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Sozialversicherungsmanagement gesetzliche Unfallversicherung (Fach) / Prinzipien der Osteosyntheseklassifikation (Lektion)

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• Prinzipien der Osteosynthese Absolut stabile Osteosynthese - Kompressions-platte, Zugschraube (keine Bewegung am Frankturspalt) -> normalerweise primäre Knochenheilung Relativ stabile Osteosynthes - Küntscher-Nagel, Biolog. Platte, LCP (Mikrobewegungen am Frakturspalt -> Kallus)-> normalerweise sekundäre Knochenheilung
• primäre Knochenheilung direkte Kontaktheilung (Frakturspalt liegt eng aufeinander) Osteoklasten - Knochenabbau;Osteoblastenschweif - Knochenaufbau -> passiert im Knochen, deshalb kein Kallusfindet bei einer stabilen Osteosynthese statt
• absolut stabile Osteosynthese - Prinzip der Kompression (Zugschrauben) -> kein Kallus, primäre KnochenheilungZugschraubenGleitloch im proximalten Fragment - Außendurchmesser der SchraubeGewindeloch im distalen Fragment - Kerndurchmesser der SchraubeSchraube entspricht einer schiefen Ebende, durch das Gewinde und die unterschiedlichen Lochgrößen entsteht Kompression (Zugschraube)Schrauben:Kortikalis - hart - flaches GewindeSpongiosa - weicher - steiles GewindeAnwendung bei Gelenkfrakturen oder metaphysären Frakturen -> präzise RepositionProtektionsplatten:Steigerung der Stabilität (Zugschraubenfixation hät der normalen belastung nicht immer stand) ABER: Zugschraube bleibt für Kompression hauptverantwortlichWeiterentwicklung seit Ende der 90er -> Platten sind universell einsetzbare Implantate, für absolut oder relativ stabile Osteosynthesen (siehe DCP)Vergleich der Kompression durch Platten und ZugschraubenZugschraube: 2000-3000NPlatte: 600N
• Probleme bei absolut stabiler Osteosynthese Periostschädigung (durch Platte) -> schädigt Durchblutung am Knochen -> Gefahr, dass der Knochen abstirbt deshalb: Verringerung der Auflagefläche -> reduzierte kortikale Ischämie (=Minderdurchblutung)
• Winkelstabilität bei stabilen Platten-SchraubenverbindungenSchraubenkopf verankert sich inder Platte (Gewinde)abstützend, müssen nicht nachgebogen werdenfrakturfern, wenige SchraubenDie Platte muss nicht mehr unmittelbar aufliegen -> keine Ischämie-> die Platte wird zu einem internen Fixateurindirekte Repositionsmanöver an gelenknahen Frakturen"Kombiloch-Prinzip"bei Osteoprose kann sich die Schraube lockern -> Winkelstabile Schrauben verhindern dies
• konventionelle Schrauben / Kopfverriegelungsschrauben konventionelle Schrauben: Reibung Platte/Knochen, Frakturkompression, geringere Blutversorgung Kopfverriegelungsschrauben: kein Kontakt, keine Frakturkompression, höhere Blutversorgung
• Relative Stabilität (prim. Ostesynthese) frakturfern, wenige Schrauben -> leichte Schwingungen
• sekundäre Knochenheilung Kallusheilung, natürlichFrakturhämatom (mit knochenbildenden Zellen)-> HämatomkallusEntzündungsphase: Einwanderung von Sntzündungszellen, Bindegewebszellen, Stammzellen und GefäßenGranulationsphase: Hämatom -> GranulationsgewebeZelldifferenzierung der Stammzellen: knochenabbauende Zellen (Osteoklasten) bauen das tote Knochengewebe am Frakturspalt ab; knorpel- und knochenbildende Zellen (Chondroplasten und Osteoblasten) bilden neues, elastisches Knochengewebe, Einlagerung von Kalksalzen -> AushärtungRemodellung: überschüssiger Kallus wird abgebaut
• konservative Therapie (Voraussetzungen) nicht operativ 3 'R' nach Lorenz Böhler: Reposition (=Einrichtern einer Fraktur)Retention (=Halten der Einrichtung) (zB Gips)Rehabilitation (angrenzende Gelenke, um Funktionseinschränkungen vorzubeugen)Allgemeingültige Indikation nach Rehm: unverschobene Brüche, Gelenkstufe unter 2 mm, verschobene Brüche nur dann, wenn Reposition möglich und Retention sicher ist
