Psychische Stoerungsbilder im Kinder- und Jugendalter (Fach) / Zwangsstoerungen bei Kindern und Jugendlichen (Lektion)

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• Diagnostische Kriterien A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen ueber einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen B. Die Zwangsgedanken (Ideen oder Vorstellungen) und Zwangs- handlungen zeigen saemtliche folgende Merkmale: Sie werden als eigene Gedanken/Handlungen von den Betroffenen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einfluessen eingegeben. Sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm  empfunden, und mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung werden als uebertrieben und unsinnig anerkannt. Die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten (bei lange bestehenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen kann der Widerstand allerdings sehr gering sein). Gegen mindestens einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird gegenwaertig erfolglos Widerstand geleistet; Die Ausfuehrung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist fuer sich genommen nicht angenehm (dies sollte von einer voruebergehenden Erleichterung von Spannung und Angst unterschieden werden) C. Die Betroffenen leiden unter den Zwangsgedanken und Zwangshandlungen oder werden in ihrer sozialen oder individuellen Leistungsfaehigkeit behindert, meist durch den besonderen Zeitaufwand. D. Haeufigstes Ausschlusskriterium: Die Stoerung ist nicht bedingt durch eine andere psychische Stoerung, wie Schizophrenie und verwandte Stoerungen (F20-F29) oder affektive Stoerungen (F30-F39). Die Diagnose kann mit der folgenden vierten Stelle differenziert werden: F42.0 vorwiegend Zwangsgedanken und GruebelzwangF42.1 vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale)F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischtF42.8 Sonstige ZwangsstoerungenF42.9 nicht naeher bezeichnete Zwangsstoerung  
• Unterschiede Erwachsene versus Kinder A-Kriterium muss gegeben sein B-Kriterien sind bei Kindern oft nicht gegeben C-Kriterium trifft bei Kindern zunaechst oftmals auf die Familie/Umgebung zu, im Verlauf und mit zunehmender Einsicht in das Krankheitsbild kann ein Leidensdruck entstehen und die Wahrnehmung der Einschraenkungen zunehmen. D-Kriterium muss gegeben sein PANDAS-Syndrom ggf. beruecksichtigen
• Epidemiologie Praevalenz: 0,5-4% (Im EA: 1,9%-3,3%) Zweigipflige Erkrankungsinzidenz: Maximum 10.-12. Lebensjahr Maximum  20.-22.Lebensjahr Jungen tendenziell haeufiger betroffen als Maedchen (bei Erwachsenen gleich haeufig) Bei 50% aller Patienten mit einer Zwangssymptomatik liegt der Erkrankungsbeginn im Kindes- und Jugendalter Kinder und Jugendliche verheimlichen oftmals aus Scham ihre Zwangssymptome Zwangsstoerungen werden gerade bei Kindern und Jugendlichen haeufig nicht erkannt und auch nicht behandelt
• Zwangsgedanken - Zwangshandlungen Meist mehrere Zwangshandlungen und - gedanken in Kombination (zu 50%-90%) Zwangshandlungen pathologisch, wenn sie exzessiv, rigide sind und keinen Raum fuer Flexibilitaet im Verhalten lassen Kriterium fuer "Stoerung" (vs. entwicklungsbedingtes Phaenomen): Zeitaufwand; Schweregrad; verursachte Beeintraechtigung der Lebensqualitaet (Im Leistungsbereich, sozialer Rueckzug, Isolation, konfliktbelastetes Familienleben, geringe Frustrationstoleranz)
• Zwangsgedanken Zwangsgedanken sind Ideen, bildhafte Vorstellungen oder Handlungsimpulse, die sich den Erkrankten gegen ihren Willen aufdraengen, als unsinnig und unangenehm erlebt werden und Angst ausloesen. Sie sind oft mit der Sorge verbunden sich selbst oder anderen Schaden zuzufuegen und werden als eigene Gedanken erlebt. (ungleich Psychose: Vomn aussen kommend, eingegeben). Die Gedanken kommen immer wieder und lassen sich nicht unterdruecken. Sie spiegeln nicht die eigene Meinung wider und werden als fremd, abscheulich oder peinlich erlebt. Inhalte der Zwangsgedanken Haeufigkeit Verschmutzung 42% Aggressive od. sexuelle Gedanken 26% Symmetrie und Ordnung 20% Dass etwas schlimmes passiert 20% Ekel vor Ausscheidungen 13% Furcht andere zu verletzen 13% Magisches Denken 11%
