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Mammakarzinom (Fach) / Mammakarzinom- Prognosefaktoren (Lektion)

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• Prognosefaktor Sagt den Effekt einer Therapie auf die Prognose voraus Gültigkeit unabhängig von der Therapie
• Prädiktivfaktor Sagt den Effekt einer Therapie auf die Progenose voraus Erlaubt eine Wahrscheinlichkeitsangabe in Bezug auf das Therapieansprechen
• Prognosefaktoren für das Mammakarzinom (Part 1) - 9 Stk. Part 2 (5) Part 3 5 1. Tumorgröße 2. Lymphknotenstatus 3. Metastasen 4. Histologischer Typ 5. Grading 6. Alter 7. L1, V1 8. Pathologische Komplettremission nach neoadjuvanter CTX (bei HR+/G3, Her 2+, TN) 9. BMI Part (2) 1. Ö und Pr 2. Her 2 3. Ö, Pr und Her2 als Surrogat für molekulare Subtypen 4. uPA und PAI  bei NO 5. Profliferationsmarker: Ki 67 und Mitatic activity index.  (3) Part 1).  Tumorzellen im Knochenmark 2) zirku. Tumorzellen 3) Onkotype DX 4)mammaprint 5 Computergestützes Entscheidungshilfen
• Prognosefaktor Hormonrezeptorstatus (9) 1. immunhistochemischer Nachweis - oft nur wenig Material  notwenidig - bes. auch beim DCIS zu benutzen 2. Sollte in % angegeben werden 3. Sollte auch einen IRS Score nach Remmele und Stegner erhalten 4. ist bei min >10% positiv 5. östrogenrezeptor : pos: wenn beide ++ und Her 2 neu --, oder wenn IRS Score gr. 9 (IRS Score: Prozent der positiven Zellen x Färbereaktion) 6. Hochendokrin wenn gr. 60% der Zellen positiv sind 7. östrogenrezeptor ist in den ersten Jahrenein guter Prognosefaktor, verliert jedoch Aussagekraft bei Beurteilung des Langzeitüberlebens, und ist ein prädiktiver Faktor für die Wirksamkeit einer hormonellen Therapie 8. Pr + auch gut 9. PR - Ö + schlechtere Progenose, als wenn beide negativ sind.  
• Her 2 neu Status - Prognosefaktor - Hercep test   Brustkrebs Hintergrund Brustkrebs Risikofaktoren Früherkennung Diagnose Brustkrebs - Erstbefundung - Brustzentrum - Biopsie - Charakterisierung - Befund verstehen - Prognose - Erste Hilfe vor der OP Therapieformen Klinische Studien Kur- / Anschlussbehandlung Psychoonkologie Nachsorge Metastasierter Brustkrebs Sport und Ernährung Aktuelles mamazone Umfragen Projekte Shop Erste-Hilfe-Briefe Gesundheitspolitik Publikationen Presse Bücher / Links Wussten Sie schon...? Kontakt Login für Mitglieder > mamazone.ev > mamazone.mobil > Kooperationen mamazone Italien PONS-Stiftung medführer: Suche nach zertifizierten Brustzentren Charakterisierung Die Tumorzelle kann man sich vorstellen wie die „Visitenkarte der Krebserkrankung“. Sie enthält zahlreiche Informationen, die entscheidend sind für die optimale und maßgeschneiderte Therapie. Eine erste Charakterisierung bestimmter Faktoren der Tumorzellen nimmt der Pathologe aus dem Gewebe der Biopsie vor, eine weitere vollständige Charakterisierung dann aus dem während der Operation gewonnenen Tumorgewebe.
