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Sozialversicherungen (Fach) / Bundesgesetz über die Krankenversicherun Teil 2 (Lektion)

Teil 2

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  • Wann übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten der Leistungen bei Krankheit? Sie übenimmt die Kosten der Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen: - US und Beh. die ambulant od. stationär, in einem Pflegeheim sowie Pflegeleistungen die in einem Spital durchgeführt werden von: Ärzte, Chiropraktoren, Personen, die unter Anordnung eines Arztes Leistungen erbringen - ärztlich verodnete Analysen, Arzneimittel und der US od. Beh. dienenden Mittel und Gegenstände - Beitrag an angeordnete Badekuren - Massnahmen der med. Rehabilitation - Aufenthalt im Spital (Allg. Abteilung) - Aufenthalt im Geburtshaus - Beitrag an med. notwendige Transportkosten und Rettungskosten -Leistungen der Apotheker/innen bei der Abgabe von verordneten Arzneimittel
  • Wann übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten bei der med. Prävention? Sie übenimmt die Kosten für bestimmte US zu frühzeitigen Erkennung von Krankheiten. Die US werden von einem Arzt durchgeführt oder angeordnet.
  • Welche Kosten übernimmt die obligatorische Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen? Sei übenimmt die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, sofern sie nicht von der Invalidenversicherung gedeckt sind.
  • Welche Kosten übernimmt die obligatorische Krankenversicherung bei Unfälle? Sie übenimmt die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit sofern keine Unfallversicherung aufkommt.
  • Welche Kosten übernimmt die obligatorische Krankenversicherung bei Mutterschaft? Sie übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, die Kosten für besondere Leistungen bei Mutterschaft.
  • Welche Leistungen umfassen die besonderen bei Mutterschaft? - Von Aertzen/innen und Hebammen durchgeführten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft - Entbindung zu Hause, im Spital od. Einrichtung der teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe druch Ärzte/innen oder Hebammen - Notwendige Stillberatung - Pflege und Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält
  • Welche Kosten übernimmt die obligatorische Krankenkasse bei straflosem Abbruch der Schwangerschaft? Sie übernimmt die Kosten der gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
  • Wann übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung? Wenn diese: - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist - durch eine schwere Allgemeinerkrankung od. ihre Folgen bedingt ist - zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung od. ihre Folgen notwendig ist Auch Schäden des Kausystems, die duch einen Unfall verursacht worden sind, sofern keine obligatorische Unfallversicherung leistungspflichtig ist
  • Welche Ärzte/innen sind als Leistungserbringer zugelassen? Wenn die das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen
  • Wann sind Apotheker/innen als Leistungserbringer zugelassen? Wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.
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  • Wann sind Spitäler und andere Einrichtungen als Leistungserbringer zugelassen? Sie müssen: - ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten - über das erforderliche Fachpersonal verfügen - über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine pharmazeutische Versorgung gewährleisten - auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt sein
  • Wann sind Heilbäder als Leistungserbringer zugelassen? Wenn sie vom Departement anerkannt sind.
  • Wer übernimmt die Kosten bei einer stationären Behandlung in einem Spital der nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist? Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen die Vergütung anteilsmässig. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig
  • Erkläre das System Tiers Garant. Wird nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung
  • Erkläre das System Tiers payant?  Der Versicherer schuldet dem Leistungserbringer die Vergütung. In diesem Fall erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist
  • Wie erstellen die Leistungserbringer ihre Rechnungen? Nach Tarifen und Preise Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung
  • Welche Tarife gibt es zur Leistungsabrechnung? - Zeittarif : benötigten Zeitaufwand - Einzelleistungstarif: für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunkwert bestimmen - Pauschaltarif: pauschale Vergütung - Tarifausschluss: die Vergütung ist abhängig von bestimmten Bedingungen z.B. Vorliegen von der notwendigen Infrastruktur, Aus-, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Sicherung der Qualität)
  • Nach welchem Tarif übernimmt der Versicherer die Kosten für eine ambulante Behandlung bei einem zugelassenen Leistungserbringer? Höchstens nach dem Tarif, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt.
  • Wann kann ein Versicherer einen anderen Leistungserbringer (z.B. ausserhalt des Wohnkantons) beanspruchen? Im Notfall oder wenn die erforderlichen Leistungen am Wohn- oder Arbeitsort des Versicherten oder im Wohnkanton nicht angeboten werden.

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