Psychische Stoerungsbilder im Kinder- und Jugendalter (Fach) / ADHS (Lektion)

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• Stoerungsbild - Haeufigkeit Haeufigkeit ADHS ist eine der haeufigsten Verhaltensstoerungen im Kindes- und Jugendalter  Metaanalyse Polancyk et al. (2007): (Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre) Praevalenz: 5,23% Weltweit ahnliche Haeufigkeiten Starke Schwankungen wegen methodischer Besonderheiten
• Stoerungsbild - Geschlechtsunterschiede Geschlechtsunterschiede Polancyk et al. (2007): 10% Jungen 4,4% Maedchen Klinische Populationen: Verhaeltnis 6:1  Bei Jungen Erwachsenen: Verhaeltnis 2:1 Gruende fuer Geschlechterverteilung: Biologisch-Genetische Disposition zu expansivem Verhalten bei Jungen, hoehere Toleranz gegenueber auffaelligem Verhalten bei Maedchen, staerkere Beachtung von Jungen in der Forschung Stoerung wird bei Maedchen im Verlauf der Kindheit uebersehen. Bereits vorhandene Probleme bilden sich erst zur Stoerung aus, wenn schwierige Anforderungen auf die Maedchen zukommen.
• Stoerungsbild - Komorbiditaet Bei bis zu 80% werden komorbide Stoerungen diagnostiziert (Jensen et al.1997) Oppositionelle Stoerungen des Sozialverhaltens: 50% Stoerungen des Sozialverhaltens (ohne Oppos.): 30%-50% Affektive, vor allem depressive Stoerungen: 10%-40% Angststoerungen: 20%-25% Lernstoerungen, Teilleistungsschwaechen: 10%-25% Tic-Stoerungen oder Gilles-de-la. Tourette Syndrom: bis 30% (nach Doepfner et al. 2000a)
• Stoerungsbild - Verlauf Saeuglings und Kleinkindalter Sehr hohes psychophysiologisches Aktivitaetsniveau Unguenstige Temperamentsmerkmale (Schlafprobleme, Essprobleme, gereizte Stimmung) und negative Eltern-Kind-Interaktion
• Stoerungsbild - Verlauf Vorschulalter Hyperaktivitaet, geringe Spielintensitaet und -ausdauer, Entwicklungsdefizite, Oppositionelles Verhalten Risikofaktoren fuer unguenstige Entwicklung: Aversive Eltern-Kind-Interaktion, Aggressivitaet des Kindes, Entwicklungsdefizite
• Stoerungsbild - Verlauf Grundschulalter Unruhe/Ablenkbarkeit im Unterricht Lernschwierigkeiten/Teilleistungsschwaechen Umschulungen/Klassenwiederholungen Aggressives Verhalten (mind. 30%-50%), Ablehnung durch Gleichaltrige Leistungsunsicherheit/Selbstwertprobleme
• Stoerungsbild - Verlauf Jugendalter Jugendalter Verminderung der motorischen Unruhe Aufmerksamkeitsstoerungen persistieren haeufiger Aggressives Verhalten Dissoziales Verhalten/Delinquenz (30%) Alkohol/Drogenmissbrauch Emotionale Auffaelligkeiten
• Stoerungsbild - Verlauf Erwachsenenalter Erwachsenenalter Persistenz hyperkinetischer Symptome bei 30%-60% Ausgepraegte Symptomatik bei ca. 30% Geringe Schulbildung Delinquenz und Dissoziale Persoenlichkeitsstoerungen bei etwa 15%-30%
• Stoerungsbild - Langzeitentwicklung und Prognose vom Kindes- bis Jugendalter Praevalenzraten:  Bei 7-10 Jaehrigen: 6,4% Bei 14-17 Jaehrigen: 3,9% (Doepfner et al. 2008a) US-Studien: Mehrheit der Kinder (60%-85%) erfuellen bis ins Jugendalter die Kriterien fuer ADHS Rate der 18-20 Jaehrigen, die weiterhin die Kriterien erfuellen: 40%
• Stoerungsbild - EXkurs: ADHS bei Erwachsenen US-Studien: Praevalenz ca. 4% Follow-Up Studien: 31% (New York), 26%-30% Milwaukee. Teilsymptomatik bei New York Studie noch 41% Komorbiditaeten: Dissoziale Persoenlichkeitsstoerung 20%-30% Diagnose-Problem: Reliabilitaet und Validitaet der diagnostischen Konzepte sind nur fuer Kinder gesichert.