Die Faktoren im Einzelnen: Feingeweblicher Typ TNM-Klassifikation Grading Hormonrezeptoren HER2-Rezeptoren Weitere Prognosemarker Feingeweblicher Typ Die feingewebliche Untersuchung des Pathologen ermittelt den Brustkrebstyp im Allgemeinen. Man unterscheidet dabei Nichtinvasive Karzinome und Invasive Karzinome. TNM-Klassifikation Die TNM-Klassifikation (Staging) gibt Auskunft über die Größe und Ausbreitung einer Tumorerkrankung. T steht dabei für Tumorgröße (T = Tumor, darauf folgt eine Zahl für die Größeneinteilung, immer bezogen auf die maximale Ausdehnung als Zuordnung zu einer bestimmten Gruppe), N für Lymphknoten (englisch Node, lateinisch Nodi) und M für Metastasen. Diese drei Parameter unterteilen sich folgendermaßen:   1. Tumorgröße Tx = Tumor, der nicht beurteilt werden kann T0 = sagt aus, dass es keine Anhaltspunkte für einen Tumor gibt T1 = erfasst Tumoren bis zu 2 cm T2 = 2 – 5 cm T3 = größer als 5 cm T4 = Tumor mit direkter Ausdehnung in der Nachbarschaft (Brustmuskulatur oder Haut) ohne Berücksichtigung der Tumorgröße selbst   2. Lymphknoten Die regionären Lymphknoten einer Brust umfassen die Achsel-Lymphknoten derselben Seite und die Lymphknoten hinter dem Brustbein. Nx = die regionären Lymphknoten können nicht beurteilt werden N0 = kein Befall der Lymphknoten (= nodal-negativ) N1 = befallene, aber bewegliche Lymphknotenmetastasen in der Achselhöhle N2 = befallene, nicht bewegliche Lymphknotenmetastasen (miteinander verbacken) N3 = Lymphknoten hinter dem Brustbein befallen Zusätzlich wird noch in Klammern die Anzahl der befallenen in Relation zu den untersuchten Lymphknoten angegeben (z.B. 0/13 bedeutet, dass 0 Lymphknotenmetastasen vorliegen in 13 untersuchten Lymphknoten).   3. Metastasen (= Tochtergeschwülste) genauer Fernmetastasen in anderen Organen, aber auch in Lymphknoten, die nicht in die N-Gruppe fallen (bspw. unterhalb des Schlüsselbeins) MX = Suche nach Fernmetastasen noch nicht erfolgt M0 = keine Metastasen gefunden M1 = Fernmetastasen nachweisbar. Hier wird normalerweise noch die Lokalisation, Anzahl und Größe der Fernmetastasen angegeben.   Das Staging fasst die einzelnen Parameter der TNM-Klassifikation zu einer Gesamtbewertung des Schweregrads der Erkrankung zusammen. Die Einteilung der Stadien geht von 0 (geringer Schweregrad) bis IV (hoher Schweregrad). Seitenanfang Grading Tumorzellen sind nichts anderes als entartete „normale“ Körperzellen. Die Zellen verändern (differenzieren) sich dahingehend, dass sie sich zunehmend stärker vermehren und somit der Tumor wuchert. Das Grading bezeichnet den Grad der Differenzierung, also der Unterschiedlichkeit der Tumorzellen vom umliegenden gesunden Gewebe. Dies stellt ein Maß für den Grad der Bösartigkeit des Tumors dar. Man teilt das Grading in drei Stufen ein, je höher die Stufe ist, desto mehr weicht das Tumorgewebe vom normalen Brustdrüsengewebe ab. G1 = hoch differenziert (also den „gesunden“ Zellen noch relativ ähnlich und        wenig aggressiv im Wachstum, somit „gering bösartig“)G2 = mäßig differenziertG3 = niedrig differenziert (also völlig entartet und stark wuchernd) Studien haben einen Zusammenhang zwischen dem Grading und dem biologischen Verhalten eines Tumors nachgewiesen – ein G3-Tumor wächst rascher und ist aggressiver als ein G1-Tumor. Seitenanfang Hormonrezeptoren Rezeptoren sind Bindungsstellen auf oder in Zellen, über die Signale von außen in die Steuerungszentrale der Zelle vermittelt werden. Wie normale Brustdrüsenzellen haben auch die daraus entstandenen Krebszellen oft Rezeptoren für die weiblichen Hormone Östrogen und Progesteron. Das bedeutet, dass ihr Wachstum durch diese Hormone gefördert wird. Etwa 70 – 80 Prozent aller Brustkrebspatientinnen haben einen hormonrezeptorpositiven Tumor, jedoch in unterschiedlich stark ausgeprägter Form. Der Nachweis der Menge an Hormonrezeptoren erfolgt üblicherweise durch Anfärbung des Gewebepräparates. Zeigen mindestens 10% der Zellen eine Färbereaktion für Hormonrezeptoren, so gilt der Tumor als eindeutig hormonempfindlich bzw. hormonrezeptorpositiv. Doch auch ein Brustkrebs mit geringerem Anteil an Hormonrezeptor-positiven Zellen kann in gewisser Weise auf eine antihormonelle Therapie ansprechen (ab 1 Prozent der Tumorzellen). Immune Reactive Score (IRS) Jenseits der Angabe des Prozentsatzes gefärbter Zellen kann das Testergebnis der Hormonrezeptorbestimmung auch durch den so genannten Immune Reactive Score (IRS) ergänzt werden. Das ist ein Zahlenwert von 0 – 12. Nur ein IRS von 0 wird als hormonrezeptornegativ gewertet. Ein IRS von 1 stellt ein fragliches Ergebnis dar und sollte wiederholt werden, ab einem IRS von 2 geht man von einem hormonrezeptorpositiven Tumor aus.