• Störung der knöchernen Heilung Störung der knöchernen Heilung (3.-5.Monat)Ausbleiben der knöchernden Heilung = Pseudarthrose (ab dem 6. Monat)keine Anzeichen einer knöchernen Durchbauung!Ursachen: große Instabilität am Frakturspalt (-> Knochen reißt immer wieder ein)unzureichende Durchblutung (Weichteilschaden, Operation)hypertrophe Pseudarthrose = Elefantenfußartiger Kallus, biolog. reaktionsfähige Pseudarthroseatrophe Pseudathrose = kein KallusInfektpseudarthroseDefektpseudarthrose = Defekt zwischen Hauptfragmenten (zB Trümmerbruch)
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• Schmerztherapie bei frischen Frakturen (Bruchspaltanästhesie + Leitungsanästhesie + Allgemeinnarkose) effizient -> schnell,Lagerung auf vorgefertigter Schienemilde Analgetika (nichtsteroidale Antirheumatika zB Ibuprofen)bei Reposition: stärkere Schmerztherapie -> Schmerzhafte Reposition kann zu einer höheren Komplikationsrate führenzB Chronisches regionales Schmerzsyndrom (CRPS, früher Morbus Sudeck)BruchspaltanästhesieInfiltration von Fraktur und Weichteilen mit lokalen Betäubungsmittel (nicht bei Kindern!)LeitungsanästhesieSchmerzmittel in Nervenbahnen (nicht bei Kindern!)Allgemeinnarkose (Vollnarkose)schmerzfreier Schlaf, Muskulatur relaxiert, bei Kindern
• Repositionsverfahren Zug- und Gegenzuglokaler Druck auf dislozierte Framenteverhakt? -> Fehlstellung vergrößern um Knochenfragmente zu lösenperiphere Durchblutung und Sensibilität prüfenviele Repositionsversuche -> Weichteilschadenim Zweifel offene Reposition
• Verfahren der konservativen Therapie Ruhigstellung!Immobilisation - GipsRuhigstelltung der angrenzenden Gelenke, untere Extremität: Thromboseprophylaxe, KontrolleFunktionelle Stützverbändeangrenzende Gelenke bleiben frei, äußere Stabilisierung durch muskuläre Kompression (Weichteilmantel)nicht bei frischen Frakturen (Schmerz!)zB bei Oberarm- oder UnterschenkelschaftfrakturenFunktionelle OrthesenzB Air-Cast-Schiene, industriell vorgefertigte Stützverbände, nur bestimmte Bewegungen eines Gelenkes werden eingeschränkt -> geringeres Thromboserisiko, aber: höhere Kosten Funktionelle Behandlungkeine Ruhigstellung, zB bei nicht dislozierten Radiuskopffrakturen
• Grenzen, Spätfolgen und Probleme der konservativen Behandlung bei gleichen Ergebnissen konservative vor operativer BehandlungRisiko: Druckschäden (Gips), CRPS, Weichteilverkalkungen, Gelenkversteifungen, ArthroseFrakturkrankheit: lange Immobilisation -> Versteifung des Gelenkes, Atrophie (Rückgang) von Muskulatur und Haut, ZirkulationsstörungenVermeidung nur durch operative Therapie (interne Fixation, Osteosynthese) -> mobilisiert
• K-Drahtosteosynthese (Cerclagedraht) adaptierende OsteosyntheseVoraussetzung: gering belasteter Knochen (obere Extremität)Fixation der Drähte in der KortikalisStahl (selten: Titan)zusätzlich: Gipsruhigstellung -> Vermeidung von Wanderung und Bruch der Drähte
• Dynamische Kompressionsplatte (DCP) - Plattenostosynthese absolut stabile Osteosynthese, primäre Knochenheilung ohne Kallus, keine Bewegung am Frakturspaltaxiale Kompression am Frakturspalt durch asymetrische Besetzung des ovalen SchraubenlochsNachteil: großer operativer Zugang, große Auflagefläche -> ausgedehnte kortikale Ischämie -> Störung der Knochenheilung möglich, hohes Infektionsrisiko Verbesserung: 3. generation: limited contact (LC-DCP) -> verminderte Auflagefläche durch einen Unterschliff vermindert -> verringerte kortikale IschämieKompression:der Schraubenkopf gleitet auf einer schiefen Ebene in das Plattenloch (oval) und verschiebt die Platte dabei bis zu 1mmspezielle Bohrhülsen: exakte Platzierung der SchraubenAlternative:Plattenspanner - wird mit Kortikalisschraube temporär am Knochen befestigt und kann im letzten Plattenloch eingehakt werden -> ZugNachteil: Schädigung des Knochens, noch größerer Zugangnur noch bei Pseudarthrosen
