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Psychologie (Fach) / Methodik der Therapieforschung (Lektion)

Klinische II - Intervention

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  • Bereiche d. Psychotherapieforschung 1. Wirksamkeitsforschung 2. vergleichende Wirksamkeitsforschung 3. Nutzwertforschung 4. Wirkfaktoren- und Prozessfoschung 5. Prädiktorenforschung
  • Fundamentale Fragen der Psychotherapieforschung 1. Ist die Intervention an sich, d.h. unter idealen kontrollierten Bedingungen wirksam? (efficacy) 2. Ist die Intervention auch unter realen Praxisbedingungen wirksam? (effectiveness) 3. Ist die Intervention mindestens genau wirksam wie eineAlternativbehandlung? (komparative Evaluation) 4. Welches sind die Faktoren, die für die Therapieeffekte/Wirksamkeit verantwortlich sind? (Wirkfaktoren) 5. Welches sind die Faktoren, die den Therapieerfolg vorhersagen? (Prädiktoren, zB Setting, Therapeut, Klient, Störung) 5. Wieviel Psychotherapie (Sitzungen) ist optimal? (Dosis-Wirkungs-Beziehung)
  • Evaluationsperspektive --> wer bestimmt, ob die Therapie erfolgreich ist? aus Perspektive des: 1. Therapeut (Selbstbewertung) 2. Patient (soz. Erwünschtheit) 3. soz. Umfeld (Eigeninteressen) 4. auftraggebende/behandelnde Institution (Selbstbewertung, Qualitätssicherung) 5. Sozialversicherungsträger/Krankenversicherung (finanzielle Interessen) 6. Forscher (objektive Kriterien?) 7. Gesellschaft (Zeitgeist, Normorientierung)
  • Multimodale Erfolgsdiagnostik --> Datenquellen erforderlich aufgrund häufiger Differenz zwischen Professioneller und Kienten-Perspektive  1. Klinikereinschätzung (Therapeutenurteil, Teameinschätzung) 2. Selbstbewertung d. Patienten (zB via Interviews) 3. Standardisierte Diagnosesysteme u psychometrische Erhebungsverfahren --> kategorial-störungs/symptombezogen mittels Klassifikationssystemen, stand. Interviews, Checklisten --> dimensional-individuell stand. Interviews, Checklisten (Fragebögen, Tests) 4. Verhaltensbeobachtung (Selbst- vs. Fremd) 5. Fremdangaben d. soz. Umfelds 6. psychophysiologische Messungen, neurobiologische Indikatoren 7. objektive Informationsquellen (zb Krankenkassendaten --> AU-Tage, Hospitalisierung, T-P-Kontakte)
  • Zielperspektive d. Therapieerfolges 1. Untersuchungseinheit - Individuum - Therapiegruppe - Beziehungssysteme Organisation   2. Psychologische Zielaspekte - Emotion, Kognition, Vehralten, Physiologie   3. Psychosoziale Dimensionen - intrapsychisch (Kognitionen, Emotionen) - interpersonell (Rollenkonflikte) - physiologisch (Stressabbau)   4. Zieldefinition - Störungsbezogen (zB Symptomatik, Vehraltensrate) - individuell (Zielerreichungskriterium) - Therapiebezigen (Metaziele, Globalziele)
  • Therapieerfolg => welche Therapieziele gibt es? 1. spezifische Ziele  -> Symptome und subjektive Beschwerden (Diagnose) vs. -> persönlich bedeutsame individuell definierte Therapieziele (Klient- und problemorientiert) 2. unspezifische Ziele -> allgemeingültige o. zweckmäßige Ziele von Psychotherapie (zB soziale Kompetenz, Bewältigungsstrategien)
  • 6 Erfolgsparameter für Therapieerfolg (unspezifische Outcomes) 1. Mortalitätsreduktion (zB Suizidprophylaxe) 2. Morbiditätsparameter (zB Genesung) 3. Psychosoziale Funktionsfähigkeit (zB erhöhtes Leistungsniveau, stabile Persönlichkeitsstruktur) 4. Lebensqualität und -zufriedenheit 5. gesundheitsökonomische Effekte (zB AU-Tage, Inanspruchnahmeverhalten) 6. Therapiezufriedenheit d. Kl. und Th. (zB Akzeptanz, persönlicher Gewin)
