Anästhesie (Fach) / Regionalanästhesie (Lektion)

SPA/PDA/ Leitungsanästhesien. Risiken,

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• Arixtra ( Wirkunsweise, Vorteile, Dosierung) = Fondaparinux Arixtra ist ein selektiver Fakt Xa Hemmer.-> Bindet an ATIII-> die ATIII wirkung wird 300 fach verstärkt und hemmt den inhibierenden FXa der Gerinnungskaskade. Thrombosebildung sowie Thrombosewachstum werden gehemmt. Vorteil: bindet nicht wie NMH oder UFH an Pf 4-> Keine Heparininduzierte Throbozytopenie. Dosierung:  
• Spinalnadeln Quincke Nadel - endständige Öffnung Pencil point Nadeln - abgerundete ,stumpfe Nadeln ( Sprotte Nadel mit seitlicher Öffnung, Whitacre Nadeln mit von der Spitze entfernt lliegende Öffnung) Schrägschliff parallel zu Durafasern-- Öffnung seitlich
• PDK -Testdosis, Wirkdosis Testdosis: 3 ml Carbostesin 0,5% Wirkdosis: Naropin 0.75% + 2 ml ( 1 Amp= 10 µg) -10-20 ml franktioniert bis sens Niveau Th 4 CAVE Nach epiduraler Opioidgabe muss Pat 4 h überwacht werden
• Kontraindikationen absolut und relativ für SPA/PDA absolut: Ablehnung durch Pat Lokale Infektion an Punktionsstelle Allergien auf LA ( Ester LA) Geburtshilfliche Notfälle relativ: umstritten: Sepsis, Amnioninfektionssyndrom Gerinnungsstörung-Grenze ( PTT> 45s, Quick< 50%, Thrombos<100000/µl, BZ>10s  
• ASS: Wie lange Absetzen vor SPA, Wirkung irreversible Hemmung der Thrombozytenfunktion. Inhibition der Cyclooxigenase-> Throbmoxan A2 Synthese sinkt Absetzen vor Punkt: >2 d, weiter nach Katheterzug
• Thromozyten: Lebensdauer werden von Megakaryozyten im KM gebildet u haben drurchschnittliche Lebensdauer von 7-10 d - Innerh von 3 d kann ein gesundes KM 30-50%der Thrombos ersetzen.
• NSAID: Wirkung, wie lange vor SPA/PDA absetzen? hemmt Cyclooxigenase reversibel. Normalisierung der Thrombos innerhalb 3 d. 2 d vor Punkt absetzen. Weiter nach Katheterzug. selektive COX II Hemmer z.B. Celebrex nicht vorher absetzen nicht selektiven COX Hemmer; 1-2 d vorher absetzen, weiter nach Kz
• Besonderheiten bei SPA -Vorder/ Hinterwurzel -sensible-sensorische-motor Blockade -cauda equina-conus medullaris -anatom Leitstruktur vorderwurzel: efferente Nervenwurzeln ( Muskel, Drüsen) Hinterwurzel: afferente Nervenwurzeln ( Schmerz, Temp, Berührung, LAge, vasodil Fasern) Sympatikusblockade 2-3 Segmente höher als sensorische Blockade sensorische Blockade 2 Segmente höher als motor Blockade Cauda equina ab L2-3. Conus medullaris bis L1-2- nie höher stechen!!  
• Sattelblock hyperbares Bupivacain 0.5% 1-1.5 ml Blockade  S3-S5-> Reithosenanästhesie
• Besonderheiten der PDA Höhe der sympath Blockade stimmt mit der sensorischen überein LA anästhesiert Nervenwurzeln-> musss durch Dura diffundieren-deshlal längere Fixierungszeit L-S2 grosse Nervendurchmesser- deshalb hier oft keine ausreichende Analgesie je grösser das LA Volumen desto höher die Ausbreitung höchste Plasmakonzentration nach 10-30 min rein sensorische Blockade durch niedrige LA Konzentrationen
• Dosierung der Epiduralanästhsie 1 ml/Segment bei 1,50 m Körpergröße > als 1,50 m + 0,1 ml /5 cm ------> 1.70 m ->1,4 ml/Segment !! 10 ml LA breiten sich über 6-8 Segmente aus !!! reduzieren bei Schwangeren: 20-30% da kleinerer PD Raum, da verstärkte Venenfüllung
• CSE: Indikation, Technik Indikation: schneller Wirkbeginn kombiniert mit langer Wirkdauer über Katheter über Tuohy Nadel ( 18 G) kann Spinalnadel Whitacre 27 G geschoben werden. subarachnoidale Punktion. Danach Katheter 22 G 3 cm in PDRaum vorschieben. Fixieren. CAVE: keine Austestung des PDK möglich. PDK erst aufspritzen wenn SPA fixiert ist
• Besonderheiten thorakale PDK steilerer Einstichwinkel paramedianer Zugang oft besser verbesserung der resp Situation bei postoperativer Schmerztherapie verbesserung der kardialen Situation bei Risikopatientn: N Accelerantes TH 1-TH4: Koranardurchblutung steigt, neg Inotropie, instbile AP Symptomatik wird verbessert, Infarktgröße wird vermindert, LV Funktionsverbesserung  