In den Befunden werden die Rezeptoren abgekürzt mit ER für Östrogenrezeptor (engl. Estrogene receptor) PR für Progesteronrezeptor Diese Einteilung ist sehr wichtig für die Planung der Behandlung. Bei hormonempfindlichen Tumoren lässt sich mit verschiedenen antihormonell wirksamen Medikamenten die Hormonbildung oder die Hormonwirkung und damit das Wachstum der Krebszellen unterdrücken. Der Grad der Hormonempfindlichkeit gilt heute als ein entscheidendes Kriterium für die Wahl der adjuvanten Therapie – also der medikamentösen Therapie nach der Operation. Somit ist der Hormonrezeptor-Status ein wichtiger Prognosefaktor – je mehr hormonsensible Zellen der Tumor hat, desto günstiger ist der Krankheitsverlauf. Die Nachweismethode ist allerdings verschiedenen Einflüssen unterworfen, die ein (inter-) national einheitliches und gerade bei niedrigen Mengen von Hormonantennen nicht zwingend eindeutiges Ergebnis beeinträchtigen können. Die eingesetzten Geräte, verwendete Antikörper zum Anfärben und die Vorbereitung des Gewebes können Auswirkungen auf die Beurteilung haben. Um die vorliegende Fehlerquote von geschätzten 20 Prozent zu verbessern, wurden durch die Fachgesellschaften ASCO (American Society of Clinical Oncology) und CAP (College of American Pathologists) 2010 eine eigene Leitlinie veröffentlicht. Seitenanfang HER2-Rezeptoren Heutzutage werden in der Pflichtuntersuchung auch die so genannten HER2-Rezeptoren untersucht. Das sind Bindungsstellen für Wachstumsfaktoren, die die Krebszelle zur Teilung antreiben. Es hat sich gezeigt, dass das vermehrte Vorhandensein von HER2-Rezeptoren mit einem ungünstigeren, aggressiveren Verlauf der Erkrankung und einem erhöhten Risiko für Metastasen einhergeht. In diesen Fällen kann es sinnvoll sein, die HER2-Rezeptoren zu blockieren und damit den Wachstumsreiz wegzunehmen. Für eine Anti-HER2-Behandlung stehen der Antikörper Trastuzumab (Herceptin®) und der Tyrosinkinase-Hemmer Lapatinib (Tyverb®) zur Verfügung. Es werden derzeit hauptsächlich zwei Methoden angewandt, um die Menge der HER2-Rezeptoren im Tumorgewebe zu bestimmen: Immunhistochemischer Nachweis Beim HercepTestTM (auch DAKO-Test) wird durch die Färbung mit Hilfe von Antikörpern die Menge der Eiweißkörper an der Oberfläche der Krebszellen ermittelt, die den HER2-Faktor enthalten. Das Testergebnis wird mit einem Score-Wert von 0 bis 3 angegeben: Score 0 und 1+ bedeuten, dass nur wenige HER2-Rezeptoren vorhanden sind. Das Ergebnis wird als negativ gewertet. Score 2+ ist ein fraglicher Befund (mind. 10 Prozent der invasiven Krebszellen mäßig aber kreisförmig angefärbt), hier sollte durch eine weitere Diagnostik des Tumormaterials mit einem zusätzlichen FisH-Test das Ergebnis konkretisiert werden. Score 3+ ist eindeutig positiv – mehr als 30% aller Zellen sind stark angefärbt und tragen somit vermehrt HER2-Rezeptoren. Allerdings ist die Beurteilung des Testergebnisses subjektiv abhängig vom auswertenden Pathologen, verschiedene Untersuchungslabore können somit zu abweichenden Ergebnissen kommen. Für eine Anti-HER2-Therapie wird ein Score 3+ gefordert, bei Score 2+ muss daher wie erwähnt ein Zusatztest gemacht werden.  Auch zum immunhistochemischen Nachweis wurde 2007 eine Leitlinie herausgegeben.