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• Stoerungsbild - Exkurs ADHS bei Erwachsenen Aufmerksamkeitsstoerung Aufmerksamkeitsstoerung Organisationsdefizit und Vergesslichkeit Unfaehigkeit zum laengeren Zuhoeren Probleme in Situationen, die passive Aufmerksamkeit fordern Hohe Fehlerrate Ablenkung durch externe Stimuli oder innere Zerstreuung
• Stoerungsbild - Exkurs ADHS bei Erwachsenen Motorische Hyperaktivitaet Motorische Hyperaktivitaet Oft nicht mehr ausgepraegt messbar Vermeidung von Situationen, die Ruhe erfordern Gestikulieren, viele Positionswechsel Innere Unruhe, Rastlosigkeit, Unfaehigkeit zu Entspannen
• Stoerungsbild - Exkurs ADHS bei Erwachsenen Impulsivitaet Impulsivitaet Sprunghaftes Wechseln von Plaenen Extreme Ungeduld Riskantes Fahrverhalten Schwierigkeiten, andere ausreden zu lassen Andauernde Konflikte und sozial unpassendes Verhalten Sensation Seeking
• Stoerungsbild - Exkurs ADHS bei Erwachsenen Stimmung Stimmung Starke reaktive Stimmungsschwankungen Reizbarkeit Geringe Frustrationstoleranz Geringes Selbstwertgefuehl
• Aetiologie und Pathogenese   Die Aetiologie und Pathogenese laesst sich im Falle von ADHS nicht auf einen Bereich fixieren, da es sich hier um einen klar multifaktoriell bedingte Stoerung handelt Multifaktoriell bedeutet, dass Psychosoziale und  biologische Faktoren interagieren Biologische Faktoren haben nach neuester Forschung allerdings einen hoeheren Einfluss Cantwell beschrieb dies in einem allgemeinen pathogenetischen Modell folgendermassen: Eine erhoehte biologische Vulnerabilitaet, die durch Ursachen bedingt zu beschriebenen Funktionsstoerungen fuehren kann  
• Neurobiologische Faktoren Genetische Faktoren Genetische Faktoren Heritabilitaet (h2) fuer ADHS 60%-90% (Elternrating) und 40%-75% (Lehrerrating) Fuer die Berechnung der Heteriabilitaet wird davon ausgegangen, dass komplexe Eigenschaften innerhalb einer Population normal verteilt sind und das somit ein Mittelwert existiert. Durch Selektion kann man nun innerhalbt der Population eine Subpopulation auswaehlen, deren Mittelwert vom Mittelwert der Ausgangspopulation verschieden ist. Diese Differenz der Mittelwerte ist die Selektionsdifferenz. Zuechtet man nun mit den Individuen der Subpopulation, so wird sich in der Population ihrer Nachkommen wiederrum ein Mittelwert der betrachteten  Eigenschaft ergeben. Die Differenz zwischen diesem Mittelwert und dem Mittelwert der Ausgangspopulation ist der Selektionserfolg Der Quotient aus Selektionserfolg und Selektionsdifferenz definiert die Heritabilitaet der entsprechenden Eigenschaft. Er schwankt je nach Eigenschaft zwischen 0 und 1, kann aber auch in Prozent angegeben werden. Kokordanzrate bei monozygoten (81%) dizygote (29%) Zwillingen Verwandte ersten Grades maennlicher Patienten haben ein 5-faches Risiko fuer HKS/ADHS Mehrere Studien legen nahe, dass der genetische Einfluss bei persistierender Symptomatik groesser ist als bei remittierenden Verlaeufen
• Neurobiologische Faktoren Molekulargenetische Untersuchungen Genomscans sehr heterogene Befunde Allerdings sind Chromosomenregionen identifiziert die mit ADHS assoziiert sind Einige Regionen ueberlappen mit denen von Autismus und Dyslexie
• Neurobiologische Faktoren Schaedigung des Zentralnervensystems Neuere Studien zeigen, dass Kinder nach einem Schaedel-Hirn-Trauma oder nach Schlaganfaellen ein deutlich erhoehtes Risiko aufweisen, sekundaer - nach der Hirnschaedigung - Symptome einer ADHS zu entwickeln Interessanterweise ueberlappen dabei die Strukturen die durch eine Laesion beschaedigt worden sind mit denjenigen, die auch bei entwicklungsbedingten ADHS-Symptomen als dysfunktional beschrieben werden
• Neurophysiologische und neuroanatomische Befunde Zusammenfassend sprechen alle Daten dafuer, dass die Entwicklung der Hirnstrukturen, abgesehen von den Veraenderungen im Nucleus Caudatus, bei Kindern mit ADHS und gesunden Kindern relativ parallel verlaeuft und das beschriebenen morphometrischen Veraenderungen bei Patienten mit ADHS als relativ konstant, nicht progressiv und unabhaengig von der psychopharmakologischen Behandlung anzusehen sind.