• Unterschiede thorakale PDA --lumbale PDA lumbale PDA führt zur ausgeprägteren Sympatikolyse der blockierten Segemente. dadurch zu einer Sympatikussteigerung in den nicht blockierten Segmenten (thorakal) mit HF Anstieg und paradoxer koronarer vasokonstriktion lumbale PDA für Oberbaucheingriffe erfordert mehr LA als eine thorakale PDA
• Punktionshöhen/ Ausbreitung in Abhängigkeit von OP: 1. Thorakotomie 2. Thorako-abdominal 3. Oberbauch 4. Abdominal Aorta 5. untere Extremität Th  6-7/ Th2-Th8 Th 7-9/ Th 4-Th12 Th  8-10/ Th6-Th12 Th 10-L2/ Th8-Th12 L3-L4/Th12-L1
• Kaudalanästhesie bei Kindern bis ca 8 Jahre Lig sacrococcygeum im Hiatus sacralis NG < 3 Mon : max 2 mg / kg KG -> 0,2 %iges Bupivacain + Adrenalin Säugl> 3 Mon: max 2,5 mg/kgKG ->0,25%iges Bupi +Adrenalin lumbosakrale OP: 0,5 ml/ kgKG Thorakolumbale OP: 1 ml/kgKG Thorakale OP 1,25ml/kgKG
• Plexus cervicalis Blockade C1-C4 oberflächliche Blockade: N. occipitalis minor, N auricularis magnus, N.transversus colli, Nn supraclaviculares tiefe Blockade:C2-C4 Komplikationen:   totale SPA intravasale Injektion mit KA Horner Syndrom Recurrensparese mit Heiserkeit Phrenicusparese häufig  
• Plexus brachialis C5-Th1 Truncus: inferior, superior, medius ist von Faszienhülle umhüllt, darin auch Arterie N. medianus, N axillaris, N. radialis, N. ulnaris, N. musculocutaneus
• Interscalenäre Plexusblockade nach Winnie Komplikationen: Ulnarislücke totale /hohe SPA Phrenicusparese 100% !! Recurrensparese6.5% Hornersyndrom 13% Pneumothorax selten CAVE nie beidseiteige Blockade
• supraclaviculäre Plexusblockade nach Kulenkampf OP am OA, UA, Hand Komplikationen: Pneumothorax 8 0.6-6% klinisch - radiologisch bis 6 % Stellatumblockade mit Horner Syndrom Phrenicusparese Punktion A. subclavia Th1 oft mit blockiert  
• vertikale infraklavikuläre Blockade ( VIB) OP am OA, UA, Hand Komplikationen: Punktion axillärer Gefässe ohne weitere Komplikation geringe Pneugefahr durch Schutz der 1 Rippe Horner Syndrom 5 % Versager keine ambulanten Eingriffe
• Axillärer Plexus OP UA, Hand Komplikationen: oft Radialislücke, inkomlette Anästhesie im Bereich N. musculocutaneus mit bestehender Beugefähigkeit im Ellbogen nie Th1 und OA Aussenseite anästhesiert intravasale Injektion und Nervenläsion selten für ambulanten Bereich geeignet bessere LA Ausbreitung wenn beim Spritzen Arm Adduziert wird!
• Plexus lumbosacralis N. femoralis, N cutaneus femoralis lateralis, N obturatorius in Kombination mit Ischiadikusblockade : OP Bein in Kombi mit Allgemeinanästh oderr PDA bei TUR - B
• Fussblock OP: Zehen, Fußsohlenbereich Pkt bds A. tibialis am Innenknöchel Blockade N. peroneus profundus um A.dorsalis pedis auf Höhe des oberen Sprunggelenkes 2-3 cm oberhalb des Sprunggelenkes Ringwall subcutan. N. saphenus, N suralis, N. peroneus superficialis 
• SPA Spnialraum ( Subarachnoidalraum) Liquormenge 75 ml im Subarachnoidalraum 130 ml gesamte Cerebrospinale Flüssigkeit
• SPA Reihenfolge der Blockade autonome prägnlionäre Fasern. Warmwerden der Haut durch Vasodilatation Temperaturfaser -Kälte früher als Wärme Nadelstichfaser Schmerzfasern stärker als Nadelstiche Berührung Tiefensensibilität Motorik Lageempfinden und Vibration
• Betzold Jarisch Reflex Bainbridge Reflex Auslöser für beide Reflexe: ↓des venösen Rückstromes zum Herzen durch Sympathikolyse-> reflekt. Verlangsamung der Herzaktion Betzold Jarisch: Rezeptoren in li Ventr Schonreflex des Herzens: Bei linksventr Überlastung  ( hohes Preload)-> Vasodiltatation+Bradykardie, Hypotension, pos Inotropie paradoxer Reflex: bei schnell abnehmendem Preload und starker Ventrikelkontraktion ( leeres Herz)-> Bradykardie + Asystolie v.a. bei jungen Patienten Bainbridge Reflex: Druckrezept im re Vh + V. cava. Venöser Rückstrom  ↑-> Herzfrequenz ↑ Venöser Rückstrom ↓ ->Herzfrequenz  ↓  
• häufigstes angeborenes Blutungsleiden: v. Willebrand Syndrom
• Indzidenz spinale Hämatome nach SPA: 1: 40 800 - 1: 156 000 nach PDA 1:2 700-1: 18 888 Geburtshilfe: 1:100 000- 1:168 000 höchstes Risiko: Frauen  in Orthopädie geringstes Risiko: Frauen in Geburtshilfe

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