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Psychische Stoerungsbilder im Kinder- und Jugendalter (Fach) / Angststoerungen im Kindes- und Jugendalter (Lektion)

Angststoerungen im Kindes- und Jugendalter

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  • 1. Allgemeines Aengste gehoeren zur normgerechten Entwicklung Meistens reifungsabhaengige Phaenomene, die mit dem  Erreichen bestimmter Entwicklungsstufen in den Vordergrund  treten
  • 2. Entwicklungstypische Aengste bei Kindern und Jugendlichen Alter Angstinhalte 0-6 Monate Laute Geraeusche 6-9 Monate Fremde 9-12 Monate Trennung, Verletzung 2.Lebensjahr Imaginaere Figuren, Tod, Einbrecher 3.Lebensjahr Tiere(Hunde), Alleinsein 4.Lebensjahr Dunkelheit 6-12 Jahre Schule, Verletzung, Krankheit, soziale Situationen, Gewitter 13-18 Jahre Verletzung, Krankheit, soziale Situationen,  Sexualitaet     Klinische relevante Angstsyndrome zaehlen zu den haeufigsten Stoerungen im Kindes- und Jugendalter Unterscheiden sich von "normalen"/alterstypischen Aengsten durch den Zeitpunkt ihres Auftretens, der Auspraegung und Dauer der Angstsymptomatik und besonders durch Beeintraechtigung der Alltagsfunktionen
  • 3. Klassifikation Klassifikation Unterschiedliche Kategorisierung nach ICD-10 und DSM-IV   Nach ICD-10 Definition separater Kriterien fuer vier Angststoerungen, die speziell im Kindesalter auftreten Emotionale Stoerung mit Trennungsangst (F93.0) Phobische Stoerung des Kindesalters (F.93.1) Stoerung mit sozialer Aengstlichkeit (F93.2) Generalisierte Angststoerung des Kindesalters (F93.80)-> nur  in den Forschungskriterien Nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien noch Emotionale Stoerung mit Geschwisterrivalitaet (F93.3)   Nach DSM-IV nur Definition einer kindspezifischen Angststoerung Emotionale Stoerung mit Trennungsangst (309.21) Bei anderen Angststoerungen Diagnosekriterien mit kindbezogenen Hinweisen (z.B. Einsicht muss nicht  vorhanden sein, minimale Stoerungsdauer)
  • 4. Epidemiologie Angststoerungen sind die haeufigsten Stoerungen im Kindes- und Jugendalter -> Lebenszeitpraevalenzen zwischen 10%-20% Bereits im Alter von 8 Jahren geben ca. 10% der Kinder an, aktuell eine Angsterkrankung zu haben oder im Laufe der letzten 6 Monate, bei eine Angsterkrankung gehabt zu haben (Federer et al. 2000) Uebereinstimmend zeigen die Studien, dass spezifische Phobien im Kindes- und Jugendalter am haeufigsten auftreten Bei der Gruppe der 8jaehrigen ist die zweithaeufigste Diagnoseemotionale Stoerung mit Trennungsangst, waehrend diese bei der im Durchschnitt aelteren Stichprobe (7-16 Jahre, Steinhausen, 1998) deutlich abnimmt und soziale Phobie die zweithaeufigste Diagnose ist. Im Jugend- und Erwachsenenalter kommt es zu einem Anstieg derAgoraphobie Die generalisierte Angststoerung gehoert, diesen Studien zufolge, zu den selteneren Angststoerungen. Panikstoerungen im Kindes- und Jugendalter treten vor dem 11ten Lebensjahr ausserst selten auf (EDSP, Reed & Wittchen 1998)
  • 5. Komorbiditaet Bis zu 60% der Kinder- und Jugendlichen leiden an einer weiteren Angststoerung, etwa 30% sogar an zwei Depressive Stoerungen treten mit Raten zwischen 28%-69% auf, insbesondere bei Agoraphobie (haeufiger gehen Angststoerungen einer Depression voraus). Hyperkinetische Syndrome (bei emotionaler Stoerung mit Trennungsangst des Kindesalters bis 25%) und elektiver Mutismus
  • 6. Beginn und Verlauf Erstauftretensalter: National Comorbidity Survey Replication (Kessler et al., 2005) Retrospektive Befragung.(N=9282) -> Median fuer Angststoerungen insgesamt 11 Jahre, Spezifische Phobie und Trennungsangst frueher Onset im Median:7 Jahre, soziale Phobie im Median: 13 Jahre; Andere Angststoerungen zwischen 19-31 Jahren (GAS spaetester Onset) Stabilitaet: Mehrere Studien verweisen auf eine hohe Stabilitaet von unbehandelten Angststoerungen von der Kindheit bis ins Erwachsenenalter (Uebersicht in Weems, 2008) aber auch einige widerspruechliche Befunde -> Laengsschnitt von Last et al. (1996) ->Kinder und Jugendliche die mit einer Angststoerung vorgestellt wurden -> nach 3-4 Jahren war bei 82% die Angststoerung remittiert, davon die meisten innerhalb eines Jahres; allerdings grosse Varianz zwischen den Angststoerungen -> GAS laengste Dauer bis zur Remission, Trennungsaengste hoechste Remissionsraten mit 96%, Panikstoerung die niedrigsten mit 70%. Bei 30% der Betroffenen trat im Nachuntersuchungszeitraum eine psychische Stoerung neu auf.