• Funktionale Bildgebungsstudien Funktionale Bildgebungsstudien mit PET mit Aufgaben wie Go/No-Go-Paradigma (Aufmerksamkeit aufrecht erhalten -> irgendwann unterbrechen Stop-Signal-Aufgabe Es gibt Befunde, dass bestimmte Bereiche abnormale Aktivierungen zeigen, allerdings sind diese immer damit verbunden, dass andere Areale kompensatorisch einsetzen Es konnten Funktionsaenderungen im praefrontalen Kortex nachgewiesen werden, damit einher geht eine verminderte intrakortikale Inhibition was wiederum fuer ein Inhibitionsdefizit im Bereich des Motorkortex spricht.
• Neuropsychologische Modelle Zwei neuropsychologische Aspekte werden stark diskutiert Die Hemmung von Impulsen (Inhibition) und Das Arbeitsgedaechtnis Diese hinsichtlich ihrer Bedeutung fuer die Selbstregulation, Planung und Organisation von Verhalten, sowie dessen Sequenzierung Bei ADHS besteht eventuell ein geringeres Reaktionshemmungssystem auf das zurueckgegriffen werden kann Schlechtere Kontrolle von Reaktionen, die mit Bestrafung oder  Nicht-Belohnung in Verbindung stehen Integratives  Modell von Tannock (1998) Mangelnde Inhibition als Konditionierungsdefizit Mangelnde Reaktionsinhibition als primaeres Defizit Mangelnde Inhibition als motivationale Stoerung und nicht als Defizit Mangelnde Inhibition als Dysfunktion im Anstrengungs- /Aktivierungssystem Alle Modelle gehen davon aus, dass die funktionelle Stoerung hauptsaechlich in praefrontalen und frontalen Regionen sowie in den Verbindungen zum limbischen System ueber das Striatum auftreten. Neuropsychologische Testverfahren koennen ferner zur Erprobung medikamentoeser Behandlungsstrategien beitragen Zusammenfasssend stellt die Literatur relativ uebereinstimmend ein zentrales Defizit im fronto-striatalen Netzwerk dar. Dies steht in Uebereinstimmung mit einer Vielzahl neuropsychologischer Studien die als zentrales Defizit eine Inhibitionsstoerung bei ADHS annehmen. Vermutlich eine dysfunktion der Informationsverarbeitung zwischen Frontalhirn und Basalganglien. Dopaminerges und noradrenerges Neurotransmittersystem Medikamentoese Behandlung fuehrt zu Besserungen
• Psychosoziale und familiaere Faktoren Weder Psychosoziale oder familiaere Faktoren noch eine dysfunktionale Eltern-Kind Interaktion koennen als ursaechlich fuer eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitaetsstoerung gesehen werden. Allerdings gibt es Zusammenhaenge zwischen unguenstigen familiaeren Bedingungen, vor allem unvollstaendigen Familien, psychischen Stoerungen der Mutter, sowie hoher Wohndichte Diese Zusammenhaenge sind aber staerker fuer aggresive und dissoziale Verhaltensauffaelligkeiten, also  fuer einzelne Symptome als fuer eine reine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitaetsstoerung Psychosoziale Belastungen tragen nach dem aktuellen Wissensstand moeglicherweise entscheidend zum Schweregrad und zur Stabilitaet der Stoerung bei In einer Laengsschnittstudie konnte gezeigt werden, dass dysfunktionale Eltern-Kind-Interaktionen im Vorschulalter entscheidend zur Stabilitaet der hyperkinetischen Stoerung beitraegt.
• Integratives Modell Die bisher beschriebenen Erkenntnisse lassen sich in einem integrativen Modell zusammenfassen. Dieses Modell geht, von biologischen und neurophysiologischen Grundrisiken aus Es beschreibt, Aufmerksamkeitsstoerungen als Folge einer komplexen Entwicklung Und es erklaert Aufmerksamkeitsstoerungen im Rahmen eines biopsychologischen Modells

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