  • Prädiktorenforschung Fragestellung: Welche Faktoren lassen eine Vorhersage über Therapieerfolg (individuelle Therapieverläufe) zu? Problem: angemessene Auswahl möglicher Einflussvariablen, die vor der Therapie erfasst werden müssen (zB Chronizität d. Problems, Erwartugnshaltung, Therapeutische Kompetenzen/Berufserfahrung) Methodischer Zugang: 1. Breitbanderfassung v. soziodemographischen, Persönlichkeits-, Setting-, Interventions-, Therapeuten-, oder Störungsmerkmalen  2. Hypothesengeleitete Untersuchung d. spezifischen Einflussfaktoren
  • Wirksamkeitsforschung Fragestellung: Welche Faktoren im Rahmen einer komplexen Intervention sind für den Therapieerfolg hauptsächlich verantwortlich?  Problem: Erfolg muss sich eindeutig kausal auf bestimmte Therapieelemente zurückführen lassen Methodischer Zugang:  1. Vergleich unterschiedlicher Interventionen, die aus klar unterscheidbaren Komponenten bestehen (indirekter Rückschluss) 2. Therapieprozessforschung: therapiebegleitete Analyse zur Feststellung, wann im Laufe d. Therapieprozess Veränderungseffekte auftreten 3. Einzelfallanalyse: Komponentenanalyse im Ausblendungs- (abab), Umkehrdesign (ab - ba), extendierter Ausblendung (abc, acb, abd) 4. Kontrollgruppenvergleich: Therapievergleich bei Variation v. nur einzelner Interventionskomponenten
  • Dosis-Wirkungs-Forschung Fragestellung: Wie viele Therapiestunden sind zur Erreichung eines ausreichenden Therapieerfolgs nötig? Kann PT überdosiert werden --> ab wann stellen sich u.U. negative Effekte ein?  Problem: Definition v. "ausreichendem Therapieerfolg" und "negativen Effekten" Methodische Zugänge:  1. Vergleich v. Therapieformen => Effektivität v. Langzeit- vs. Kurzzeittherapien  2. Einzelfallanalyse => Festlegung einer Quote von Klienten, bei denen nach best. Sitzungsanzahl ein ausreichender Therapieerfolg erzielt wird bzw. bei denen negative Effekte auftreten  3. Sekundäranalyse v. Therapieverlaufsmessung: ab wann nimmt benefit ab bzw. treten negative Effekte auf? 
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  • 2 Studientypen d. PT-Forschung 1. Wirksamkeitsstudien (efficacy) -> überprüfen die reine Wirksamkeit der Treatments unter idealen, kontrollierten Bedingungen  -> Goldstandard: experimentelle randomized controlled trials (RCT) mit hoher interner, aber geriner externer Validität   2. Nützlichkeitsstudien (effectiveness) -> überprüfen d. tatsächlichen Wirkung d. Treatments unter realen Praxisbedingungen  -> naturalistische vs. quasi-experimentelle Designs mit niedriger interneraber hoher externer Validität 
  • Methodische Kriterien zur Bewertung von Wirksamkeit (efficacy) - Studien - Stichprobenrepräsentativität + ausreichender Stichprobenumfang - Kontrollgruppen-, quasi-experimentelle o. nicht-experimentelle Studiendesigns? - Randomisierung? - Konstanz d. übrigen Behandlungs- o. relevanten Rahmenbedingungen? - Kontrolle d. Treatmentintegrität und unabhängigen Variablen (zB Compliance) - Gruppenunterschiede in relevanten prognostischen Merkmalen ausgeschlossen? - angemessene Outcomes verwendet? - ausreichende Messzeitpunkte und Messintervalle? - adäquate Auswahl und Anwendung d. Messverfahren/Erhebungsinstrumente?  - angemessene statistische Auswertungsverfahren?  - Studiendesign ethisch gerechtfertigt? - ausreichende Darstellung d. Ergebnisse? korrekte Interpretation u. Bewertung d. Ergebnisse? klinische Signifikanz berücksichtigt? 