-> Angststoerungen im Kindes- und Jugendalter gelten als Risikofaktoren fuer die Entwicklung von psychischen Stoerungen im Erwachsenenalter, Bsp. Trennungsangst -> Panikstoerung/Agoraphobie, GAS, soziale Phobie, Depression, Alkoholabhaengigkeit, Zwangsstoerungen, Schmerzstoerungen (Brueckl, et al. 2007)
  • 7. Aetiologie Familiaere Haeufung Metaanalyse Micco et al (2009) Kinder von Eltern mit einer Angststoerung im Vergleich zu Kontrollgruppe ->Angststoerung OR: 3,91, Depression OR: 2,67 Risikofaktoren: Genetische Disposition, Zwillingsstudien -> die erklaerte Varianz durch genetische Faktoren wird auf 30%-40% geschaetzt Genetische Faktoren bilden die biologisch Basis fuer Expression von Angststoerungen generell, nicht jedoch fuer spezifische Angststoerungen Behavioral Inhibition (Temperamentsmerkmal: Verhaltenshemmung) -> Rueckzugs- und Vermeidungstendenzen in neuen Umgebungen und im Umgang mit fremden Menschen Neurobiologische Aspekte: Bei Kindern mit verhaltensgehemmtem Temperament -> auch in Ruhe ein erhoehtes noradrenerg vermitteltes sympathisches Erregungsniveaeu beobachtet -> konstitutionell erniedrigte Erregungsschwelle im limbisch-hypothalamischen System wird angenommen -> Fehlfunktionen im Stressregulationssystem und suboptimale Konditionierungsprozesse.Bei GAS verstaerkte Aktivitaet in der Amygdala, VLPFC, ACC, vergroessertes Amygdala Volumen -> genetisch vermittelte Sensitivitaet fuer angstausloesende Stimuli.Bei Kindern mit Trennungsangst -> CO2 Ueberempfindlichkeit, wie bei Erwachsenen mit Panikstoerung -> vergleichbare pathophysiologische Mechanismen vermutet  kognitive Faktoren: Angstsensitivitaet -> dauerhafte Ueberzeugung, dass Angst und die damit assoziierten Symptome zu schaedigenden koerperlichen, psychischen und sozialen Konsequenzen fuehren koennen, die ueber das akute Unbehagen der akuten Angst hinausgehen. Interpretations-Bias: -> Neigung mehrdeutige angstrelevante Reize als bedrohlich zu bewerten. Aufmerksamkeits-Bias: -> Neigung, die Aufmerksamkeit selektiv auf bestimmte Reize zu lenken Elterlicher Erziehungsstil -> Ueberbehuetendes, kontrollierendes Verhalten aber auch wenig emotionale Waerme und Feinfuehligkeit und Kritik Bindungsstil Unsichere Bindung, vermutete Interaktion mit Verhaltenshemmung Kontrollerfahrungen in der Kindheit, fruehe Erfahrungen mit unkontrollierbaren, unvorhersehbaren Reizen -> geringen Internalen  Kontrollueberzeugungen, sowie erhoehten neurobiologischen Aktivitaeten -> Vulnerabilitaetsfaktor im Kontext belastender Lebensereignisse Belastende Lebensereignisse-> Integratives Bedingungsmodell fuer Angststoerungen im Kindes und Jugendalter
  • 8. Diagnostik Differentialdiagnostische Einordnung nach ICD-10 und genaue Problemanalyse Besonderheiten im Kindesalter: Beurteilung, inwieweit Angst altersgemaess oder uebermaessig ist (oft schwierig aufgrund subjektiver Kriterien) Entwicklungsangemessenes Vorgehen Problem: Unterschiedliche Angaben von Eltern und Kindern -> Kombination mehrerer diagnostischer Methoden: Allgemeiner Eindruck Ueberblick ueber Behandlungsanlass im Erstgespraech Informationen von Eltern und Kindern (Exploration in Anwesenheit der Bezugspersonen moeglich) Medizinische Untersuchung Ausschluss bzw. Beachtung organischer Faktoren Strukturierte Interviews Feststellung einer spezifischen Diagnose "Diagnostisches Interview bei psychischen Stoerungen im Kindes- und Jugendalter" (Kinder-DIPS) Fragebogen Spezielle klinische Fragebogen Selbstbeurteilung: Phobiefragebogen fuer Kinder (PHOKI), Kinder-Angst-Test II (KAT-II), Angstfragebogen fuer Schueler (AFS) Fremdbeurteilung: Fremdbeurteilungsbogen Angst fuer Eltern, Lehrer oder Erzieher (FBB-ANG) Verhaltensbeobachtungen Validierung der berichteten Verhaltensauffaelligkeiten Aufschluss ueber aufrechterhaltende Bedingungen z.B. "Behavioral Avoidance Test" (Hund im Raum: Wie ist Annaeherung?) Testpsychologische Untersuchung z.B. semi-projektive Verfahren ("Separation Anxiety Test", SAT) (Geschichte erzaehlen, sagen wie sich Kind verhalten wird) Familiendiagnostik Ausmass elterlicher Angst Unterstuetzung des Vermeidungsverhaltens des Kindes Insgesamt gibt es kaum standardisierte Verfahren fuer Kinder, die juenger als 8 Jahre alt sind -> Angewiesenheit auf Verhaltensbeobachtungen und Aussagen der Eltern
  • 9. Behandlungsansaetze Typische Interventionen in der KVT Psychoedukation: Funktionen der Angst; normale und pathologische Angst; 3 Komponenten der Angst; Aetiologie und Aufrechterhaltung Kognitive Techniken: z.B. Realitaetsueberpruefung (Angsttagebuch), Selbstinstruktionen zur Steigerung der Selbstwirksamkeit auf Karteikaertchen schreiben, mutmachende Figuren (z.B. Pippi) oder Objekte (z.B. Mustein, Monsterspray) Erstellung Angsthierarchie und Reizkonfrontation mit Angst ausloaesenden Reizen (eher graduiert, in vivo, systematische Desensibilisierung wenn Ablehnung der Reizkonfrontation durch Eltern oder bei Pruefungsangst) Operante Techniken (Punkte- und Response-Cost-Plaene) Entspannungstechniken wie PMR und autogenes Training (besonders wenn koerperliche  Symptome im Vordergrund, z.B.bei GAS) Soziales Kompetenztraining mit Rollenspielen (vor allem sozialer Phobie) Elterntraining (Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken der Eltern in Bezug auf das Kind; Rollenspiele und Angstmanagement, ggf. Behandlung der Aengstlichkeit der Eltern) Hausaufgaben (Selbstbeobachtung, Reizkonfrontation mit Unterstuetzung der Eltern) Rueckfallprophilaxe (Hauptbotschaften der Therapie, zukuenftiges "worst case szenario" bearbeiten)
  • Wirksamkeit von Psychotherapie bei Angststoerungen im Kindes- und Jugendalter Metaanalyse In-Ablon & Schneider (2007) Ausschliesslich KVT Studien, unterschiedliche Angststoerungen, Wirksamkeitsaussagen fuer spezielle Stoerungen nicht moeglich; Durchgefuehrte Interventionen: Konfrontation, kognitive Interventionen und Entspannungstechniken -> durchschnittliche Prae-Post-Effekte ES=0,86 fuer Angstsymptomatik, durchschn. Effekte fuer Wartekontrollgruppe 0,13; Prae-Follow-Up Effekte: ES=1,36, Katamneseuntersuchungen langfristige Therapie-Erfolge (bis zu  7 J.) -> Keine Unterschiede hinsichtlich Einzel- oder Gruppen-Interventionen, Kind- oder Familienzentrierten Interventionen -> Einzelne Hinweise darauf, dass juengere Kinder und Kinder psychisch kranker Eltern (mit AS) staerker von familienzentrierter Therapie profitieren (Creswell & Cartwright-Hatton, 2007) -> Metaanalyse Reynolds et al., 2012: Kleine bis mittlere Effekte von KVT im Vergleich zu aktiver Kontrollgruppe. Effektstaerken von  Nicht-KVT Interventionen nicht signifikant. -> Groessere Effekte bei Behandlungen, die auf spezifische Angststoerungen ausgerichtet sind, bei Einzeltherapie und bei Psychotherapie mit aelteren Kindern und Jugendlichen.-> Groessere Effekte bei ambulanter Therapie als bei stationaerer (Beelmann&Schneider, 2003), bei Trennungsangst ggf. spezifische Indikation fuer stationaere Aufnahme.
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  • Ausgewaehlte Therapiemanuale Trennungsangstprogramm fuer Familien TAFF (Schneider, 2004) Soziale Aengste- Therapieprogramm fuer Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstoerungen (THAZ) - Band 2. (Buech & Doepfner, 2012) Mutig werden mit Til Tiger- ein Trainingsprogramm fuer sozial unsichere Kinder (Ahrens-Eipper, Leplow &Nelius, 2010) Praevention: FREUNDE fuer Kinder. Trainingsprogramm zur Praevention von Angst und Depression. Barrett, P. Webster, H., Turner, C. (2003)  

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