• Fisth - Test beim Her2 Stauts ISH (Fluoreszenz in situ Hybridisierung) Dieser Test, der nur in Speziallabors gemacht werden kann, weist genetische Merkmale in Körperzellen nach. Er gilt als zuverlässige HER2-Testung und gibt ein eindeutiges Ergebnis aus. Die Resultate sind entweder „positiv“ oder „negativ“. Manchmal liest man in pathologischen Befunden auch „mehrfach überexprimiert“ – dies bedeutet auch ein positives Ergebnis. Im Gegensatz zur immunhistochemischen Nachweismethode, die das Eiweiß auf den Zellen darstellt, weist der FisH-Test die Anzahl der HER2-Gene direkt in den Krebszellen nach. Der Test sollte in einem so genannten Referenz-Institut für HER2-Testung in Deutschland gemacht werden, welches ihn zuverlässig durchführen kann.   Wenn Ihr Tumor einen immunhistochemischen Score von 3+ oder/und im FisH das Resultat „positiv“ aufweist, wird zur medikamentösen Therapie nach der Operation eine Antikörpertherapie empfohlen.
• Her 2 Status (UHL) 1. Hercep Test (immunhistochemischer Nachweis nach DAKO Score): keine Färbereaktion oder 10% der invaisven Tumorzellen mit Markierung, 0+ - negativ >10% angefärbt mit schwacher farblicher Marikerung - neg >10% mit schwacher Markierung 1+- neg >10% mit  mäßiger Markierung 2+ fragl. pos - Fish >10% mit starker farblicher Markierung - (besser 30%) - dann Hercept. Therapie 2. Fish test. Nachweis der Genkopien in Zellkern wenn gr. 10x in Zelle dann positiv 3. Dako 2+ dann fish 4. Her2 schlechter Prognosefaktore auch bei pT1N0 5. Rat zur CTX 6. Rat zur adj. HRT (und zwar upfront Anastrozol und GnRh Analoga) 7. Anti- Her 2 nur wenn in immunhisto mind. 30% der Zellen pso. waren.
• u-PA und PAI 1 u-PA und PAI 1 Die Konzentration dieser beiden Eiweißstoffe der Tumorzelle liefert zusätzliche Hinweise über den zu erwartenden Krankheitsverlauf und ist von großer Bedeutung, wenn die Lymphknoten nicht befallen sind. Erhöhte Werte von u-PA und PAI 1 bedeuten ein erhöhtes Rückfallrisiko. In diesem Falle wird nach der Operation in jedem Fall eine Chemotherapie empfohlen. Bei niedrigen Werten und damit einhergehend einem niedrigen Rückfallrisiko kann man eventuell auf eine Chemotherapie zu verzichten. Dieser Test ist international anerkannt und empfohlen. Die aktualisierten S3-Leitlinien Mammakarzinom empfehlen den uPA / PAI-1 Test auf höchstem Evidenzniveau (LOE1a) für die klinische Anwendung und zur Therapieentscheidung bei Brustkrebs ohne Lymphknotenbefall.Damit ist der uPA / PAI-1 Test der einzige neue tumorbiologische Test, der neben den traditionellen klinisch-pathologischen Prognosefaktoren für die klinische Anwendung empfohlen wird. Im Gegensatz dazu wird die klinische Anwendung von Ki67 und Genexpressionsprofilen von den deutschen S3-Leitlinien nicht empfohlen. Die Gründe dafür werden in den neu aktualisierten S3-Leitlinien ausführlich diskutiert.Da dieser u-PA/PAI 1-Test nicht an allen Kliniken gemacht werden kann und dafür Frischgewebe benötigt wird, müssen Sie VOR der Operation mit Ihrem Chirurgen und Pathologen klären, ob und unter welchen Bedingungen Ihnen diese Untersuchung ermöglicht werden kann.