• Stellschraube - operative Therapie Bohrloch im proximalen und distalen Segment hat den Kerndurchmesser -> keine Kompression (zB bei Syndesmosen)
• Plattenosteosynthese (Halt?) halten am Knochen durch Reibung, das Anziehen der Schrauben bewirkt eine Kompression der Platte auf die Kortikalis
• Abstützplatten Knochenlinie parallel zur Knochenlängsachse -> Verschiebegefahroft bei Gelenkfrakturen, der abgebrochene Gelenkblock wir nach der Reposition von der Platte gegen den Schaft abgestützt-> verhindert Stufenbildung und Fehlstellung
• Überbrückungsplatte langstreckige Trümmerzonen können überbrückt werdenSonderform der Wellenplatte: Bogen über der Fraktur, so entsteht Platz für Knochenersatzmaterial wie Spongiosa
• Rekonstruktionsplatten bei komplexer Anatomie, können leichter verbogen und so besser angepasst werden ABER: geringere Stabilität
• Klingenplatten für proximales und distales Femur, versch. Winkel
• dynamische Hüftschraube winkelstabil (wie Kondylenplatte)Hüftkopf wird von einer großvolumigen Schraube gefasst, diese kann lateral rutschen, sodass eine Belastung des Beines zu einer Kompression im Frakturspalt führt
• Zuggurtungsprinzip Bei einer Zuggurtung wird ein Biegemoment in eine dynamische Kompressionskraft am Frakturspalt umgewandelt.-> auch bei exzentrischer Kompression bleibt die Belastung auf beiden Seiten gleichtypischerweise bei Distraktionsfrakturen wie Olecranon- oder Patellafrakturen
• Relativ stabile Osteosynthese Prinzip der Schienungintramedullär (Marknagel)extramedullär (überbrückende Winkelstabile Platte oder Fixateuer extern)Kallus erwünscht - Mikrobewegungen am Frakturspalt - sekundäre Knochenheilung - operativ
• Marknagel (Küntscher-Nagel) erste biologische Osteosyntheserelativ stabil, sekundäre Knochenheilung (Mikrobewegungen am Frakturspalt) -> erwünschter Kallusinnere Schienung -> im Idealfall sofort voll belastbarkeine interfragmentäre Kompression -> axiale KompressionNagel = Kraftträger Prinzip:'Rohr im Rohr'Verklemmung im Markraum, bei Frakturen der langen Röhrenknochen (Diaphyse)Aufbohren des Markraums: Vergrößerung der Fläche im Markraum, die zur Verklemmung genutzt werden kann -> stabilerVerriegelung:im metaphysären Abschnitt -> Erweiterung auf mehrfragmentäre Frakturen oder metaphysenahen FrakturenLast liegt auf VerriegelungsbolzenVorteile gegenüber der Platte: kleiner Schnitt, frakturferner Zugang, keine zusätzliche Weichteilschädigung, Durchblutung, Vollbelastung möglichkeine anatomische Reposition der einzelnen Fragmente, lediglich funktionelle Ausrichtung der Länge, Achse und Rotation
• Elastisch stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) Ender Nagelung Bündel Nagelung nach Hackethal bei Kindern an großen Röhrenknochen oder bei Erwachsenen an Mittelhand und Schlüsselbein Elastisch stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)2 dünne, elastische Titannägel, die sich im Markraum des Röhrenknochens aufspannen -> Dreipunktabstützung Ender Nagelung3-4 dünne, federnde Nägel, von dital medial in den Markraum des Femur eingeschlagen, die sich dann am proximalen Ende auffächernIndikation: Pertrochantäre FemurfrakturBündel Nagelung nach HackethalMarkraum wird mit mehreren dünnen Einzelnägel schrittweise aufgefüllt -> die Verklemmung der Nägel -> stabilIndikation: diaphysäre Oberarmschaftfrakturen
• extramedullär - Fixateur extern - relativ stabil temporäre Stabilisierung bei schweren Weichteilschäden, Infekten oder Polytraumatafrakturferne perkutante Einbringung sogenannter Schanz Schrauben, die über Metall-Rohre oder Karbonstangen und Klemmen (Fixtationsbacken) verbunden werden

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