  • warum bilden Efficacy-Studien (RCT) nach wie vor den Goldstandard der Treatment-Evaluation? - nur RCTs verfügen über ausreichend interne Validität um Therapieeffekte eindeutig kausal auf die Intervention zurückführen zu können  => wichtig für 1. eindeutigen Wirksamkeitsnachweis d. Intervention 2. Identifizierung v. wirkungslosen oder schädigenden Interventionen  3. Ermittlung neuer effektiver Alternativen  4. Entscheidung zw. Therapiealternativen   
  • Problem d. mangelnden externen Validität bei kontrollierten klinischen Wirksamkeitsstudien (efficacy) => Stichprobenselektivität 1. Selbstselektivität durch Teilnahmeberetischaft 2. Randomisierung statt aktivem Inanspruchnahmeverhalten (Therapeut, Therapieform) 3. strikte und restriktive Studien Aus-/Einschlusskriterien: --> Untersuchung d. Effekte einer bestimmten Intervention bei einer spezifischen Störung  --> Ausschluss von Komorbiditäten, komplexen Störungen und Pat. mit Therapievorerfahrung  => häufig Patienten mit geringerem Belastungsdruck und psychosozialer Beeinträchtigung 
  • artifizielle Untersuchungs-/Behandlungsbedingungen d. Wirksamkeitsstudien 1. fixe Auswahl d. Therapieform anstelle flexiblem Einsatz oder eklektizistischer Kombinationen  2. meist festgelegte Therapiedauer unabhängig vom Therapieverlauf  3. kontrollierte/künstlich erhöhte Compliance 4. unzureichende Berücksichtigung personaler Therapeutenvariablen oder Klientenmerkmale, die Einfluss auf die Outcomes haben können und umgekehrt --> streng kontrollierte Therapieeffekte  5. Personalunion von Therapeuten, Programmentwickler oder Therapeut welcher Spezialist auf dem Störungsgebiet ist  6. unterschiedliche Relevanz/Berücksichtigung d. Outcomes 
  • Wie lassen sich die die Ansprüche an externe (ökologische) und interne Validität vereinen? --> inkl. 4 Phasen-Modell Ziele:  1. methodisch belastbarer Wirksamkeitsnachweis => manualisiertes Vorgehen, kontrollierter Vergleich, präzise Operationalisierung v. Vorgehen und Erfolgsmessung  2. maximale Generalisierbarkeit auf Therapiepraxis => Durchführung unter alltagsnahen Situationen, natürlichen Settings und repräsentativen Patienten  --> 1. Skuzessive Durchführung beider Studienarten 2. Kombination beider Studienarten 3. Einzelfallanalyse    ===> 4-Phasen-Modell der Evaluation  Formative Evaluation = Phasen 1 + 2 1. Phase: Pilotstudien --> Entwicklung u. Erprobung einer manualisierten Intervention (bzgl. Durchführbarkeit, Akzeptanz) => ggfs. Modifikation 2. Phase: erste klinische Studien --> Testung an begrenzter Auswahl an Patienten mit minimalem Störungs-/Belastungsgrad => Effekt- und Nebenwirkungsanalyse (nicht kontrollierte Studien) Summative Evaluation = Phasen 3 + 4  3. Phase: Wirksamkeitsüberprüfung/Efficacy: Prüfung d. reinen Wirksamkeit an ausreichender Stichprobe v. Pat. unter kontrollierten Bedingungen (zb RCT) 4. Phase: Nutzwertüberprüfung/Effectiveness: Prüfen d. Effektivität an großer Klienten-Stichprobe unter realen Praxisbedingungen (nicht randomisierte effectiveness-Studien)     Fazit: Methodisch lassen sich d. Ansprüche an eine ausreichende interne u. externe Validität innerhalb einer klinischen Studie vereinbaren Erste praktische Erfahrungen belegen, dass derartige Hybrid-Designs - trotz organisatorischen Mehraufwandes - durchführbar sind und zu hoch praxisrelevanten + aussagefähigen Resultaten führen!   