• positiver HER2-Status: positiver HER2-Status:- IHC-Score 3+ (gleichmäßige intensive zirkuläre Membranreaktion in mehr als 30 % der invasiven Tumorzellen)- oder FISH/CISH-positiv:o HER2/CEP17-Quotient > 2,2o oder durchschnittliche HER2-Genkopienzahl > 6 pro Kern
• Zweifelhafter HER2-Status: - IHC-Score 2+ (ungleichmäßige oder schwache zirkuläre Membranreaktion in mehr als 10 % der invasiven Tumorzellen oder starke zirkuläreMembranreaktion in < 30 % der invasiven Tumorzellen)- oder FISH/CISH zweifelhaft:o HER2/CEP17-Quotient 1,8–2,2o oder durchschnittliche HER2-Genkopienzahl 4–6 pro Kern- Bei zweifelhaftem Testergebnis sind weitere diagnostische Maßnahmen zur Festlegung des HER2-Status erforderlich (s. u.)
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• negativer HER2-Status: negativer HER2-Status:- IHC-Score 0/1+ (keine Membranreaktion oder schwache inkompletteMembranreaktion)- oder FISH/CISH-negativ:o HER2/CEP17-Quotient < 1,8o oder durchschnittliche HER2-Genkopienzahl < 4 pro Kern.Die
• uPA/PAI-1 Mithilfe der Invasionsfaktoren uPA/PAI-1 kann das Rezidivrisiko für Patientinnen mitnodal-negativem G2-Mammakarzinom besser abgeschätzt werden. Bei niedrigeruPA/PAI-1-Konzentration kann insbesondere Patientinnen mit nach traditionellenKriterien unklarem Rezidivrisiko (G2) eine adjuvante Chemotherapie erspart werden(Harbeck, N et al. 2002; Janicke F et al. 2001). Die prognostische Aussagekraft von uPAund PAI-1 ist ausschließlich bei Bestimmung mittels ELISA im Gewebeaufschluss ausfrischem oder tiefgefrorenem Tumorgewebe (200–300 mg) validiert. Das entnommeneGewebe sollte nicht aus dem Rand einer Biopsiehöhle stammen, da uPA und PAI-1 auchim Rahmen der Wundheilung exprimiert werden und sonst die Gefahr falsch-positiverErgebnisse besteht (Haas, S et al. 2008). Eine immunhistochemische Bestimmungergibt aus methodischen Gründen (extrazelluläre Faktoren) keine verlässliche Aussage
• Luminal A und B · Luminal A: ER- und/oder PgR-positiv und HER2-negativ und Ki-67 niedrig (< 14 %)· Luminal B:- HER2-negativ: ER- und/oder PgR-positiv und HER2-negativ und Ki-67 hoch(>/= 14 %)- HER2-positiv: ER- und/oder PgR-positiv und HER2-positiv und Ki-67 hoch oderniedrig· HER2-positiv: ER- und PgR-negativ und HER2-positiv
• Luminal A: ER- und/oder PgR-positiv und HER2-negativ und Ki-67 niedrig (< 14 %) Luminal A: ER- und/oder PgR-positiv und HER2-negativ und Ki-67 niedrig (< 14 %)   adj. Therapieempfehlung zumeist endokin
• Die Indikation zur Chemotherapie bei ER-/PgR-positiven Tumoren hängt somit letztlich vom...ab.  Ki-67-Proliferationsindex

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