• Zwangshandlungen Zwangshandlungen sind haeufig wiederholte, ritualisierte, stereotype oder nach subjektiven Regeln ausgefuehrte Handlungen, deren Nichtausfuehrung trotz willentlicher Kontrolle nur schwer moeglich ist.Sie stehen meist mit Zwangsgedanken in Verbindung und haben angstneutralisierende Funktion.Kann eine Zwangshandlung nicht verwirklicht werden, fuehrt dies zu einem Anstieg von Anspannung, Angst aber auch von Aggression und Wut Inhalte der Zwangshandlungen Haeufigkeit Reinigungs-Waschzwaenge 69% Kontrollzwaenge 36% Zur Kontaktvermeidung bzw. Schmutz 24% Wiederholungszwaenge 20% Ordnungszwaenge 20% Zaehlzwaenge 18% Beruehrungszwaenge 15%
• Diagnostik CY-BOCS(Children´s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) von Goodman (1991): Halbstrukturietes Interview; Abfragen von Symptomlisten und Erfassen des Schweregrads und auch Erfassung assoziierter Merkmale und Auffaelligkeiten (Vermeidungsverhalten, Krankheitseinsicht...) ZWIK-S (Zwangsfragebogen fuer Kinder) von Golez und Doepfner (2001) mit Kinder-/Jugendlichenversion + Elternversion DZ-KJ (Diagnostikum fuer Zwangsstoerungen im Kindes- und Jugendalter)- Selbstbeurteilungsfragebogen HZI-K (Hamburger Zwangsinventar) vn Klepsch (1993) Selbstbeurteilungsfragebogen mit Normen ab 14 Jahren
• Differentialdiagnostik Essstoerung, Trichotillomanie, Koerperdysmorphe Stoerung, Stoerungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen, Hypochondrie, Paraphilie, Depression, Angststoerungen, Ticstoerungen, Autistische Stoerungen, Schizophrenie, Zwanghafte Persoenlichkeitsstoerung Koerperliche Erkrankungen (Infektionen, z.B. PANDAS-Erkrankung, Sauerstoffmangelzustaende, Tumore, epileptische Herde in spezifischen Hirnarealen, degenerative Erkrankungen, z.B. Morbus Parkinson -> Moll et al., 1999, zit. n. Doepfner & Goletz, 2008)
• Differentialdiagnostische Rituale Bei juengeren Kindern (2.-4. Lj.) sind kindliche Rituale und feste Routinen haeufig Rituale als voruebergehendes und hilfreiches Entwicklungsphaenomen: Trennungsaengste bewaeltigen, Verunsicherungen abwehren, exakte Durchfuehrung, ich-dyston aber als positiv erlebt, gehoeren zu einer emotionalen und sozialen Entwicklung Rituale sind mit 8 Jahren zumeist abgeklungen, Zwangsstoerungen nehmen ab diesem Alter zu Zwangsrituale sind auch ich-dyston, werden aber als belastend und quaelend erlebt
• Komorbiditaet Bei mehr als der Haelfte eine weitere psychische Stoerung (ADHS (bis 57%), Ticstoerungen (25%-30%), Angsterkrankungen (16%-60%), depressive Stoerungen (33%-39%)
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• Unterschiede zum Erwachsenenalter (Mancebo et al.2008) Kinder haben seltener Zwangsgedanken und aggressive zwanghafte Vorstellungen Patienten im KJA haben hoehere Raten einer komorbid bestehenden ADHS und geringe Raten an depressiven Symptomen Mehr Jungen betroffen, Zahlen gleichen sich mit zunehmendem Alter an Symptome variieren bei Kindern und Jugendlichen mehr (Im EA Symptome stabil- "checker", "washers")
• Erklaerungsansaetze - Neurobiologische Faktoren -> Frontostriatale Hypothese (gestoerter Regelkreis im frontalen Cortex, dem Striatum, dem Globus Pallidus und dem Thalamus)
• Erklaerungsansaetze - Genetische Befunde (vgl.Walitza et al. 2008) Zwillingsstudien: Konkordanzraten (monozygote Zwillinge 53% bis 87%; dyzigote Zwillinge 22% bis 47%) Heritabilitaet: 34,8% fuer Zwangshandlungen; 26,1% fuer Zwangsgedanken Altersabhaengig: staerkere genetische Belastung bei fruehem Erkankungsbeginn der Zwangsstoerung Molekulargenetische Untersuchungen: Serotonerge Kandidatengene;5-HTT->Metaanalyse von Lin et al., 207:Assoziation zwischen Zwangsstoerung und homozygoten Traegern des kurzen Allels Dopaminerge Kandidatengene Camerana et al., 2007: Assoziationen zwischen dem 48 Basenpaar-VNTR des Dopaminrezeptor D4 Gens und Zwangsstoerungen -> Risiko fuer erstgradig Verwandte von Patienten mit Zwangs-stoerungen im Kindes- und Jugendalter 3- bis 12 mal hoeher als in der Allgemeinbevoelkerung-> vergleichbar mit Beobachtungen familiaerer Belastungen bei bipolaren Stoerungen oder Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis
• Erklaerungsansaetze - Familiaere Umwelt (vgl. Turner, 2006) Expressed Emotion: Charakteristisch fuer Familien mit einem Kind mit Zwangsstoerungen (Hibbs et al., 1991; Leonhard et al., 1993) Erziehungsstil: Weniger emotionale Unterstuetzung und Naehe (Valeni-Baisle et al., 1995)
• Erklaerungsansaetze - Kognitiv-behaviorale Erklaerungsmodelle 2- Faktorentheorie von Mowrer & Miller Kognitives Modell von Salkovskis (1989)
• Behandlungsmethoden Verhaltenstherapie Psychoedukation (wichtige Punkte) "Stoerungskonzept": Welche Faktoren haben zum Entstehen und zur Aufrechterhaltung der Zwangsstoerung beigetragen? z.B. Zwangsstoerung ist keine "dumme Angewohnheit", keine "voruebergehende Entwicklungsphase", kein "Eriehungsfehler" Angsthierarchien Exposition mit Reaktionsverhinderung Konfrontation mit den Ausloesern der Zwangshandlungen oder das absichtliche Denken der Zwangsgedanken -> Zunahme von Angst und Unsicherheit Reaktions- bzw. Ritualverhinderung: auch keine neutralisierende  oder angstreduzierende Massnahmen (Ablenkung oder Entspannungstechniken) -> Angst laesst nach, Habituation Bei Kindern und Jugendlichen: Bei mittlerem Schwierigkeitsgrad starten (Graduierte Exposition) Gedankenexposition Auf eine Kassette mit Endlosschleife moeglichst authentisch aufsprechen: z.B. "Ich koennte mein Kind verletzen, ich koennte es mit dem Kuechenmesser erstechen, so dass es verblutet" oder "meine Mutter soll verrecken" keine neutralisierenden Gedanken auf Band zur Beruhigung Gedanken mindestens 1h/d anhoeren Beenden der Exposition erst bei einer deutlichen Habituation
• Behandlungsmethoden II - Medikamentoese Therapie -> Metaanalysen zeigen staerkere Effekte der KVT als medikamentoese Behandlung Substanzgruppe Substanzen(Markenname) NebenwirkungenTrizyklische  Clomipramin Mundtrockenheit,Antidepressiva Akkomodations- stoerungen, Obsti- pation, Harnverhalt, Blutdrucksenkung, TachykardieSSRI Fuoxetin Appetitlosigkeit, Uebel- Paroxetin keit, innere Unruhe, Fluvoxamin Schlafstoerung, suizi- dales Verhalten
• Behandlungsmethoden III - Familienorientierte Interventionen Zwangsstoerungen haben unmittelbaren interpersonelen Bezug (umso zentraler, je juenger die Patienten) 89% der Familien passen sich an das Symptom an, dies fuehrt zu Familienstress und zurueckweisender Haltung gegenueber dem Patienten 85% der Eltern beschreiben, in die Zwangssymptomatik ihres Kindes eingebunden zu sein, z.B.: Ruecksicht nehmen und warten, bis die Rituale beendet sind; Beteiligung an der Durchfuehrung des Rituals um es zu verkuerzen; Einbezug der Eltern als Teil des Zwanges etwa als stundenlange Zu-Bett-Geh-Rituale Dies traegt ungewollt zur Aufrecherhaltung des Zwanges bei Sind Familienmitglieder davon ueberzeugt, dass der Patient sein Verhalten eigentlich kontrollieren koennte, fuehrt dies zu mehr Kritik, Feindseligkeit, emotionalem Ueberinvolviertsein Von Geschwistern sind oftmals Haenseleien, Sabotage der Rituale und Erniedrigungen zu  beobachten Ziel: Teilnahme am Zwangsritual aufgeben, Kind fuer die Durchfuehrung von Exposition und Reaktionsverhinderung positiv verstaerken Aufloesung der familiaeren Einbindung der Zwaenge verbessert die Prognose fuer den Patienten
• Verlauf und Prognose Mittlere Persistenzrate von 41% im mittel- und langfristigen Vrlauf Insgesamt unguenstig: Bei 30% bis 70% aller Kinder und Jugendlichen mit Zwangsstoerungen zeigen Katamnesestudien einen chronischen Verlauf mit flukturierendem Schweregrad Haeufig weitere psychiatrische Stoerungen in 20%-96% der Faelle, v.a. affektive Stoerungen, Angsterkrankungen, Substanzmissbrauch und Persoenlichkeitsstoerungen. Deutliche Beeintraechtigungen in sozialen Beziehungen Prognostisch unguenstig ist: Frueher Beginn der Zwangsstoerung; laengere Krankheitsdauer; Stationaere Behandlungsnotwendigkeit; Hoehere Komorbiditaet; Schlechteres Ansprechen auf die Behandlung

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