  • Varianten für Efficacy/Effectiveness-Kombinationen (Hybrid-Designs) 1. Multi-Center-Studien: randomisierte Zuordnung v. Institutionen/Kliniken zu Untersuchungsgruppen, die entweder die Experimental- oder Kontrollinterventionen unter ambulanten/stationärenPraxisbedingungen realisieren 2. Practice Research Networks: Randomisierte Zuordnung einer größeren Anzahl von therapeutischen Praxen (Netzwerken), die entweder Experimental- oder Kontrollinterventionen unter ambulanten Praxisbedingungen realisieren  3. Aggregierte Einzelfallanalyse: experimentelle Einzelfallanalyse, bei der die Intervention im intraindividuellen Vergleich geprüft wird (zB Ausblendungsverfahren)
  • Wie funktioniert ein Praxisnetzwerk? 1. So viel Naturalismus wie möglich, so viel Standardisierung wie nötig 2. randomisierte Zuweisung auf Praxisebene 3. reliable Diagnosesicherung -> SKID, CIDI 4. bestmögliche Gewährleistung d. Treatment-Integrität (Dokumentation!) 5. standardisierte Messinstrumente  6. Einheitliche Erfolgsmaße (klinische Outcomes) unter Einbeziehung unspezifischer Effekte und klinischer Signifikanz 7. Ausreichende Messzeitpunkte und Nachuntersuchungsintervall (Katamnese) 8. Einbeziehung d. Patientenperspektive -> Therapieerfolg und Behandlungszufriedenheit
  • Methodische Problembereiche d. Psychotherapieforschung - Evaluationsperspektive - Patientenstichproben - Zieldimensionen - Assesments und Datenquellen  - Parameter für Therapieerfolg/Outcomes - Bestimmung v. Prädiktoren und Wirkfaktoren - Operationalisierung d. Dosis-Wirkungs-Beziehung  - Studientypen: efficacy, effectiveness o.a. 
  • Metaanalytische Studientypen Effektstärkemethode  -> Integration aller abhängigen Maße (Erfolgsparameter) in ein gemeinsames Effekstärkemaß Box-Score-Ansatz -> Auszählen für jede klinische Studie, bei wie vielen statist. Vergleichen SG der KG überlegen war Odds-Ratio (Kreuzproduktverhältnisse) -> relatives Risiko (RR) für Verschlechterung bzw. relative Chance auf Verbesserung im Vergleich SG vs. KG  Nachteil: Meta-Analysen nivellieren möglicherweise inhaltlich relevante Unterschiede und mitteln positive + negative Abweichungen kompensatorisch weg 
  • weitere methodische Fragen der Psychotherapieforschung 1. Operationalisierungsgrad  / Abstraktionslevel d. Zielparameter --> verhaltens- und beobachtungsnahe (bei VT) vs. abstrakte und komplexe Outcomes (bei PA) 2. Assessment: welche Erhebungs-/Messinstrumente für welche Outcomes? --> Reliabilität, Validität, Objektivität, Repräsentativität 3. Multimodalität: Umgang mit multiplen Outcomes (differenzielle Relevanz; u.U. inkonsistente Resultate) 4. Beurteilung d. klinischen Signifikanz  5. Messzeitpunkte/-zeiträume (Prä/Post-Vergleich, Verlaufsmessung, Katamnese)

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