensionale Diagnostik zur Ausprägungs- und Schweregradbestimmung d. depressiven Symptomatik - Depression Selbst-/Fremdbeurteilung - Screening bei Verdacht auf bipolare Störung - Manie Selbst-/Fremdbeurteilung    (( ·       Depression Selbstbeurteilung: - Subskala Depression des SLC-90 (Franke, 2002) - Becks Depressioninventar BDI-II (Hautzinger et al., 2006) - Allgemeine Depressionsskala – ADS (Hautzinger & Bailer, 1993) - Fragebogen zur Depressionsdiagnostik - FDD (Kühner, 1997) ·       Depression Fremdbeurteilung: - Bech Rafaelsen Melancholie Skala – BRMS (Stieglitz et al., 1998) - Montgomery-Asberg Depression Scale - MADR(A)S (CIPS, 1996) - (Rush-)Inventar depressiver Symptome - Clinician-Rated - IDS-C (Hautzinger & Bailer, 1999). ·       Screening bei Verdacht auf Bipolare Störung: - Mood Disorder Questionnaire - MDQ (Übers.: Meyer & Hautzinger, 2002) - Hypomanie Checkliste - HCL-32 (Angst et al., 2005) ·       Manie Selbstbeurteilung: - Manie-Selbstbeurteilungsskala – MSS (Krüger et al., 1997) - Internal-State-Scale – ISS (revidierte deutsche Version von Hautzinger & Meyer, 2000a), - Allgemeine Depression- und Manie-Skala – ADMS (Meyer & Hautzinger, 2001) ·       Manie Fremdbeurteilung : - Young Mania Rating Scale - Y/MRS (Meyer & Hautzinger, 2002; Grunze et al., 2003; Richter, Saß und Sauer, 1990) - Bech Rafaelsen Manie Skala - BRMAS (CIPS, 1996)
  • Warum ist eine formalisierte und standardisierte Diagnostik notwendig? -> um reliable Diagnosen zu erstellen -> um besser kommunizieren zu können  -> um den Patienten sicherer aufklären zu können  -> weil eine unstrukturierte klassifikatorische Diagnostik zu unsicher ist -> weil keiner die Diagnostik im Kopf hat -> zur Qualitätssicherung 
  • Kritik an der klassifkatorischen Diagnostik Regel Nr. 1: Diagnosen sind Konstrukte --> Menschen haben nicht eine psychische Störung, sondern sie erfüllen die Kriterien einer psychischen Störung Kritik:  -> Klassifikationssysteme sind nicht objektiv, sondern abhängig von wissenschaftlichen sowie politischen Entscheidungen -> ändern sich mehr oder weniger ständig => Revision ca. alle 10 Jahre  -> stellen keine endgültigen Wahrheiten dar, sondern vorübergehend brauchbare Konstrukte (=> vorsichtig anzuwenden!) -> klassifikatorische Diagnostik ersetzt nicht Strukturdiagnostik, Prozessdiagnostik und verfahrensspezifische funktionelle Diagnostik  -> aber: für viele Diagnosen gibt es eine direkte Beziehung zu einer differenziellen Therapie-Indikation (zB Agoraphobie, soziale Phobie, Panikstörung) => evidenzbasiert -> formalisierte (Instrumente- Diagnostik ist wg. d. Umfangs moderner Klassfikationssysteme angeraten  
  • Diagnose = Therapieentscheidung? nein, da abhängig von vielen Faktoren und Rahmenbedingungen -> Wissen, Zeit und Können d. Ther. -> Kosten und Möglichkeiten -> flankierenden Maßnahmen -> Komorbidität und Schweregrad -> Kooperation  (aber: bei vielen Diagnosen stimmt diese Relation, zB Panikstörung)
  • Ablauf d. diagnostischen Prozesses (beispielhaft) 1. Erstkontakt -> Basisinformation, erste Orientierung, Beziehungsaufbau 2. Erstgespräch -> (ca 90 min) Hauptproblematik und diagnostisches Interview => Ziel: Überblick, erste Diagnosestellung, allg. Indikation, Überweisung? 3.  2-4. Termin -> differenzielle Diagnostik (zB Tagebücher) => Ziel: Problemdefinition, -analyse und Bedingungsanalyse 4. ca. 5. Termin -> differenzielle Indikation  => Ziel: Therapiemotivation, adäquate Veränderungsbereitschaft aufbauen ca. ab 6. Termin -> Durchführung d. Therapie => Ziel: Prozessdiagnostik, Erfolgsmessung 

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